患者因现在医院住院治疗， 因(说明具体请假原因)需请假外出，保证年月日 时准时返院。
并同意：1外出期间病情加重或发生其它意外伤害事件(故)责任自负;2外出期间不做影响疾病恢复和有损身体健康的其他行为，如饮酒 吸毒等;3外出期间不做违法乱纪之事;4超时未归，或发生2.3条的行为，科室有权开除出院;5外出期间影响疾病诊疗，责任自负;6请假必要征得主管医师或值班医师的同意;7凡病情危重者一律不得请假。
患者声明：本人理解，本人的外出行为和医务人员的意见相驳，明白外出的风险及其他不可预知的风险，但本人仍坚持外出，本人自愿承担外出的一切风险和后果，如外出期间发生不良后果与医疗机构及医务人员无关。
同意上述约定，请签字：
有效联系电话;请假时间 年 月 日
准假医师签字：患者或家属签字：
第二篇：住院患者请假离院协议书住院患者请假离院协议书
尊敬的病友：
您好！首先感谢您入住我院接受治疗，我们将竭诚为您提供优质的服务。在住院期间，请你不要随意离开医院，确因有事需离开时，须经主管医生与科主任批准后方可离开，离院期间所发生的意外与医院无关，责任自负。在约定时间返院时需向值班医护人员报告，离院期间请您按医嘱按时服药，如病情突变请立即拨打“120”或到就近医院救治，同事及时向医院报告。如您未按约定时间返回医院，医院将视为自动出院，并结清病历手续。如同意请您签字，并遵守协议。谢谢合作！祝您早日康复！请假时间：年月 日时——年月 日时
甲方：科室主任：主管医生：
乙方（请假人）：
二○一年月日
本协议一式二份
第三篇：住院患者暂时离院请假单医院
住院患者暂时离院请假单
第一(来源好范 文网www.bsmz.net)联由医院保存
患者（病区床）因家有要事请假暂时离开医院。根据目前病情，医生认为患者外出期间随时存在病情发生变化甚至恶化的可能，并有发生生命危险的可能。因此已将患者外出离院的危险性向患者本人及家属详细告知，患者本人及家属对持表示理解和接受。
希望患者离院期间，必须十分注意病情变化和安全问题，事毕尽快返回医院。返回后，请患者或家属及时告知病房医务人员。
若在院外发生病情变化或遇意外事故，请迅速拨打120急救电话请求救护，并请迅速联系我院医生。
离院时间：20年月日时分
拟返回时间：20年月日时分
患者（或代理人）签字：
陪同者签字（如有陪同者）：
患方电话：
医生签字：
病房电话：
本请假单共二联，患方与医院各存一联
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住院患者暂时离院请假单
第二联由患者保存
患者病区床）因家有要事请假暂时离开医院。根据目前病情，医生认为患者外出期间随时存在病情发生变化甚至恶化的可能，并有发生生命危险的可能。因此已将患者外出离院的危险性向患者本人及家属详细告知，患者本人及家属对持表示理解和接受。
希望患者离院期间，必须十分注意病情变化和安全问题，事毕尽快返回医院。返回后，请患者或家属及时告知病房医务人员。
若在院外发生病情变化或遇意外事故，请迅速拨打120急救电话请求救护，并请迅速联系我院医生。
离院时间：20年月日时分
拟返回时间：20年月日时分
患者（或代理人）签字：
陪同者签字（如有陪同者）：
患方电话：
医生签字：
病房电话：
本请假单共二联，患方与医院各存一联
第四篇：住院患者离院告知书 签字住院病人离院责任书
姓名：住院号：目前主要诊断：
患者于年月日入住高阳县医院内二科床。现处于住院治疗阶段，病情尚未稳定和康复。值班医护人员已向患者和家属告知医院有关住院病人应遵守的制度，强调了离院后可能发生的后果，包括但不仅限于以下情况：
1、 病情变化，不能得到及时诊治，出现严重并发症等，甚至猝死；可能因外
出而丧失最佳诊疗时机；原有治疗取得的效果可能会丧失。
2、 患者体内留置导管脱落，药物不良反应不能及时发现，疾病注意事项不能
及时告知患者及家属，患者在院外误服药物造成不良后果等。
3、 可能出现医疗以外的其他的无法预料的意外，如人身意外伤害甚至危及
生命，个人财物损失。
4、 因患者离院造成的各种医疗保险、商业保险、农村合作医疗等被拒绝报销。
上诉情况经患者本人及其家属、监护人（年满18周岁以上）考虑后，对自行离院后可能发生的一切不良后果责任自负，与内二科及医院无关。特签字为凭。
病员签字：
联系电话：
家属及其监护人签字：
与病员的关系：
年月日时
第五篇：住院患者临时离院知情及责任承诺书张家口市第二医院
住院患者临时离院知情及责任承诺书
姓名性别病区、科室床号病案号
尊敬的患者：
您好！当您住进我医院后，为防止意外发生，我医院规定，住院患者
不得离开医院。希望您能够自觉遵守医院的制度。如果您离开医院，有可能 在院外出现病情恶化、复发、加重，甚至发生意外伤害、走失等情况，此外，医院对您离院的事实，将可能被如实记录，患方可能因此丧失保险理赔资格 或有其他损失。患者因临时离院所产生的一切风险、责任，均由患者和家属 承担。当您有事必须离开医院时，要清楚因此产生的风险及责任，自愿对此 行为负责，并请您一定找病区的主管医生（或值班医院）和护士办理好签字 手续。在返回时，第一时间告知值班医务人员。谢谢您的合作！
患者：因有事必须临时离开医院，时间约小时，我们已 经清楚医院的制度，医院也已告知了我们承担的离院风险及相关责任，但我 们仍然必须离开医院，离开医院的这段时间，医患合约关系暂时终止，因离 院行为而导致的任何意外及其一切责任、后果均由我们自己负责，与贵院无 关，特此声明和承诺。
患者签字家属签字日期时间：年月日 患者离院时间：年月日时分
患者返回时间：年月日时分
医生签字护士签字
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住院患者请假条
住院患者请假条
住院患者请假条
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