麻醉科创二甲工作总结

麻醉科创二甲工作总结

201*年麻醉科创二甲工作总结

201*在院领导的正确领导下，在各科室的大力支持下，我科室紧紧围绕创建二级甲等妇幼保健院这个中心，在党的思想路线指引下，在不断提高医疗质量、保障医疗安全、提高全科素质方面又迈上一个新台阶，较好地完成了院领导预定的各项工作目标。一、思想和学习情况

今年以来，根据院党委的安排，认真学习党的方针政策，全面贯彻执行卫生部“八不准”。通过参加党委理论中心组的学习，进一步提高了自身的党性觉悟和政策理论水平，坚持学习“三个代表”讲话精神。

树立和坚持正确的世界观、人生观、价值观，保持共产党员的本色，围绕着我院改革发展的大局，积极开展我科各项工作，为医院的发展做出更大的贡献。

二、医疗质量与患者安全

1．根据医院的安排和要求，认真部署和落实，提高医疗质量，保障医疗安全，保证医疗和护理质量，提高医疗服务的安全性和有效性。

2．完善医疗质量控制体系，强化医疗服务质量管理，建立医疗质量持续改进机制。麻醉科手术室是高风险的临床科室，一切工作以质量为核心，为了把医疗护理质量真正摆上科室管理的核心地位，我们强化了各质量管理者的责任。各医护小组将质量管理组织的作用进一步发挥，形成人人参与、各尽其责、层层把关的质量安全氛围。

3．落实各项核心制度，加强手术和麻醉医疗安全管理。实行患者病情评估制度，加强围手术期质量管理，严格执行各种诊疗工作常规，防止手术患者、手术部位及术式发生错误。

4．加强病历管理，提高病历书写质量。继续强化医疗、护理病历书写质量与管理，由质控员每月根据制定的规程和标准统计数据，经科室负责人审查，发现问题，并提出整改措施，付诸实施。

5．建立麻醉操作主治医师负责制，规范麻醉工作程序。加强对麻醉术中和术后患者的监护，实施规范的麻醉复苏全程观察，及时处理麻醉意外，201*年我科医疗事故发生率继续为零。

6．贯彻落实《医院感染管理办法》和相关技术规范，有效预防和控制医院感染。每间手术室每周一次采样送检监测，患者院感发生率为零。

麻醉科201*年12月10日

扩展阅读：质控科创二甲自评报告书

质控科“创二甲”自评报告

在我院开展“创二甲”工作以来，质控科在医院院长和分管院长的正确领导和大力支持下，深入贯彻落实科学发展观，全面负责医院的医疗质量控制和改进管理工作。深入开展“医院管理年”和“质量万里行活动”，强化科学管理，努力提高病历书写质量，认真落实各项医疗质控措施，从而确保了医院医疗质量控制科各项工作得到全面发展。

一、开展院科二级质控检查，确保医疗质量。

在院长、业务副院长领导下，负责全院质量管理、质量控制及质量体系的有效运行，监控医院服务质量。3年来共组织业务副院长查房126次，加强与临床科室的双向沟通和联系，及时解决临床科室的存在问题，做好各部门的协调工作。并加强了重点部门各环节的质控检查。

二、全面提升全院的医疗质量工作与持续改进。1、积极开展医院质控小组活动。

认真落实《质量控制标准》，重点抓医疗质量与医疗安全。定期到某个科室进行全程查房质控。全院所有临床科室轮流循环进行。对于发现的问题及时与科主任沟通，听取科主任对科室存在问题的整改意见，并监督落实，做好记录。开展全院每季度各科室及全院质量指标的统计分析工作，督促各科室进行不达标项目分析，整改，使全院各科室质量指标持续改进。2、狠抓病历书写质量，全面提高医院医生病历书写水平。

病历书写是医疗质量管理的重点，质控科始终严抓病历质量管理不放松，不断强调病历书写的重要性，并对环节病历进行现场点评，着重从环节病历的细节、及时性和完整性入手，加强了住院志中主诉、现病史、体格检查的审查，要求主诉的描述要准确到位，能够表现出症状的主要特点；现病史的内容务必全面、完整、系统，要与主诉一致；体格检查必须经住院医师实际、细致、认真、全面的为患者查体后方可书写，对出现的阳性体征要详实记录，与主诉和现病史相统一。对在实际检查过程中出现的主诉描述不到位、现病史书写不全面、未经详细询问、临床查体便盲目记录既往史、个人史、家族史、体格检查、病程等缺陷病历，严格按照《医疗文书质量考核奖惩办法》进行处罚，至今我科共抽查环节病历2900余份，普遍存在的问题有：（1）体格检查一般项目遗漏；（2）实习生病记无上级医师签名；（3）上级医生查房记录无上级医师签名；（4）欠术前小结；（5）日常病程记录不及时；（6）规定时间内无日常病程记录或上级医师查房记录。针对这些问题，我们将在以后的工作中不断加强监管力度，利用业务学习时间组织专项培训，强化医师责任心，争取从根源上改正。

对于终末病历的抽查中，质控科重点强调病历书写的高质量和完整性，包括大中型手术有无术前讨论，有无为重患者讨论记录，通过严抓病历质量，逐步建立了院、科、个人三级质控网络。以《广东省病历书写与管理规范》为依据，对首页、入院记录、三级查房、出院记录等所有项目进行全面检查和评析。201*年至今年第一季度质控科共评阅终末病历4352余份，其中201*年全年及201*年第一季度甲级病案率达90%以上，无丙级病历。普遍存在的问题有：(1)实习生书写病程记录无本院医生签名；(2)有会诊但病程记录无记录；(3)入院记录体查漏系统；(4)首页空项；(5)缺麻醉师术前、术后访视记录或记录无签名；(6)规定时间内无日常病程记录或上级医师查房记录；(7)缺辅助检查报告单；(8)入出院诊断缺陷。出现乙级病历原因：(1)体查漏系统；(2)首页空项≥3项；(3)缺出院小结；(4)无抢救记录(5)规定时间内无日常病程记录或上级医师查房记录。针对以上存在的问题，我们将不断加强质控力度，定期召开病案管理委员会，要求各科主任组织本科医生学习《广东省病历书写与管理规范》，对于问题严重的医生应特别进行教育。使本科病历书写质量更上一个台阶。另外加强病案归档管理，全院72小时归档率达98%。3、加强临床用药管理，更好为临床服务

认真贯彻《处方管理条例》，对药品进行监督，促进合理用药，尤其加强麻醉药品和第一精神药品的管理及抗生素的管理。对于住院部和门诊各病区定期进行抽查病历和处方，发现问题，及时反馈，并进行整改。201*年处方合格率为85.23%；201*年第一季度处方合格率为93.8%。5、加强医院感染管理，杜绝传染病漏报率

认真执行卫生部《医院感染管理办法》、《消毒技术规范》、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》等有关法规、规范，并按广东省二级综合医院等级评审标准要求，做好医院感染的各项工作，加强医院感染监测管理，完善院感管理规范，加强用手卫生管理，使得医院感染率符合医院感染管理要求，漏报率逐年下降，20年医院感染率为1.1%，漏报率为41.1%；201*年医院感染率为1.05%，漏报率为38.26%；201*年医院感染率为1.31%，院感漏报率为19.1％；今年第一季度医院感染率为1.43%，漏报率为7.06%。确保医疗质量和医疗安全。6、加强血库管理，努力提高成分输血率

我们建立科学合理的用血制度，把科学合理用血作为输血工作的重点目标；于去年10月份正式成立输血科后，质控科与输血科共同定期进行临床用血质量监督检查，发现问题及时改进。201*年成份输血率达99.02%，201*年成分输血率为99%，201*年第一季度成分输血率为100%，差错率为0；全院输血申请单合格率较以往有较大提高；血库管理系统的血液用量的统计、出入库登记等更方便、更清楚；与临床沟通明显增多，指导了临床合理用血、提高了输血效果；临床医生在输血管理委员会及血库的监督、培训、管理下，在输血适应征的掌握、成分血的输用等方面的知识有了较大提高。但部分医生由于旧的观念没有更新，仍将输血浆作为营养疗法。今后将加强质控力度，并与输血科一起组织输血相关培训，促进科学合理用血。

7、提高医技科室服务质量，使全院医疗质量得到全面提升

为规范医技科室质量管理，能够为临床提供强大的技术支持，确保医疗质量和安全，严把检查前、检查中、检查后3个环节，进行实时、动态质量控制，及时信息反馈和奖惩，对医技科室每月进行一次科室质量考核评分，每季度发放一次临床医生对医技科室满意度调查表，发现问题及时反馈，并进行整改。201*年度医技科室质量考核平均分及满意度均在90分以上。今后质控科将不断加强对医技科室质量控制和管理，有效保障医技科室医疗质量，从而为临床提供强大的技术支持。努力实现确保医疗质量和安全。三、单项监控

实施单病种临床路径管理是卫生部为减少医疗费用，提升医疗质量而采取的一种措施，临床路径的实施不仅能够规范医疗行为，缩短平均住院天数，提高医疗质量，而且能够促进医疗技术水平的提高，增加医院的业务收入，是一种双赢的举措。目前实施单病种共五种，即急性心肌梗死、心力衰竭、社区获得性肺炎、缺血性脑梗死及髋膝关节置换术。其中急性心肌梗死21例，心力衰竭41例，社区获得性肺炎303例，缺血性脑梗死305例，髋膝关节置换术1例。实施单病种质控管理以来，在出入院诊断率、治愈好转率、药物比例、死亡率、平均住院日及住院费用等方面指标总体均逐渐改善，抗生素使用不合格率及同一病种15日内再住院率保持为0。

目前全院进入临床路径管理的疾病有臀肌挛缩症、输尿管中下段结石、腹股沟疝、社区获得性肺炎、十二指肠溃疡五种。自去年8月份实施以来，输尿管中下段结石共42例，腹股沟疝48例、社区获得性肺炎94例、臀肌挛缩症22例、十二指肠溃疡8例。经质控科统计分析发现，实施临床路径以来，缩短了临床路径，减少了住院总费用。但同时存在一些问题，如与患者沟通不够充分，患者依从性较差，对症药物应用评估不足，术后抗菌素超标等。对于临床路径中出现的变异，我们实时反馈，与相关科室医生交流处理看法，及时讨论，以求得到最佳方案，从而尽可能节约卫生资源及住院费用。

质控科在院领导的直接领导下，工作稳步推进，但任务仍很艰巨，尤其在病历质量书写规范、用药管理和单病种临床路径实施方面。在接下来的工作中将着重加强这几方面的工作，力争取得明显成绩。

质控科

201*年5月9日

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