医疗技术档案管理

医疗技术档案管理

质量

核心制度——十三项核心制度

操作规范——三基训练

诊疗常规——单病种质控

规范的流程——临床路径

合理用药——抗菌素合理应用

手术准入与授权机制医疗技术项目的管理

科室档案管理：

一、 文件夹1、医疗技术、操作规范诊疗常规管理医疗技术目录。 新技术、新项目管理。 医疗人员技术档案（资质、职称、学历、论文、科研、手术操作名称及年例数）。（科室前5位病种建立“病种临床路径表单、单病种质量控制标准”手册）。

二、 文件夹2、医疗质量与安全持续改进 依据全院的方案制定科室医疗质量与安全持续改进方案。每年度工作总结（依据指标、任务完成）。 质控记录本（制定目标—落实目标—自查—总结—改进）建立科室医疗质量与安全小组。分工明确。（医院感染管理、病案质量管理、手术安全管理、应急突发事件管理、人员培训与考核、单病种与临床路径、合理用药管理、安全事件上报、教学管理、护理质量管理、教学管理）科室分级管理结构图。主任、副主任职责。各级医师的岗位职责。质控员职责。 缩短平均住院日的措施。医院医疗质量考评结果通报。

三、 文件夹3、手术与安全管理《卫生部手术分级管理办法》《河北省手术分级管理办法》手术分级管理制度围手术期管理制度 手术分组管理目录《各级医师手术范围》。界定术前讨论与疑难病例病种。年手术操作名称及例数 重点操作项目与授权制度与目录。

四、 文件夹4、医疗制度、法律法规、医院管理文件《《法律法规》、病历书写规范核心制度》、《医院制度汇编》。医院下发文件。

五、 文件夹5、重症病人管理与流程 常见内科急病及突发公共事件流程图。本科室危、重病人界定。重症病人抢救预案与流程图。 危急值登记本。疑难病例讨论本。

六、 文件夹6、应急预案《应急预案手册》、科室应急预案（停电、泛水、着为、输液反应、地震、穿刺伤）

七、 文件夹7、合理用药 抗菌药物管理规范（药剂科制定）。 本科室常用药物名称、适应症、禁忌症、不良反应。 本科室常见病种用药原则（预防性应用及时间、三线分类）（与路径相匹配）。

八、 文件8、医院感染管理院内感染例数及感染率。清洁手术切口感染率医院感染现患率。垃圾处理及流程。传染病上报。

九、 文件夹9、医疗安全事件管理患者安全目标责任书。不良事件速记本

十、 文件夹10、科研教学、进修生管理教学计划、课件、三基内容。业务学习登记本。 安全 各类应急预案与流程危急值报告、 医院安全事件报告、手术核查流程、患者参与报告、手卫生流程、 跌倒、坠床、压疮的护理流程。急救药品基本技能 服务 科室出院患者复诊预约 急诊通道管理（界定本科急诊疾病名称及流程、提高辅助检查的效率、） 住院、转诊、专科服务流程管理（需要转院、专科可能情况，审批及流程；特殊病人的管理）基本医疗保障服务管理互认管理 患者的合法权益（医患沟通制度、（手术、药品、植入物、检查项目）知情同意书、新技术新项目管理、药物不良反应卡、临床路径患者表单） 投诉管理（首诉负责制、投诉途径图、电话、意见本、纠纷与绩效） 病区环境管理（卫生、供水、床位设置、通道管理、仪器使用、宣传壁报警示提醒、胸牌病室医生介绍、检查流程、健康教育、住院复诊流程、整体护理。

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