201*年医务科工作总结

201*年医务科工作总结

201*年医务科工作总结

201*年医务科工作人员在院委会的正确领导和大力支持下，深入贯彻落实科学发展观，始终“以病人为中心，以质量为核心”，严格按照二甲评审活动要求强化科学管理，促进十五项核心制度和岗位责任制的落实、提高病历书写质量、加强继续医学教育力度等措施，提高医疗质量，确保医疗安全，保证了医务各项工作的全面发展。现将201*年医务科结如下：一、医疗质量

1、各项工作指标完成情况：（1）开放床位数279张（2）病床使用率：104.9%

（3）全年门诊总人次：134811人次（4）住院总人数：11631人（5）平均住院日：9天

（6）全院实际占用床日数:105050（7）病历甲级率：98.5%（8）处方合格率:98%

（9）入出院诊断符合率：96.46%（10）手术前后诊断符合率：99.91%（11）ct检查阳性率：60.43%（12）急危重症抢救成功率94.6%（13）无菌手术切口甲级愈合率：96.76%（14）无菌手术切口感染率：0.34%

以上所完成指标均达到卫生部对二甲医院的质控要求。2、严抓病历质量，提高年轻医师书写水平

病历书写是医疗质量管理的重点，医务科也始终严抓病历质量管理不放松，特别自下半年开始在刘院长、康院长的带领下医务科对临床科室进行的三个月强化监督管理以来，不断强调病历书写的重要性，并对环节病历进行现场点评，给医务科的监督工作提出了更加严格的要求，因此，医务科转变工作思路着重从环节病历的细节和完整性入手，加强了住院志中主诉、现病史、体格检查的审查，要求主诉的描述要准确到位，能够表现出症状的主要特点；现病史的内容务必全面、完整、系统，要与主诉一致；体格检查必须经住院医师实际、细致、认真、全面的为患者查体后方可书写，对出现的阳性体征要详实记录，与主诉和现病史相统一。对在实际检查过程中出现的主诉描述不到位、现病史书写不全面、未经详细询问、临床查体便盲目记录既往史、个人史、家族史、体格检查、病程的病历，严格按照《医疗文书质量考核奖惩办法》进行处罚，截至12月底我科共抽查环节病历4406余份，普遍存在的问题有：（1）诊疗计划书写不太全面；（2）术前、输血前必要检查项目不全；（3）现病史内容不全面，既往史、个人史等基本项目内容粗略，问诊不细致；（4）手术前麻醉访视记录的访视时间与手术时间相冲突，访视内容简单、流于形式；（5）日常病程记录不及时；针对这些问题，我们将在以后的工作中不断加强监管力度，利用业务学习时间组织专项培训，强化医师责任心，争取从根源上改正。

3、继续加强核心制度落实，更新完善科室制度建设

医务科从科室实际情况出发，不断深化十五项核心制度。（1）根据各科上报大查房时间，不定期参加科室三级查房，重点督察：分组查房、查房流程、带教情况、年轻医师实际操作能力和对相关疾病知识掌握情况、医护质量等。结束后医务科将存在问题和改进意见及时反馈到科室，并跟踪监督科室落实情况。（2）继续规范科室病例讨论：重点加强疑难、术前、危重、死亡病例讨论的程序化和制度化，不定期参加科室讨论，在平时参加科室交班、查房过程中发现的有代表性的病例，医务科也会建议科室组织讨论，并全程参与、主持，对需要邀请其他相关专业技术人员参与讨论时，医务科负责协调安排，保证科室人员能够通过讨论拓展疾病相关知识面，提高科室病例讨论质量。（3）加强危重患者的督察：为提高危重患者抢救成功率，有效保证患者安全，降低医疗安全隐患，医务科继续加强危重患者的跟踪监督，对危重患者进行下巡下视并进行质量考评，查看患者治疗和用药合理性，需要会诊的患者及时组织院内或邀请上级医院专家来院会诊，并详细记录会诊信息，确保救治信息的流畅和质量。

（4）将科室制度进行更加规范、细致的分类，把所有制度汇总装订为《医疗管理工作制度与岗位职责》，下发至各临床、医技科室存档、学习，彻底改变了以往业务科室制度管理散乱、不完整的现象。另外，我科还进一步完善更新了临床科室各种病例讨论记录、科室继续医学教育记录、“三基三严”考核记录、月质量分析记录，医务科每季度到各科检查各项活动记录，凡记录不完善、不规范的科室一律按照考评细则进行处罚。

4、圆满完成上级各项医疗质量检查工作截至12月底，医务科依次迎接了“年度医疗质量考评”领导组检查、“第四轮二甲复审”检查。通过检查医务科不断提高各项管理制度、管理规范和各级各类流程的建设，针对每次反馈的不足及时寻找问题根源，制定改进措施，加大改进力度，努力做到检查一次、提高一次。特别在10月份“年度医疗质量考评”的检查活动后，医务科总结经验，面对任务重、时间急等诸多难题，我科迎难而上，加班加点，在以往工作的基础上建立各类患者管理流程，规范和整理各项活动记录，以积极心态迎接第四轮二甲复审的到来。经领导组检查验收后我科各项工作完全符合要求，执行力度超过90%，得到了市领导小组和院领导的高度肯定，医院顺利通过新一轮二甲复审。二、医疗安全

1、认真做好医疗质量考核工作，严格按十五项核心制度、医疗工作制度、医院制定的管理规范开展管理工作。如强化危重症患者的重点监控，严格执行医疗防范措施和医疗争议处理预案，实行医疗缺陷责任追究制，严格按照医疗操作规程标准开展医疗活动，同时加强科内及全院会诊工作的合理开展，力争将每次会诊落到实处，并有效执行。通过会诊消除患者及其家属疑虑,也有效的消除了安全隐患。

2、加强知情告知，重视医患沟通保证患者及其家属对疾病演变进展及治疗情况的有效了解，打消其疑惑对抗心理，是确保医疗安全的有效途径，为此医务科在加强对医患沟通技巧培训的同时，着重从细节入手，加大对知情同意书签署及实际告知情况的监督，要求每位医师在向患者如实告知的同时还要将告知内容详细记录在同意书上，对只书写病情而忽略演变、并发症等情况的病历在进行批评教育的同时责令其及时补充改正。

3、加强医患沟通、保障医疗安全

医务科注重“以病人为中心”的服务理念宣传、贯彻与执行，加强服务意识与法律意识、注重人文关怀，热情、耐心、细致地做好接待、解释、说明工作，把对病人的尊重、理解和关怀体现在服务全过程，加强医患沟通，努力构建和谐医患关系，保障医疗安全。

1）加强纠纷的处理。医务科认真贯彻执行《医院投诉管理办法（试行）》，加强医院投诉管理，规范投诉处理程序，维护正常医疗秩序，保护医患双方合法权益。医务科调查、核实投诉事项，提出处理意见，及时答复投诉人；组织、协调、指导全院的投诉处理工作；定期汇总，分析投诉信息，提出加强与改进工作的意见或建议。

2）、有效开展医疗安全教育。上半年医务科开展医疗安全教育2次，全院卫生专业技术人员的《侵权责任法》解读，为加强培训效果医务科同时印制了《侵权责任法》、《医疗损害责任》条文50余份，下发各临床、医技科室。医务科同时配合宣教科对全院医技人员进行了《执业医师法》、《处方管理办法》等卫生法律法规的培训。

3）、继续开展医疗安全报告制度，及时解决安全隐患。医务科及时修订了医疗质量安全事件报告程序，鼓励各科室上报医疗安全隐患，对责任人不进行处罚。

4）、10月份为全院执业医师医疗责任保险，共付费153793.73元，建立建全医疗纠纷第三方调解机制。

4、以提高病历书写质量为途径，全面提高医务人员的综合素质和责任心，以监督环节病历为手段督促医务人员在收治患者的过程中重视一般查体、勤于和患者沟通，通过细节发现诊疗过程中存在的不足，做到从细微环节杜绝安全隐患。201*年医务科共处理医疗争议六起，经省医疗调解委员会鉴定4起，协商解决2起，医患沟通不到位、病情告知不详尽、实施技术操作后巡视病房观察患者不到位认知伤意识不强是造成争议的主要原因，针对这些问题，医务科在今后工作中将继续加强医患沟通的监管，通过培训提高医务人员的服务态度，更加严厉的打击扰乱医疗秩序的违规行为，最大限度的保证医疗安全。

三、继续医学教育

医院能够长期健康发展，人才培养是关键，特别是近几年医院规模不断扩大，先后引进了大批医护人员，因此，必须创造一个良好的学习环境，培养年轻医师早日成才，成为医院发展的重要课题。医务科在院委会的支持下，不断调整管理思路，制定适合医院发展的各项人才培训计划和方案，努力为医院发展储备人才。

1、进一步加强岗前培训力度：为加快新近医务人员对医院相关法律、法规，制度规范的了解，使其尽快适应角色转变，医务科对近三年进入医院的医师进行了岗前强化培训，并对培训人员提出了严格要求。培训涉及医疗工作制度、医疗文书书写规范、医疗安全、医德医风、医院感染、药品管理等方面，培训结束后进行综合考试，不合格者（低于70分）不得上岗，经考核轮转医师合格率为100%，95%达到85分以上。

2、201*年我院派出2名医师到省立医院进修骨科、多次派出各类短期学习班、研讨会。对进修结束回院的医务人员医务科及时组织全员讲座，保证他们学到的新知识、新技术能够及时传授给其他医务人员，保证我院医疗技术水平得到整体的提高。

3、为保证医务人员的知识更新、促进科室学科发展，9月份医务科在院领导的大力支持下，为各临床科室订购临床诊疗指南和临床医疗技术诊疗规范，涉及到心内科、呼吸科、骨外科学等15个学科，内容细致、新颖得到了各临床科室的一致好评。

四、开展临床路径及单病种付费管理

为进一步规范临床诊疗行为，提高医疗质量，保障医疗安全，根据卫生部《临床路径管理指导原则（试行）》结合我院实际制定了《临床路径管理实施方案（试行）》，《临床路径实施流程》，《临床路径试点工作计划》，《临床路径与费用控制实施方案》《单病种付费实施方案（试行）》《单病种质量控制方案》《单病种费用控制方案》，根据我院实际情况，第一批确定以“急性单纯阑尾炎”等5个病种开展临床路径工作，覆盖骨科、妇产科、普外科、神经内科、呼吸科。经过近3年来的实施，取得良好成绩和经验，各科室对临床路径知晓度、认同度大大提高；能够及时填报入组病例月报表及统计表；对实施过程中遇到的各种问题如部分路径欠规范、操作过程繁琐，入径后变异率较高等及时进行讨论、修改，使临床路径实施进一步完善。截止201*年12月份我院共开展临床路径及单病种付费病种数为56个病种，201*年1-12月份共有3974例病人进入路径管理，同期病种数为4201例，变异308例，总入组率94.6%，入组后完成率99.28%，变异率为0.78%，。

五、抗菌药物专项整治工作

为贯彻落实卫生部《关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》我院结合实际制定了《抗菌药物临床应用专项整治活动工作方案》《抗菌药物质量控制标准》《临床抗菌药物预防性应用的管理要求》《抗菌药物分级使用分级管理原则》《抗菌药物临床应用专项整治的具体要求》更新了抗菌药物分级使用医师名单，核定了抗菌药物分级目录共35种，整治我院抗菌药物使用情况采取下列措施：1、我院临床科室签订了抗菌药物控制指标合同书；2、培训各临床医师抗菌药物合理应用讲座；3、全院临床医师进行了抗菌药物临床应用指标原则考试；4、开会整动全院医师严格执行抗生素分级管理和使用原则，派专人检查全院处方，发现越级处方和不合格处方，月底医务科进行汇总，以季为单位出质控简报通报，不合格处方，并将不合格处方纳入绩效考核，与科室奖金挂钩。5、医务科与感染科协同合作下，抽查手术医师刷手后做细菌培养，严把手术无菌关，形成实明的数据对比，为进一步将抗菌药物的使用率和使用强度控制在合理范围内，对各科使用抗菌药物分别制订了相应的比例，力争将抗菌药物使用控制在40DDD以下；Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%；住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时，Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时。

六、医疗服务

一是开展了门诊预约挂号，向社会公布预约挂号服务方式，部分医技科室开展“错峰服务，分时段诊疗”的管理措施，提前一天预约服务，优化了服务流程，方便了病人就诊。二是根据我院实际情况，开展了双休日、节假日门诊工作方案，优化了门诊服务流程，方便患者。改善服务态度，不断提升服务水平，努力做到“服务好”，推行划价、挂号、收费一体化，先诊疗，后结算的模式，力争达到使用这一模式患者数占就诊患者数的10%。201*年1-12月份完成各项指令性任务及应急任务共19次，共派出医务人员56人次。

六、对口支援

积极响应卫生部“万名医师支援农村卫生工程项目”，根据《柳林县卫生局关于“万名医师支援农村卫生工程”的实施意见》精神，重新制定我院《对口支援工作实施方案》，与下级医院建立协作医疗关系，截止201*年10月份赴金家庄镇中心卫生院巡回医疗5次，学术讲座1次，三交镇中心卫生院每周六、日均进行巡回医疗，学术讲座3次，陈家湾镇中心卫生院巡回医疗7次，学术讲座2次。严格按照“帮管理，传技术，带人才，扶学科，送设备，促健康”的要求组织管理，得到协作医院的一致好评。

二0一三年十二月

扩展阅读：201*年医务科工作总结及201*年重点工作计划

201*年医务科工作总结及201*年重点工作计划

201*年医务科在院委会的正确领导下、全院职工的大力支持下，紧紧围绕医院的“质量、服务、安全、管理、绩效、发展”,十二字方针医务科做了如下工作：

一、主要工作完成情况：（一）提高医疗质量，保障医疗安全。

1、建立健全各种规章制度，增强法律意识，严格贯彻医疗法律法规制度及操作规程，确保医疗安全。今年，为了加强医疗质量管理和医疗安全管理，强化医疗的十四项核心制度执行，不断完善并持续改进各项医疗核心制度的落实，将核心制度考核考做为201*年上半年绩效考核的重点内容，上半年完成全部医疗核心制度的考核考试，为提高医疗质量与安全提供了制度保障。

2、建立健全各种医疗管理组织，医院建立了医疗质量管理小组、各科成立危重病人抢救领导小组、实施三级管理制度，做到层层把关，明确各组织的职责，制订各种管理与持续改进措施，完善各种应急预案，为医疗质量与安全提供组织保障。

3、加强病历及医疗工作中的环节质控，每周下科室对医疗质量的检查与监导，对存在安全隐患及时提出整改，对运行病历中存在的问题，书面反馈给质控员，对终末病例抽查3950份，其中有5%存在严重缺陷、15%的一般缺陷、每月将存在问题以书面的形式反馈科主任，对存在严重问题每月院级质控会上进行通报指导，对存在的各种问题均以扣科室绩效考核奖励点的方式进行处罚。检查中发现的

问题及时制定相关制度，根据住院病历环节质量与时限基本要求，时限规定将由电子病历系统自动控制，超时未能完成记录者系统将自动锁定。每一项时限记录未能按时完成者扣除科室0.1绩效考核点病历书写方面，甲级达到病历率95%，乙级病历率9.3%。无丙级病历。总体上通过边查边改的措施和大家共同努力今年病历质量有了进一步提高。

4.每月三次对重点科室、高危科室加强监管力度，及时发现医疗过程中存在的问题及安全隐患，并提出整改意见，起到了全程监督管理医疗质量与安全的作用。

5.十月份对抽查100份输血病历，进行检查评估，存在问题部分输血病历缺少输血过程及输血后疗效评估，尤其外科病历中有的缺乏输血指证输血，对存在问题及时以书面的形式反馈给科主任，提出整改意见。

6.为保证医疗安全，使病人得到有效救治，实施院内多学科会诊制度，加强院内会诊及科室之间的会诊和疑难病例讨论制度。各科室会诊专家能踊跃发言，有不同意见时均及时提出，大家讨论后进一步统一意见，明确病情及下一步治疗，为患者下一步诊疗计划提出了切实可行的办法。

7.今年医院院内大会诊11次，院外远程会诊1人次.。通过加强会诊制度实施，进一步提高临床疗效和治愈率。

（二）积极开展医疗活动，圆满完成医疗工作。

1、今年医务科围绕全院医疗质量安全管理完成的工作，一季度进行传染病应急演练、并将演练练过程中存在问题提出整改意见下发科室，使全院医疗业务活动规范、有序，医疗业务工作完成很好。

2、为进一步提高病人的抢救成功率，就其急诊急救医院开展《如何提高急危重病人抢救成功率》的专题讨论会，对发现的问题和不足及时进行整改，并给予相关科室配备气管插管和气管切开包，应急备用。为医疗质量与安全提供了组织保障。

3.提高应对各种突发事件的应急救治的能力，加强我院医务人员急诊急救意识。我院二季度开展了急诊急救应急演练，检验医院急诊急救的绿色通道是否畅通及应急反应速度。并现场模拟了呼吸心跳停止进行心肺复苏的急诊急救训练及呼吸机和除颤仪理论与实践相关知识的学习。整个演练过程紧张有序，从救护车出车和病人安全转运、院内救助抢救及化验、邀请上级医师会诊及时到位。所有环节医护人员都到位迅速、配合默契，抢救过程合理，节奏紧凑，各项操作稳、准、快，体现了急诊人员训练有素的业务素质。四季度月份协助保卫科做好院内救火的应急演练。

（三）督查全院的临床，门诊，医技等科的医疗质量，院外门诊的门诊病历及门诊登记制度的督查，发现问题及时提出整改措施并加以落实。检查门诊处方及门诊病历及申请单、报告单书写情况，10月份进行危急值大督查发现有未登记的填写不全的、漏填的。重点对检验科、影像科、心电图、等部门对危急值的知晓情况，及报告追踪流程。

将存在问题及时下发各科室及辅佐科室及时整改。制定实施监管措施，确保医疗质量的安全性提高。

（四)全程监管，每月定期由主管院长带领医务科对全院科室进行查房，依据医院重点医疗质量考核细则绩效考核方案，三级医师查房制度，每周不定期的明察暗访的形式进行检查与督查科里的医疗质量，对发现的问题及提出整改措施，并且针对问题随时制定医疗质量管理与处罚措施，并进行相应的处罚。全年对运行病历专项整治中存在的严重问题累计直接罚款200元2人。（五）使用抗菌药物的管理

1.加大抗菌药物临床应用相关指标控制力度

根据《抗菌药物临床应用管理办法》住院患者抗菌药物使用率不超过60%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%，I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%。并完善抗菌药物分级授权。

2.加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测

（1）规定接受抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于30%；

（2）接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于50%；

（3）接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率不低于80%。

根据文件要求，预防多重耐药菌感染，指导临床合理使用抗菌药物，对治疗性应用抗生素必须无条件进行细菌培养。如违反以下规定给予相应的处罚。凡是治疗性使用抗菌药物未进行细菌培养及药敏试验的，发现一例，处罚经治医生500元、科主任200元。分别在10月份进行统计临床科室本月应用抗菌药的人数是133人，做细菌培养的人数43人，送检率32%。11月份应用抗菌人数统计117人，做细菌耐药培养的人数30人，送检率26%。

（六）积极配合科室加强医疗质量管理，防范医疗差错的发生。

加强医疗质量的全面督查发现问题及时反馈，提出整改意见，加强医患沟通，及时处理医患纠纷、构建和谐的医患关系，加强教育培训，法律法规学习，防范医疗纠纷，切实处理投诉，维护正常医疗秩序，同时及时总结案例，分析投诉的原因，吸取经验教训，同时与被投诉医生交换意见，帮助分析被投诉的原因，指出不足，吸取教训积极补救，制定整改措施，提高医疗质量。一年来接待医疗投诉10起、处理医疗纠纷8起，无医疗事故的发生，做得到了件件投诉有登记，有记录，有调查、有分析、有结果、有反馈、有整改。比去年同期下降11%。外一科2例、外二科1例、妇科1例、儿科2例、手术室1例、肾病科1例、共计赔偿金额24万4千元，比去年下降49%。

（七）规范临床路径

实施临床路径一个病种以上，重点督查临床路径和诊疗方案在临床中得到应用，每年对路径实施情况进行统计分析不断完善改进实施方案，实施较好科室肛肠科、针灸科、骨科、脑病科、蒙医疗术科、

其他科室临床路径有待于进一步完善（八）医疗技术管理

根据《医疗技术临床应用管理办法》规定，实施手术分级管理制度及授权、新技术新项目的准入及审批，实施手术、麻醉介入、腔镜诊疗高风险技术操作的卫生技术人员实行授权管理制度，完善手术风险评估制度、手术部位识别制度，制定完整的管理资料及管理流程，使医疗技术更安全、有效。

（九）开展医疗培训，提高医务人员素质。

今年医务科组织有经验的临床主任医师及副主任医师对常见病，多发病诊疗手段及最佳的治疗方案以及急诊急救知识进行经验交流并做成课件形式进行讲课，每月一个病种要求每人掌握，从而提高临床医师的诊疗水平。急诊急救进行培训和讲座12次在急诊科现场理论与实践进行呼吸机及除颤仪操作应用讲课2次，核心制度培训考试6次，医院各级各类应急预案紧急处理流程考核1次，医疗法律法规培训1次，抗菌素合理应用培训及考核1次。《病历书写规范》培训一次。201*年对新上岗医师进行了核心制度、体格检查、心肺复苏、X线片及心电读片诊断实践考核。经考核合格后上岗。（十）、重点专科的建设工作

1、根据《国家中医药管理局“十一五”重点专科（专病）项目重点病种的“梳理诊疗方案”体裁对七个重点专科201*年度诊疗方案进行系统的梳理与优化。、依据本院制订的重点专科建设评估细则及各项奖惩政策，依据各重点专科建设工作实际，医院拿出五万余元

对七个重点专科进行了专项奖励。

2每月对重点专科工作进行检查督导，随时协调解决各种影响重点专科建设的问题。加强专科人材梯队建设，确定并培养重点专学科带头人，重点专科学术继承人，今年选派学科带头人去辽宁中医药大学参观学习，加强专科人员及后备人员培养。今年脑病科确立国家级重点专科，赤峰市三个重点专科分别是脑病科、蒙医内分泌科、针灸科。加强院内八个重点专科建设。

3、为打造大学科联合制，合心竞争力，必须打造自己的品牌，脑病科与脑外科联合、针灸科与骨科联合，优势互补，根据病人病情什么时候针灸、什么时候手术、什么时候康复训练，制定管理制度和联合方案，加强沟通，辩证治疗，实施一体化服务，医生围绕病人转，开展试点，经过几个月实施情况试点取得成效。（十一）等级医院评审准备工作

1、依据评审细则要求将各项指标落实到科室、核心指标等重点内容细划到责任人。

2、根据评审细则及专家手册的检查要求，医务科逐条进行整理分析、又进一步完善医院及科室的相关制度和流程，从而进一步规范诊疗行为。使管理的各项制度进一步完善细化。（十二）全国农村中医药工作先进单位建设工作

1、成立了全国农村中医药工作先进单位建设工作领导小组。2、按评估细则进行了全面准备，八月份赤峰中蒙医科梅科长来我院对先进地区建设进行督导检查，对存在问题提出整改意见，使其

进一步完善。

（十三）对口支援工作：今年对口支援卫生院查干哈达苏木，7月份由主管院长带领医务科、妇科于云燕、针灸科高山等人去基层卫生院进行技术指导和义诊工作。（十四）管理年活动：

1、完善等级医院评审细则内容，制定医院管理年实施方案，成立管理年领导小组，健全工作制度，认真学习法律，法规、做好医患沟通，促进和谐的医患关系。发生医疗纠纷及时处理，并组织院内医疗事故鉴定委员会进行讨论、分析、总结经验。

2、加强基础质量，环节质量，和终末质量管理，强化法律法规的学习，三基三严训练，加强医疗质量的关键环节，重点科室、重要岗位的管理，通过检查，分析、评价、反馈等措施，进行持续改进医疗质量，为患者提供优质服务，安全服务。

3.两非专项整治情况，201*年进一步完善两非管理制度，医院和妇科、B超室签署责任状，制定两非专项整治制度的实施方案，根据文件精神，完成201*年两非专项治理自查工作总结。10月份旗计生局来我院检查，检查结果满意，对存在问题提出整改意见。（十五）、及时完成院领导临时分配的任务，尽量多听取各科专业技术部门意见和建议。

二、医疗质量存在问题

（一）科主任对科内基础质量，关键环节质量需要加大监管力度。

（二）三级医师查房制度有待于进一提高，对指导下级医师存在一定缺陷。

（三）临床医师基本知识、基本技能、对常见病多发病掌握有待于提高，加强法律法规的学习，政治学习，强化思想和技能方面的知识。

（四）临床路径实施欠缺，部分科室没有实施。

（五）辅佐科室对危急值报告制度不认真，部分有遗漏。临床科室对危急值登记处理记录不全。

（六）输血管理中对输血病例中缺乏输血过程及输血后病情评估，有的病例缺乏输血指证监督力度欠缺。

（七）辅佐科室对医生开具的检查申请单填写不全的监督力度不够、加强处方及麻醉处方管理。

（八）优势病种及重点专科病种，诊疗方案在临床应用方面欠缺，缺乏实质性内容，评估优化就是框架缺少内涵建设。医师对诊疗方案内容掌握不全面。

三、整改措施：

针对这些问题，我们将在以后的工作中不断加强监管力度，强化医师责任心，争取从根源上改变观念。实施三关负责制，

（一）一关是医护人员的增强自我管理的意识，自我监督，做到慎独修养。注意病历质量内涵，保障病历质量和医疗安全，牢固基础。二关由科主任以及科质控员负责监督环节基础质量、和终末质量，科里要制定质控计划和目标，定期评价。发挥各科主任及质控

小组的作用，把本科的质量控制在关键环节。三关由医院的质量考核组，加大深入科室督查，发现问题，及时提出整改措施，望每位医生从我做起，强化自身素质，自我监督，自我防卫意识性提高。

（二）狠抓基础知识及实践技能的训练，培训进一步加强，严格执行三级医师查房制度，正确指导下级医师存在问题，使诊疗水平不断提高。

（三）加强麻醉药品的监管力度，组织培训学习，严格执行麻醉药品、第一类药品、第二类精神药品、毒性药品临床应用原则。

（四）临床路径的实施欠缺，加强临床路径和诊疗方案优化在临床中得到应用，每年对临床路径实施情况进行统计分析，不断完善和改进路径实施方案。

（五)辅佐科室主任对检查申请单、化验单、填写不全要及时反馈给相关医生，填写完整有待于辅佐科室协助诊断，各科室加强协作更好完成工作，防范医疗差错的发生。

（六）加强临床合理用血的管理，做好大量用血的审批、输血过程及输血后效果评价制度，做到安全有效输血。

（七）优势病种诊疗方案有待于完善，加强诊疗方案的内容在临床中得以应用，加强内涵建设，必须符合等级医院评审要求。医务科将进一步加强各环节的督查。

（八）通过全面的基础质量管理、环节质量管理、终末质量管理以及人员的质量、仪器设备的质量、制度的质量的管理，使管理的质量不断完善持续改进，促进医疗质量安全有效性提高。

201*年重点工作计划

促进医疗安全与医疗质量的提高，认真贯彻医院管理制度及诊疗规范，重点加强医疗基础质量、环节质量和终末质量管理，确保医疗安全，全面落实医院管理年活动。做好目标管理实施奖惩制度，责任到人，对科室出现医疗纠纷的年终一票否决的制度，加强科学管理提供安全服务，“以诚信为本，以质量和疗效求生存的理念”开展201*年医疗管理工作。（一）加强医疗质量管理

1.医疗技术管理，根据法律法规及诊疗规范认真开展医疗技术服务，做好统一审批，严格执行各种规范的诊疗常规，各部门认真学习医院规章制度及诊疗规范，做到依法执业。有完整的管理资料，保证技术安全有效。

2.医疗文件书写，抓好运行病历、输血病历指证、输血过程及输血后评估、归档病历、处方、申请单、报告单加大监督力度，加强联动，做到科内监督及院内监督并重，切实抓好好基础质量。

3.全程质量监控，加强基础质量，环节质量，加强三级医师查房制度、会诊制度、疑难病例讨论制度，特别是对急救、生命支持系统药物、仪器设备进行监管，始终保持待用状态，和终末质量管理，加强医疗质量的关键环节，重点科室、重要岗位的管理，辅佐科室的管理，深入临床科室，通过检查，分析、评价、反馈等措施，进行持续改进医疗质量，做到思想不能疲，劲头不能松，措施不能软，注重解决实际问题，将各种目标细化、量化、然后按照步骤加以实施，总结

经验，做到实事求是的归纳和评价，把成功经验不断总结认识再提高，措施再完善，工作再推进的过程，上下协力，责任到人，完善制度落实，为患者提供优质服务，安全服务。

4.合理用药，加大对抗菌药的监管及新特药及麻醉药品管理力度，做好手术1类切口（手术时间≤2小时）抗菌药使用比例≤30%，住院患者抗菌药使用率≤60%，门诊患者抗菌药使用率≤20%，加强治疗性应用抗菌药做细菌培养，防止多重耐药菌发生。掌握抗菌药应用指征以及联合用药指证，根据药敏试验合理选用抗生素，注意适应症、禁忌症以及不良反应。新特药应用根据病情，认真解读用药说明书应用。

5.加强临床路径、优势病种管理，根据临床路径和优势病种的实施方案，进一步优化，统计分析，总结及改进措施，使临床路径及优势病种不断持续改进。计划201*年将本科优势病种及临床路径实质性内容落实到位，制定相关的奖励措施，真正体现（理法方药）在临床中得以应用，注重疗效，病程中记录用药后疗效评估等内容。对合格病历每份病历奖励50元，各科做好病例统计。

6.加强临床输血的管理，根据《临床输血技术规范》等有关法律法规，加强医务人员输血知识的培训，重点临床用血指证，输血过程及输血后疗效评价的管理，严格掌握输血适应症，做到安全、有效、科学用血。

（二）、医疗安全管理

1.巩固强化医疗核心制度及法律法规学习，加强核心制度落实及

常见病多发病培训和学习，使之在临床中得以应用，三基三严及基本知识、基本技能实战训练，常见病多发病诊疗方案掌握，201*年加强全体医护人员核心制度考核考试，真枪真刀，要求每人必须掌握，

闭卷考核，将制度落实到位，每月考两项核心制度，90分及格，一

位不合格者，当月科室绩效考核扣除0.5个奖励点，并在每月质控会上公布。预计半年考核完，下半年进行核心制度200题的知识竞赛，使大家强化掌握。

2.掌握各级各类应急预案处理流程，重点科室的急救药品及器械处于应急状态，建立多部门协调机制，做好应急训练，保证医疗救治的安全性。

3.防范医疗差错，加强医患沟通，主动报告医疗安全不良事件和工作流程，核心制度落实到位，加强学习基础知识，强化实践技能训练。

4.三级医师查房制度认真执行，正确指导下级医师诊疗及用药，加大力度对住院医师规范化培训，对常见病、疑难病例、认真组织学习，制定学习计划及方案，每月学习一病种，只有不断学习更新知识，扎实基础及高超的技能，才能更好的为病人服务，才能保证医疗安全。

5.新技术新项目的开展，鼓励新技术、新项目的开展。做好审核，对新技术新项目进行全程追踪管理与随方评价。

（三）.重点专科建设工作，加强市级重点专科建设，采取措施转化为科研成果，在临床中应用，积极鼓励科研课题研究。研究课题注重解决优势病种中医临床难点。鼓励开展院内重点专科的建设，制定

并实施专科建设规划、工作计划和发挥中医药特色优势及提高中医药临床疗效的具体措施。

（四).临床科室建设，稳步推进等级医院建设，巩固三级医院创建成果，认真按照评审细则要求和内容分解到各相关科室，明确责任人，将工作落到实处，狠抓质量安全，认真排找差距和不足，制定整改方案，求真务实做好三级医院迎检具体工作。

（五）加强多专业一体化服务的管理，实现医生围着病人转，临床科室围着疾病转，为患者提供高效、便捷、经济诊疗服务。(六）.全国先进地区工作，根据《全国基层中医药工作先进单位建设工作管理办法》的规定进一步完善（治未病科）积极开展中医预防保健服务。

（六)、对口支援工作，制定对口支援下乡的医生的鼓励措施。四、总之在医院的各项规章制度完善的同时，须加强制度的执行力，特别是科主任的贯彻力，落实到位，要从最基本的制度和规程抓起，注重细节，防范各类医疗事件的发生；把医疗核心规章制度，融入到日常质量检查中，量化到科室和个人的质量考评中，用严格的管理来规范执行层的质量行为，我们都必须清楚地认识到以“诚信为本”为本，质量疗效求生存的重要性，建立长效机制，长抓不懈，落实质量管理始终如一。医务科的许多工作是离不开各科室的支持与帮助，希望在今后的工作中共同努力使医院明天更美好。

201*年12月14日

医务科

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