201*年宁乡县人民医院临床路径管理工作总结

201*年宁乡县人民医院临床路径管理工作总结

宁乡县人民医院

201*年临床路径管理工作总结

为了配合公立医院医改和十项便民措施的落实，提高医疗质量，保证医疗安全，加强以病例为单元的医疗质量管理，控制和降低临床常见病医药费用，减轻患者负担，根据卫生部《临床路径管理指导原则》和上级卫生行政部门的要求，结合我院实际，医院采取了一系列措施，确保了临床路径管理工作的顺利实施。

一、开展临床路径管理工作。

1、制定《临床路径实施方案》，成立了领导小组

医院颁发了《临床路径实施方案》，成立了以院长文大志为组长的临床路径管理领导小组，领导小组负责制定医院临床路径的开发与实施的规划和相关制度，审核临床路径评价效果与改进措施，负责相关的培训工作和实施过程的协调工作。

成立了以业务副院长为组长的临床路径指导评价小组，评价小组负责对临床路径的开发进行技术指导，制定临床路径的评价指导和评价程序，对实施效果进行综合评价和分析，提出改进措施。

成立了各实施科室主任为组长的临床路径实施小组，实施小组负责相关资料的收集、记录和整理，负责科室临床路径文本的制定和具体实施，参与临床路径实施效果评价与分析。

2、召开动员会，加强培训工作

为了进一步统一思想，提高认识，医院多次召开临床路径管理工作动员会，强化了医院临床路径工作实施的必要性和紧迫性，医院两次组织全体医务人员进行临床路径知识的培训，为临床路径的顺利实施打下了坚实的理论基础。

3、临床路径顺利实施，监管工作落实到位

医院实施10个病种的临床路径管理，病种包括普外科的结节性甲状腺肿、腹股沟疝、乳腺良性肿瘤，妇科的卵巢肿瘤、子宫平滑肌瘤，产科的自然阴道分娩、计划性剖宫产，泌尿外科的精索睾丸鞘膜积液、输尿管结石，骨科的股骨颈骨折（髋关节置换术）。每月由业务副院长牵头，医务科组织相关人员对实施临床路径的病例进行环节质控和终末质控，对发现的问题及时反馈，并公布在每月的《医疗信息》中。在效益工资发放时，按照《宁乡县人民医院临床路径实施方案》给予相应的奖罚。在每季度的医疗质量、医疗安全分析上，由业务副院长对临床路径的实施情况进行点评。不断强化临床路径管理制度的落实。

4、临床路径管理日趋完善，医疗护理质量进一步提高

201*年1-10月各临床路径病种实施情况

病种结节性甲状腺肿腹股沟疝乳腺良性肿瘤卵巢肿瘤子宫平滑肌瘤自然阴道分娩计划性剖宫产精索睾丸鞘膜积液输尿管结石股骨颈骨折合计收治例数625221811201*71467100848134383767入径例数605001761181761453100043119343679入径率（%）96.895.897.298.394.19999.289.688.889.597.7截止到201*年10月，医院共收治第一诊断符合临床路径管理的病例3767例，其中实施路径管理3679例，入径率97.7%，入径率、合理率均较去年有明显提高，入径病例的平均住院日均少于路径表规定的住院天数，负变异率控制在3%以下。截止目前，没有发生一起因实施路径管理而导致的医疗投诉、纠纷，医护质量进一步提高，患者的住院天数进一步缩短，医疗费用进一步下降，患者的满意度进一步提升。

二、在临床路径实施过程中遇到的问题和解决办法

1、各科室对临床路径工作的认识水平参差不齐，实施的质量好坏不一，须进一步加强思想动员和培训工作。

2、“一头热”现象。医院领导层、医务科、质控科、护理部十分重视临床路径管理工作，职能管理部门每月抽出大量的人力和时间对所有实施路径管理的病历进行质控、分析、总结、奖罚。但是相关实施科室的个案管理员（或主任）可能是业务工作太忙，或者是思想上不够重视，科室路径实施工作中的入径管理、质量控制、分析总结等工作差强人意，没有在环节和终末质量控制中把好关，影响了整个医院临床路径管理工作的质量。

3、部分科室选择的病种需要调整。个别科室选择的病种每月只有几例，不能达到常见病、多发病的要求，下一步须重新选择病种，扩大入径病例数。

4、进一步修改目前已实施病种的文本，把上级卫生行政部门的相关要求（如：抗菌药物的合理使用）贯彻到具体病种的实施过程中去。

5、医院信息系统支持不够。目前医院还没有上临床路径管理系统，很多项目的数据无法提供，统计工作还处于手工操作阶段，工作量大，极大的影响了相关数据整理、分析评估和监管工作。

6、进一步调整奖罚方案。其中的重点是要进一步强化科室个案管理员的责、权、利，把个案管理员的工作质量进行量化，并与其个人的奖罚挂钩，充分调动个案管理员的工作积极性，把质量控制的关口前移到科室一线。把科室医生的处方权与路径质量联动起来，必要时可以停医生的处方权1-2月。

宁乡县人民医院

201*年12月12日

扩展阅读：201*年11月份临床路径实施情况总结分析报告(201*1204)

201*年11月份临床路径实施情况汇总评估分析报告

201*年11月份我院临床路径实施情况汇总评估分析如下：一、11月份全院临床路径病种月统计情况序号123456789科别产科儿科妇科路径病种名称计划性剖宫产自然临产阴道分娩支气管肺炎输卵管妊娠病种住院总人数1912324345114526544133208入径出径入径率人次人次（%）1912324273314426544123181191232427331432632411317510010010010079.4164.711001008010010010010010066.6710087.02变异数177182180124954403397平均住院日5.594.087.287.258.637.918.006.758.337.727.678.009.254.007.005.007.34内二科脑梗死非溶栓治疗内六科脑梗死非溶栓治疗内四科社区获得性肺炎支气管哮喘内五科胃十二指肠溃疡皮肤科带状疱疹胆囊结石外三科腹股沟疝急性阑尾炎腹股沟疝急性阑尾炎翼状胬肉切除术+干细胞移植术1011外一科五官科合计1、11月份全院临床路径病种完成情况：11月份有11个路径科室（骨科无路径病种）有病种路径完成，路径病种住院总人数为208人，入径181人，出径175人，变异97人，入径率为87.02%，出径率为96.69%，变异率53.59%，平均住院日7.34天。

2、11月份全院临床路径病种未入径情况：11月份各科室病种未入径27人（其中内六科18人、内二科7人、内五科1人、外一科急性阑尾炎1人）。

3、11月份全院临床路径病种变异退出路径情况：11月份全院临床路径病种变异退出路径6人（其中外三科4人[胆囊结石2人、腹股沟疝2人]，外一科急性阑尾炎1人，内五科1人）。

二、10月份临床路径实施过程中存在的问题及原因分析：

1、符合路径未入径6人：其中内二科3人（住院号164175、主管医生张子陆，住院号164669、164745主管医生周胜利，漏入径），内六科1人（住院号164435、主管医生宋艳红，漏入径），内五科1人（住院号164534、主管医生周江敏，漏入径），外一科急性阑尾炎1人（住院号164834、主管医生黄根，漏入径）。

2、变异原因笼统，变异代码和评估说明不相符或未做评估说明3人：其中产科12人变异代码和评估说明不相符（住院号分别是：164358、164773、164612、164275、164373、165380、165074、164715、164714、164748、164849、164919），儿科3人有变异代码，未做评估说明（住院号分别是：164176、163903、164188），内二科16人有变异代码，未做评估说明（住院号分别是：164145、163924、164007、164572、165046、163853、164815、164507、164437、164489、164610、164640、164753、164755、164756、165130），内四科2人变异代码和评估说明不相符（住院号分别是：165026、165067），内五科3人有变异代码，未做评估说明（住院号分别是：164993、165049、165052），1人心电图开错科室，人为出现变异（住院号164253），皮肤科6人变异代码和评估说明不相符（住院号分别是：164107、164989、164357、164711、164801、165202），2人有变异代码，未做评估说明（住院号分别是：164045、164643），外一科2人有变异代码，未做评估说明（住院号分别是：164066、164052），外三科所有变异情况均未做评估说明。

3、变异情况统计分析：

181例入路径病种变异97例，变异率53.59%（其中产科24例，占77.42%；儿科18例，占56.25%；妇科2例，占50%；内二科18例，占66.67%；内四科3例，占60%；内五科4例，占100%；皮肤科9例，占34.62%；外三科13例，占100%；外一科3例，占75%；五官科3例，占100%；），属患者因素69例（占71.13%），属医护因素4例（占4.12%），属系统因素19例（占19.59%），属出院因素5例（占5.15%）。

4、科室上报资料仍存在不规范不准确的问题：

其原因是统计出错和入院诊断不符合ICD-10编码及标准诊断对应程序规定，医生自由录入所致，请各科室按照11月份全院临床路径病种月统计情况逐一核查。

5、11月份各科临床路径管理考评情况：科别督查情况及存在问题得分11月30日检查：1、临床路径管理制度、文件专档保存，但不规整，扣-1分。2、临床路径学习资料、考评试卷：无学习资料及考评试卷，扣-3分。外一科3、临床路径活动培训：未按时组织活动培训，扣-7分。80分4、查看病历：患者苏海珍，住院号165487，医生杜飞，无临床路径表单扣-5分，无告知书，扣-2分。5、提问黄根医生医院路径组织机构分级回答基本准确，扣-1分。腹股沟斜疝入、出路径的标准，回答基本准确，扣-1分。11月30日检查：1、临床路径管理制度、文件专档保存，但不规整，扣-1分。外二科94分2、临床路径学习资料、考评试卷：10月份有学习资料，考评试卷未批改，扣-1分。3、临床路径活动培训：10月份按时完成。4、变异记录单：登记不规范，扣-1分。5、病种登记本：字迹潦草，扣-1分。6、目前无进入临床路径的患者。7、提问马金涛医生，以手术为由拒绝回答，扣-2分。11月30日检查：1、临床路径管理制度、文件专档保存。2、临床路径学习资料、考评试卷：10月份未按时完成。3、临床路径活动培训：10月份已按时完成。外三科4、查看病历：患者茹言林，住院号165583，医生李乐，无路径表92分单，扣-5分；到病房询问此患者不知晓入路径，扣-1分。5、提问高长志医生医院临床路径组织机构分级，回答基本准确，扣-1分。腹股沟斜疝入、出路径的标准，回答基本准确，扣-1分。11月30日检查：1、临床路径管理制度、文件专档保存。2、临床路径学习资料、考评试卷：10月份完成。3、临床路径活动培训：10月份按时完成。4、查看病历：患者库木斯，住院号165639，医生葛新春，路径表内二科单护士未签字，扣-2分；告知书日期未写，扣-1分。93分5、询问患者白兰英，住院号165754，医生葛新春，到病房询问患者不知晓进入路径，扣-1分。6、提问张子陆医生医院临床路径组织机构分级，回答基本准确，扣-1分。非溶栓性脑梗死入、出路径的标准，回答基本准确，扣-2分。11月20日检查：1、临床路径管理制度、文件专档保存。2、临床路径学习资料、考评试卷：10月份有学习资料，考评试卷未批改，扣-1分。3、临床路径活动培训：10月份完成。内四科4、查看病历：患者刘超，医生宗新华，路径进度表单按时完成，96分告知书已签字。5、到病房询问患者董蓓，住院号165747，医生赵倩，不知晓入路径，扣-1分。6、提问万华医生医院临床路径组织机构分级，回答基本准确，扣-1分。支气管哮喘入、出路径标准回答基本准确，扣-1分。内五科11月30日检查：1、临床路径管理制度、文件专档保存。98分2、临床路径学习资料、考评试卷：10月份完成。3、临床路径活动培训：10月份完成。4、病种登记本表：登记不规范，扣-1分。5、目前无入路径患者。6、提问许辉医生胃、十二指肠溃疡入、出路径的标准，回答基本准确，扣-1分。11月30日检查：1、临床路径管理制度、文件专档保存。2、临床路径学习资料、考评试卷：10月份按时完成。3、临床路径活动培训：10月份按时完成。产科4、查看病历：患者黄祖哈，住院号165583，医生马丽路径表单未97分按时签字，扣-2分。5、到病房询问患者朱小梅，住院号165684，知晓入路径。6、提问崔国泓医生医院组织机构分级回答准确。剖宫产术入、出路径的标准，回答基本准确，扣-1分。11月30日检查：1、临床路径管理制度、文件专档保存。2、临床路径学习资料、考评试卷：10月份按时完成。妇科3、临床路径活动培训：10月份按时完成。4、目前无入临床路径患者。5、提问闫静医生医院组织机构分级回答基本准确，扣-1分。输卵管妊娠进、出路径的标准，回答准确。11月30日检查：1、临床路径管理制度、文件专档保存。2、临床路径学习资料、考评试卷：10月份按时完成。儿科97分3、临床路径活动培训：10月份按时完成。4、查看病历：①患者马子贤，住院号165580，医生袁胜勇，路径进度单未按时完成，扣-2分。到病房询问患者知晓入路径。11月30日检查：1、临床路径管理制度、文件专档保存。2、临床路径学习资料、考评试卷：10月份按时完成。3、临床路径活动培训：10月份按时完成。皮肤科97分4、查看病历：①患者杨虎，住院号165547，医生许克海，路径表单签字未签字，扣-2分。5、提问彭伟医生医院临床路径组织机构分级，回答基本准确，扣-1分。五官科11月30日检查：1、临床路径管理制度、文件专档保存。91分99分2、临床路径学习资料、考评试卷：10月份无学习资料及考卷。，扣-3分。3、临床路径活动培训：10月份按时完成。4、查看病历：患者王福林，住院号165583，医生刘丽娜，到询问患者知晓进入路径，无路径进度单，扣-5分。5、提问刘丽娜医生医院临床路径组织机构分级，回答基本准确，扣-1分。提问朱鸿雁主任，翼状胬肉切除术的进、出路径的标准，回答准确。三、整改措施：

1、加强路径科室主任、个案管理员和医护人员培训（201*年12月3-5日已对内六科主任贾春花、外一科副主任魏光青、产科主任卢瑛、外三科个案管理员李乐、外二科个案管理员周建设、内四科个案管理员赵倩、产科医生李润娜等人员进行培训），近期计划组织路经科室全体医护人员培训。

2、对路径中出现药品剂型或规格改变造成的变异情况，统计给药剂科主任，要求药剂科要尽快完善路径药品供应机制，以减少变异。

呼图壁县人民医院医务处二一二年十二月五日

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