医院质控201*年度(1-10月)工作总结

医院质控201*年度(1-10月)工作总结

医院质控201*年度（1-10月）工作总结

院部各位领导：

质控科在这一年里质控科紧紧围绕医院“创建二级甲等医院和加强医院质量管理”为工作为重点，着力持续提高医疗质量，确保医疗安全为核心开展工作，建立与完善了医院医疗质量管理和控制的文件、制度、方案、标准等系列资料的制订、撰写、编辑、印制、辅导、落实、督查工作。

编制了我院首部指导书籍4部，工作手册1部，记录册3部，简报1份，实施方案1部，评审任务分解书2部，组织框架图1幅。以及本年度完成的重点工作总结如下：

（一）、提高医疗质量管理水平，建立医院医疗质量管理的长效机制，结合医院的实际情况，我科做了相关系列工作及编制书籍如下：

1、编制了《**人民医院医疗质量管理与控制文件汇编》，该书共七章，372页，39万余字。包括内容，涵盖了医疗、护理、感控各方面的质量管理组织制度20项，质量控制的计划与方案15个，质量检查标准66项，附表30各等等。为全院的各方面工作提供支持指导和保障作用。

2、编制了《**人民医院医疗卫生法律法规汇编》，该书153页，23万9千字，收集了卫生部相关的卫生法律法规26部，包括了执业医师法、医疗事故处理条例、侵权责任法等法律法规，帮助医院人员懂法普法，为我院的各方面工作提供法律依据。

3、编制了《**人民医院质量管理控制流程与流程图“上册、下

册（护理分册）”》两部，该书共九章，526页，500余幅图，2万5千余文字说明。此书涵盖了医院工作的各个方面，包括医院管理控制体系、医院行政医疗、护理、门诊、院感染、中医、后勤、设备质量管理控制流程与流程图以及医院应急预案流程与流程图。用图文结合的方式，简明扼要地描述了医院的流程控制。

4、《**人民医院科室质控与持续改进记录手册》，此手册要求各科室填写科室简介、科室人员基本情况，1-12月科室日常医疗（护理）质量管理控制与持续改进记录和医疗控制的工作总结等方面，用于评估各科室全年工作情况，是科室主任的指导用书。

5、《**人民医院医技科室危急值报告登记本》和《**人民医院临床科室接危急值报告登记本》，能够及时的报告和登记危急值。

6、《**人民医院质控科医疗质量控制调查记录本》

7、建立与编辑了《医院医疗质控简报》，对各业务部门工作进行总结分析，对工作中存在的不足的部门提出改进意见，对整改效果进行评价，同时在医院相关部门进行公示。

8、编制医院医疗质量管理组织体系框架图。9、完成其他系列质控文件材料等工作。

（二）在创建等级医院方面，我科在《二级综合医院评审标准实施细则201*》的基础上，编制了如下书籍：

1、《**人民医院评审工作任务分解书》，此书将各章节的任务要点具体地分解到承担部门、配合部门、负责领导，并列出了评审要素、

评价要点、评审标准和相应的检查方法。

2、《二级综合医院评审手册201*与**人民医院评审工作任务分解书》的合订本，以便于指导医院各部门与操作之用。

3、《**人民医院“二级甲等综合医院”评审工作实施方案》，该书讲述了我院各个阶段的实施步骤、工作方法、具体措施和相应医技临床科室必备的资料要求。

（三）、为能够及时反映各科室存在的问题，督导医疗质量持续改进，我科每月月初向各职能科室搜集质量管理控制与持续改进工作总结报告，根据各科室上报的信息，结合我科抽查的情况进行全面总结，形成反馈意见，并与每月质控简报一同发至全院各临床、医技、业务职能科室。

（四）、定期、不定期的对我院其他医疗质量方面等进行抽查和指导，发现问题及时反馈至相关科室督促整改，对检查结果进行分析、汇总。

201*年10月

扩展阅读：201*年医院二级质控年终总结

二级质控总结

继医疗卫生事业制度改革的不断深入和现代医院管理营运机制的建立健全，医院在实施医院管理年活动中，根据卫生行政部门有关政策和法律法规，以及国家卫生部与国家中医药管理局等相关文件管理规定，为进一步强化医疗质量和医疗安全，全面贯彻落实和推进“以病人为中心，以医疗质量为核心”的医院管理年与中医药万里行活动中，本着工作实际情况，现将医疗质控工作总结如下：

一、在“以病人为中心，以医疗质量为核心”的前提下，为强化医疗质量与医疗安全管理工作，本科室根据《医疗事故处理条例及其配套文件》要求，结合《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》及《执业医师法》、《医院感染管理办法》、《中华人民共和国传染病防治法》的相关规定与实施细则等文件精神，根据医院工作实际情况，特制订并完善了平果妇幼医疗质控考核标准及201*年医疗质控管理工作计划。在完善医疗质量控制管理工作计划的同事，组织建立了医院医疗质量管理委员会，下设科室医疗质量管理小组，由科室主任任组长，科室设医疗、护理、感控成员各一名。质控成员直接对各科内的医疗、护理环节质量及感控环节质量实施全面管理及检查。二、本科室做到工作责任与职责明确，制度完善。在围绕强化医疗质量与医疗安全管理，不断提高医疗质量服务水平，防范医疗差错于未然，建立健全了医疗质量管理体系，强化医疗质量与医疗安全实施细则的培训与管理工作，组织了多次各科室质控人员的培训，开展了对《病历书写规范》、《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》

及《医院感染管理办法》等法律法规的学习与考核，并加强了对临床医疗工作人员的三基培训与考核。在实施目标管理过程中，以正面引导医务人员强化《条例》与《规范》以及《处方管理办法》和医院相关管理措施与制度的学习与落实，提供了更为有力的约束力与依法监管力度。通过深入学习与理顺医院医疗工作及院科两级管理制度，使新形势下的妇幼保健院工作态势有了更深层次的发展和壮大，并在发扬光大祖国医学科学道路中买上了新的历程。

三、以“医疗质量为核心”。在落实医疗质量与医疗安全管理工作中，强化了各科室医务人员对加强医疗文书书写规范与评价标准的落实力度，使医疗文书书写质量有了一定的改观。在加强院科两级管理的同时，强化了各环节质量的检查与终末质量考评。今年元月以来，每月十五号左右分别对各科室的在架病历以及相关登记本进行了大检查与督导工作的开展，同时对门急诊处方质量进行了定期与不定期的抽查。全年抽查处方约1201*张以上，在架病历抽查约1200余份，归档病历抽查约3000余份。基于在架病历和处方检查情况，下月月初进行了一次医疗质量反馈会对质控结果进行讲评，本年度共进行了12其的医疗质量反馈会讲评通报。同时每个季度开展一次医疗质控五个委员会的联席会议。

经实施通报批评及持续整改后，医院总体质量有了根本性转变。在落实《处方管理办法》与《医院感染管理办法》实施过程中，强化了医院感染管理，加强了医院感染管理对各临床科室的监管力度，为促进临床医师合理化用药举办了《医院感染管理办法》与《抗菌药物

临床应用指导原则》的学习与培训，使医院感染科工作的开展卓有成效。由此，使临床医疗合理化用药达到了有效的改进与完善。四、回顾过去，展望未来。通过综合分析、归纳我院医疗工作中所取得的成绩进行比对，但也还存在不少比较突出的问题有待于继续深化医疗质量管理，为确保医疗质量与医疗安全工作的展开建议如下：1、

院级领导思想比较重视，但在具体实施过程中仍有偏向；虽然

是坚持深入临床一线，但在解决问题时精力投入不足。2、

医疗服务意识尚待进一步加强，服务态度待进一步改善，服务

的观念仍有待进一步深入人心，服务的设施有待进一步改善。3、

各临床科室主任与各医疗质控小组未能很好的履行科室管理

职责，科室内的环节质量有待加强和及时改进。4、

说、做、写三大医疗行为不够规范，病历书写与医疗用药没有

严格按照《病历书写规范》及《处方管理办法》执行。5、

医疗人力资源存在超负荷运转现象，并在一定程度上影响了医

疗质量和医疗安全。6、7、

医疗教学及三基培训工作有待加强。

继续强化医疗质量与医疗安全，加强环节质量控制与合理用药

监管。

医务科201*年1月7日

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