201*年医院感染管理科上半年工作总结

201*年医院感染管理科上半年工作总结

201*年医院感染管理工作总结

在全院上下掀起“三好一满意”活动高潮中，在我院正在创二甲医院之时，201*年上半年又在人们的不经意中悄然逝去。在医院感染管理过程中既做一名严格的管理工作者，又努力做好医务人员的参谋和朋友，使我院院感管理工作不断改进。今年着眼于控制抗生素的管理，充实和提升了我院整体管理内容和水平，今年上半年我们主要抓了如下工作：

一、巩固院感三级监控网络建设、发挥骨干作用、管理制度化

医院感染危机无时不在，通过健全的院感三级监控网络，能即刻反映和控制院感及传染病的发生、发展。充分发挥三级监控网络及监测员的骨干作用是保证医院感染管理制度及各项措施落实重要因素。今年及时补充和调整了院感三级监控网络成员，科室由副护士长和护士长一把手抓院感，加强了管理力量。

在制度建设做到了质量有标准，考核有目标，违规有奖惩，月有检查，季有总结，平时督查有反馈，步入了工作流程化、制度化、规范化、科学化管理轨道。每月月底配合护理部对全院院感质量进行大检查。

坚持每月一期院感管理简报，对上月工作做总结，存在的问题，下步改进措施及计划，以及健康知识专栏。

二、部分高危科室改造，布局规范合理化

为了使部分高危科室布局进一步规范合理，达到院感管理规范要求，协助供应室完成了改建初步方案，让供应室区域划分合理,真正发挥其供应中心作用。与此同时，长期以来个别科室无菌技术操作不规范的现象得到了彻底纠正。三、狠抓环节管理、防止医源性感染、杜绝医疗纠纷

1、根据卫生部对内窥镜清洗消毒新的管理办法，要求全院所有内窥镜操作人员按标准规范进行操作。下发胃镜室限期整改通知。

2、坚持了对新业务新技术以及重点环节的跟踪监测和现场监督，保证了医疗安全及新技术的顺利开展。201*年上半年共开展介入治疗例，颅内碎吸例；血液透析例次，以上各项高危手术及治疗无一例发生医院感染，杜绝了医疗纠纷的发生，保证了新业务新技术的顺利开展和医院的健康发展。四、加强职业防护，实行人工干预，体现人性关怀科室在24小时内上报职业暴露卡给院感科，院感科对在工作中受到意外职业伤害的医务人员进行了跟踪观察及人工干预，并建立了个人档案资料。今年上半年共上报职业暴露5例，分别是脑科、妇产科、ICU、急诊科、骨科各一例。未造成影响，保证了医院工作的正常进行。

五、实行了抗生素使用曲线管理等制度，有效遏制了滥用抗生素的不良势头

为了遏制滥用抗生素使用范围、减少不合理使用抗生素给人群带来的危害，我院采取了抗生素使用“三级”（院部、医教部、科主任）、“三线”（抗生素分类）管理制、高档抗生素科主任审批制、每月曲线统计制的管理制度，合理制定了抗生素分类使用比例，抗生素的曲线管理其数据统计、图表清晰明确。各科抗生素特别是高档抗生素的使用得到了有效控制，全院抗菌素的使用金额明显下降，使用范围日趋合理。六、医院感染监控情况

1、全年肌肉注人次1206，感染率为0；2、压力蒸汽灭菌锅，灭菌合格率100%；

3、五项微生物监测合格率97%，其中空气352份，合格率100%，物表181份，合格率99.8%1份不合格（泌外科），无菌物品合格195份，合格率98.5%3份不合格（骨科、泌外科、眼科），使用中消毒液204份，合格率100%；

4、无菌切口感染率0；

5、医院感染发病人数8人，医院感染发病率4%；漏报率1%（特殊细菌感染），均在国家规定范围内，无医院感染暴发或流行。七、坚持了对医疗用品、消毒药械的监督与管理

1、严把消毒药剂准入关，对新购进的戊二醛、“84”消毒液、碘伏等，进行了监督和监测，对不合格产品一律退回厂家（20ml空针不能检查是否漏气），保证了消毒药剂质量。

2、开展的低温等离子灭菌151锅，可独立包装，合格率100%。

3、6月份底检修全院消毒机，有九台消毒机维修。紫外线灯管强度监测坚持每两月监测一次，合格率100%。保证消毒质量。八、进一步规范了医疗废物的管理

1、坚持了使用后一次性医疗垃圾回收毁形登记制，全国统一印发标识的垃圾袋和使用了《医疗垃圾毁形登记本》，对个别科室不规范的行为给与了严厉批语和经济处罚（骨科、ICU）

2、由专职人员回收使用后一次性注射器、输液器等一次性医疗垃圾公斤，并建立了帐册备查《医疗污物转运处理登记本》。共计转运医疗垃圾0.5亿吨。无医疗垃圾被盗事件。九、院感培训及再职教育

1、举办新进人员院感知识培训班1次，受训78余人。

2、实习生岗前培训《护理人员职业暴露与预防》及《手卫生规范》，受训170余人。考试合格率90%，补考80分以上安排到科室。

3、对全院所有招聘人员、五年内工作人员进行了院感基本知识测试。合格率98%。

不足：

1、对多重耐药菌知识了解不够，警惕性不高；2、抗生使用有不规范现象；3、无菌技术操作原则有违规现象；4、科室打包不规范

5、医疗废物转运不及时，未节约成本用普通口袋装垃圾口袋；6、院感科培训老职工少。

扩展阅读：201*年医院感染管理科工作总结

201*年医院感染管理控制工作总结

本年度在院领导的大力支持、医院感染管理委员会领导下，有医务

科、护理部、检验科、药剂科的积极协作下，能认真贯彻落实《医院感染管理办法》，加强制度的建设和学习，根据卫生部最新法律法规，及时修订和完善管理制度及措施，从制度上进一步加强医院感染管理，强化院感控制意识，常规督导院感管理制度的落实，加强预防和控制医院重点部门、重点环节的医院感染。

一、重视医院感染知识培训以及院感法律法规的学习。

1、按计划了购买感染管理法律法规、规章、规范、标准文件汇编，及时修订和完善管理制度及措施，并贯彻落实，提高处理和应对能力。

2、院感科组织全院院感知识讲课两次，内容是“医院感染管理”“手卫生规范培训”，科室每季度组织医院感染相关知识培训一次，并在科室医院感染管理手册中做好记录。

3、对新入院职工和实习生分别进行了院感知识岗前培训。二、修订和完善医院感染控制及监控的网状管理。（一）医院感染控制管理

1、努力提高全体医务人员的手卫生依从性，切实控制医院交叉感染风险。

1）在全院范围内进一步完善手卫生设施，购进手卫生消毒液，要求各病区医务人员落实手卫生制度，逐步提高了医务人员手卫生的依从性。

2）为了更好执行《医务人员手卫生规范》标准，预防由于手卫生执行力不够造成的院内感染，院感科按照《手卫生执行情况督导检查表》定期或不定期下科室督导医护人员手卫生执行情况。3）不定期对接触患者前后医务人员的手进行动态采样，1至10月共采样173份，合格率为96%。不合格标本分析原因是无规范执行七步洗手法，取指指间标本不合格，经落实七步洗手后重取标本细菌个数结果为0。从手卫生依从性质量持续改进发现科室医务人员对七步洗手操作不重视，要求科室加强七步洗手重要性的培训。2、做好多重耐药菌的感染防控。

1）根据疾病的不同传播途径，完善相应的隔离措施。2）在总务科的支持协助下，为各科室配置了隔离标志。3）与检验合作，发现病人检出多重耐药菌及时向科室发出多重耐药菌防控通知书，并进行跟踪措施落实情况。3、管好医疗废弃物，杜绝交叉感染。

1）协同相关部门严格一次性医疗用品的使用、回收、储存、无害化处理等各环节的规范和登记。做到不流失、不泄露，封闭运送，定点储存，专人保管运送。

2）规范管理病区脏被服的存放及运送。

3）在总务科的支持协助下病区更换了一批新的带盖垃圾桶，规范病区环境卫生的管理，对医疗垃圾分类有了明显的标识。4）对病区环境卫生进行专项检查整治及持续质量改进。4、尽最大努力减少医务人员职业暴露风险。

1-11月医务人员共发生锐器伤18例，均能按照针刺伤工作流程

处置和上报，无一例发生血源性感染性疾病。5、增加消毒隔离设备：

1）在血透室、妇科门诊治疗室、人流室、检验室按面积要求配备了固定紫外线消毒灯，手术室配备了一台空气消毒机，使医务人员工作环境空气净化效果更加完善，同时也减轻了医务人员以往来回拖动紫外线架消毒的不便；1至10月份共收集了空气采样标本共228份，合格率100%。

2）完善了供应室外来物品、器械的管理，消毒物品放行及生物监测追踪的管理，购买生物监测急查机一台，对消毒灭菌物品起到有效的监测放行依据，并配备清洗防护隔离用品，选用酶类洗剂，清洗质量有了提高。

3）完善了胃镜室器械的清洗、浸泡消毒设备。

（二）形成医院感染监控网状管理，开展综合性监测项目包括发病率调查、漏报率调查、现患率调查、医院感染暴发监测、消毒、灭菌效果监测、压力蒸汽灭菌监测、使用中的消毒剂、灭菌剂监测、

紫外线消毒效果监测、环境卫生学监测，并根据医院情况开

展目标性监测项目有重症医学科医院感染监测、手术切口医院

感染监测、细菌耐药性医院感染监测。1、院感病例监控：

1）要求各临床科室必须对住院病人开展医院感染病例感染监测，临床确诊有医院感染病例后如实填写感染病例登记表，明确诊断后，由经治医生于24小时内报告医院感染管理科，以掌握我院医院感染发病特点。

2）不定期进行现患率调查及病历回顾性抽查以调查感染漏报率，为我院医院感染控制提供科学依据。

3）及时评估、分析医院感染病例，掌握医院感染发生情况、及时发现医院感染暴发趋势，定期总结、分析，并报告医院感染管理委员会。

4）及时分析科室院感率、及风险因素，将存在医院感染高风险的科室设为院感重点防控科室，提出整改并进行监督跟踪整改落实情况。

5）1-10月发生医院感染111例，其中上报院感例数110例，迟报院感例数17例，院感染率为1.5%，迟报率15.3%,漏报率0.9%；按各部位构成比依次为，呼吸道感染第一，占62%、泌尿系感染第二，占18.9%、术口感染第三，占4.5%。2、消毒效果及消毒隔离监测（1）对全院购入的一次性无菌用品资格进行审核，并对医院消毒、灭菌药械一次性无菌用品的购入、储存、发放和使用进行监督、检查和指导，进行微生物学抽检。

（2）对消毒、灭菌药械进行定期不定期抽查监督管理，1至10月对使用中的消毒液共采251份，合格率100%；血透室透析液采样9份合格率100%；血透室反渗机出入口水采样51份，合格率为78%，血透室3月份多次取反渗机回出口水细菌个数在160-440间/CM，分析原因为血透机型管路为胶管，科室灭菌处理不足，存在细菌生长死角，与血透室共同参与整改并将问题报主管院长，要求进行改造并要求科室应加强血透机各管导的清洁保养，被免形成细菌滋生死角。对消毒、灭菌药械使用效果进行抽查，对存在问题及时汇报医院感染管理委员会并提出改进措施。（3）分多种形式进行消毒隔离检查

1）开展科室每月进行消毒隔离自查，并将情况记录在科室院感手册；院感消毒隔离小组每季对各科进行消毒隔离检查，院感科组织对各科消毒隔离进行不定期抽查，将存在问题及时反馈，并跟进整改情况。

2）本年度开展专项检查2项，分别是人流室院感要求专项检查及供应室院感要求专项检查，对存在问题及时汇报医院感染管理委员会并提出改进措施。

3）继续跟进201*年清洁卫生专项检查并进行持续质量改进，本年度继续跟踪质量情况，使病区清洁卫生明显改善。

4）规范病区清洁运送员工工作的行为，严格要求不能带薄膜手套按电梯及开关科室各类门把等用品，病区脏被服必须密封运送，医疗垃圾规范存储、运送。

5）消毒隔离监测1至10月共进行物表采样282份，合格率为99%，物表不合格标本有2份，分别是18/1综合科治疗车细菌个数20/CM,整改后19/1复查细菌个数为0；24/1手术室无菌布类包卵园钳细菌个数1/CM，要求手术室与供应室全面追逆同一批次物品，回收重新进行灭菌处理，25/3追查其它批次无菌布类包卵园钳细菌个数为0；要求科室加强无菌物品的管理。

3、进行多重耐药菌监测，1至10月送检标本有975份，耐甲氧西林MRSA检出率为0.54%，耐万古霉素的金黄色葡萄球菌检出率为0，其他多重耐药菌检出率为39.9%。

4、环境卫生学监测，CDC到我院进行两次微生物监测，符合要求及标准；我院1-10月份环境卫生学标本自行采样979份，不合格20份，合格率98%；其中空气合格率100%，物表合格率99%，消毒灭菌剂合格率100%，压力蒸汽灭菌合格率100%，手卫生合格率为96%，血透室反渗机出入口水合格率为78%。三、加强医院感染管理保障医疗安全

（一）制定科室医院感染管理责任书，每年与科室负责人主任及护

长签定责任书。

（二）制定科室医院感染管理手册，要求科室根据手册内容开展院

感监控管理并做好记录，每季进行院感知识培训，每月进行院感监控自查，手册每年一册，年底上交院感科备档。（三）及时下发相关要求、规定、规范及制度，要求科室组织。（四）每季及时向临床一线反馈院感信息监测报告。四、下一步计划

XXX医院感染管理科201*年11月9日

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