授权委托书（公民个人适用）

　　北京市____________人民法院：

　　委托人： ，性别 ，民族： ，身份证号码： 工作单位： ，住址： 。

　　委托人： ，性别 ，民族： ，身份证号码： 工作单位： ，住址： 。

　　受委托人： ，职务： ，工作单位：，电话： ，邮政编码：。

　　受委托人： ，职务： ，工作单位：电话： 。

　　现委托上列受托人在我与 纠纷一案中，作为我方参加诉讼的委托代理人。委托权限为： 项。

　　1.代为代为一审诉讼、代为调解。

　　2.特别授权(包括代为承认、放弃或变更诉讼请求;进行和解，上诉、转委托、代为签收法律文书)。

　　3.代为提出申请执行、签收执行法律文书。

　　委托人：

　　二〇一四年 月 日

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