关于我市加强新型农村合作医疗监督管理工作情况的汇报

关于我市加强新型农村合作医疗监督管理工作情况的汇报

市卫生局

市政府：

近几年，我市新型农村合作医疗（以下简称“新农合”）制度进一步完善，参合居民的医疗保障待遇不断提高。但随着国家促进健康服务业发展相关政策措施的出台，我省新农合补偿政策的调整，以及县级公立医院改革的推进和基层医改的深化，居民医疗需求和医疗服务市场也发生明显变化。今年以来，针对我市新农合管理中发生的一些问题，市、县卫生主管部门不断加强监督管理工作，现将有关情况汇报如下。

一、我市新农合工作的主要成效

一是筹资水平不断提高。201*年我市新农合人均筹资额达到390元（个人缴纳70元，各级财政补助320元），比2009年（基层医改启动年）提高了290元。本年度新农合筹资实际到位资金达到15.26亿元，比2009年约增长了近5倍。

二是通过医保制度整合，达到应保尽保。我市从201*年开始城镇居民医保和新农合两项制度并轨试点，到201*年实现制度并轨县（市）“全覆盖”，近几年新农合参合率（含贫困人口参合）始终保持在100%。

三是参合居民受益水平大幅提高。参合居民的平均实际补偿比：门诊由201*年的24.16%提高到今年前三季度的35.82%；住院由201*年的43.29%提高到今年前三季度的59.36%。就诊人次：门诊由201*年的520人提高到今年前三季度的359.79万人；住院由201*年的22.74万人提高到今年前三季度的31.23万人。

四是全面建成新农合信息系统，实现新农合补偿市（县）内外即时结报。我市已建成纵贯省、市、县、乡、村所有定点医疗机构的新农合信息系统，全部实行新农合门诊、住院刷卡看病，即时结报制度。目前正在推进使用二代身份证替换现行的IC卡“就诊卡”工作，同时各县（市）已建成新农合短信平台，可适时向参合居民发送每次补偿信息，并定时宣传新农合政策。

五是持续推进支付方式改革，完善重大疾病补偿政策。我市自201*年开始省、市、县、乡级住院“按病种付费”补偿试点工作，参合患者到指定的定点医院就诊，在临床路径指导下规范诊疗，不设“起付线”，药品、材料不受目录限制，费用按定额核算，净报销比例可以达到60%-80%。目前各级定点医院“按病种付费”的病种合计达300余个（组）。自201*年8月起，启动了新农合大病保险工作。其中巢湖市参加全省试点，新农合切块资金由商业保险公司运作；其他县比照相同方案，由新农合经管机构办理。参合年度已享受新农合住院补偿或者特殊慢性病补偿后，个人自付的费用超过起付线（2万元）的合规费用可享受大病保险再补偿，分段报销比例为35%-80%。今年商业保险公司参与大病保险工作已扩大到长丰、肥西、庐江县，本年度已办理了人的大病保险补偿。

六是扩大市级新农合定点医院规模。为合理配置并利用医疗资源，扩大群众就医需求范围，支持社会资本举办医疗机构参与基本医疗保障工作，按照国家促进健康服务业发展相关政策，我局于201*-201*年启动了三轮扩大新农合定点医院资格审定工作。第一轮将定点医院扩大到承担社区公共卫生服务的职工医院，第二轮、第三轮扩大到包括民营医院在内的社会办医疗机构，已新增新农合市级定点医院43家，其中民营医院30家，对新增的定点医院探索按病种管理新模式。目前全市新农合定点医疗机构共1369家，其中省级定点医院13家，市级定点医院58家，县级定点医院12家，县内一级医院（含民营）及乡镇卫生院152家，村卫生室1134家。

二、存在主要问题及原因分析

（一）住院实际补偿比低于全省平均值。虽然我市新农合住院实际补偿比已接近60%，但仍低于全省平均水平。其原因一是农村医疗服务能力有待进一步提高，尤其是多数县级医院服务能力与市级以上医院有较大差距，难以满足群众需求；二是省会**优质医疗资源集中（如全省16个省级定点医院有13个位于我市），选择大医院就诊，实际报销比例远低于县乡医疗机构；三是近年来我市努力提高新农合补偿水平，大大激发了农村居民医疗需求，201*年平均住院率达到7.88%，这一趋势仍在发展，县外住院人次占总人次的43.92%，远高于全省平均29.63%的占比。各项因素叠加，限制了住院平均实际补偿比的提升。

（二）新农合基金压力较大。由于近两年医疗费用上涨较快（住院和门诊医疗总费用涨幅均超过20%，超过基金的增长幅度）；县外住院人次占总人次的比例居高不下，基金流向县外医疗机构的比例达到68%左右；门诊就诊人次大量增加（就诊率由201*年的0.23提升到201*年的1.66）；医改和大病保险要求基金加大支持力度；住院实际补偿比提升较快等因素叠加，致使基金支出数量大增，201*年出现我市新农合制度建立以来，首次同时有三个县当年筹集基金使用超支，因此基金压力越来越大。

（三）医疗机构不规范行为时有发生。客观地说，医疗费用过快增长的背后，存在利益导向下，有些医疗机构及医务人员以增收为目的，通过过度医疗，乱收病人，不合理检查，不合理用药，不合理收费，不仅损害患者权益，也导致医保资金额外支付。具体表现在，检查费、药品费、材料费、次均医药费不合理增长；某些辅助用药过度使用；将门诊病人转为住院治疗；小病大治；巧立名目收费等。今年以来财政部安徽专员办督查发现庐江县、肥西县少数乡镇卫生院违规诊疗收费并被查处，市卫生局查处安徽济民肿瘤医院过度医疗等案例均为明证。

（四）支付方式改革任重道远。目前正在推进的“住院按病种付费”制度仍处于试点阶段，由于医疗行为本身过程复杂，个体差异较大等原因，费用定额的测算及病种的扩大尚有大量细致的工作要做，因此该制度还需要进一步完善。

三、加强监督管理严肃处理违规当事人

近几年，市、县卫生主管部门对完善我市新农合制度，提高参合居民待遇，保证新农合基金安全，加强定点医疗机构监督管理等工作，高度重视，采取定期检查、通报、约谈等相关管理措施，基本保证了新农合医疗保障制度平稳、安全、有效地运行。尤其是针对今年以来新农合制度面对的新形势、新任务、新问题，市卫生局在指导各县（市）继续提高新农合保障水平，扩大受益面的同时，多次出台规范性文件，加强对市级新农合定点医院的监管，推进支付方式改革。

一是印发**市《市级新农合定点医院督查考核管理办法》，以控制医疗费用的不合理增长，维护参合患者利益，提高补偿水平，建立长效考核机制，充分发挥新农合制度的保障效益为目标，落实住院次均费用同比涨幅、住院材料费用、药品费用同比涨幅、住院检查费用同比涨幅、住院预警药品费用的使用额度、不设起付线并享受政府医疗救助病人的收治人数占出院病人总数的比例、目录外药品比例、住院费用即时结报率、按病种付费病种规范结算率等八项考核指标，对各医院相关指标超过或未达到考核规定部分产生的医药费用，均视为违规费用，由各县（市）合管中心依据市卫生局下达的违规费用扣减通知单，从各医院即时结报结算款中全额扣除。对年度内经两次考核，医院八项考核指标每次均有两项以上超过规定标准的，列入V类医疗机构管理。列入V类医疗机构管理后，再次考核改观的，恢复原类别管理，如仍未改观的，暂停新农合定点资格三个月。

二是印发《关于加强监管力度 严格执行新农合政策规定的通知》，要求各县（市）卫生局及城乡居民合作医疗管理中心必须严格执行省卫生计生委、省财政厅、市卫生局等文件规定，按照统一时间、统一数据统计口径、统一处理违规行为的要求，加大执行力度，从严落实新农合政策规定。各县（市）卫生局和城乡居民合作医疗管理中心要认真发挥新农合管理主体和新农合政策执行主体作用，在省、市相关文件规定的政策框架下，可结合本县（市）实际，推行各种控费办法和管理制度，明确基金支付方式，尤其是加强对定点医疗机构的监督管理，对于违反政策的医疗机构要从严处罚或扣减新农合费用。各定点医疗机构必须承担起相应的社会责任，自觉执行各项新农合政策规定，采取有效措施，加强本机构医疗费用和就诊病人管理，严格控制不合理收治住院病人和医疗费用的不合理增长，不得以任何理由拒绝执行政策规定。

三是印发《**市市级新农合定点医院按病种付费实施方案（201*版）》，对市级新农合定点医院按病种付费工作分为“公立医院”、“社会办医院”两类管理，各公立医院收治确定的100个（组）病种，均实行按病种付费政策；社会办医院在确定的80个（组）病种中依据按病种管理原则，实行定病种定点救治。

实施上述措施后，各县（市）已扣减各级定点医院违规费用2000多万元。庐江县、肥西县对涉嫌违规乡镇卫生院院长予以免职处理，安徽济民肿瘤医院对涉事违规医师给予除名处理。各市级新农合定点医院按病种付费执行率也大幅提高。今后市、县卫生主管部门将保持对各级定点医院违规行为打击的高压态势，发现一起处理一起，决不姑息。

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