二○一二年医院感染管理科工作总结

二○一二年医院感染管理科工作总结

二0一二年医院感染管理科工作总结

一年来，在医院领导及医院感染管理委员会的正确领导下，院感科按照上级主管部门和医院的工作部署，认真执行《医院感染管理办法》、《医院医疗废物管理条例》、《中华人民共和国传染病防治法实施办法》、《消毒管理办法》和等法律法规，进一步加强管理，联同有关科室共同努力，完成了年初制定的工作计划。现总结如下：

一、基本情况

全年开展医院感染防控相关知识培训，共培训4次，其中全员培训2次，新入职人员岗前培训1次，参加人数341人次，并进行考核，合格率达100%；医院现患率调查专项培训1次，参加人数13人。开展环境卫生学监测、消毒灭菌效果监测12次共采样580份，其中紫外线辐照强度监测4次，合格率99.5%；消毒液微生物污染及有效浓度监测合格率100%、医务人员手微生物污染监测合格率100%、物体表面微生物污染监测合格率95.45%、空气细菌含量监测合格率100%、灭菌物品监测合格率100%；医院感染现患率调查实查率调查率100%；无菌手术切口感染率为0.58%；常规设备消毒灭菌合格率100%；开展了医院感染现患率调查和留置导尿管相关性泌尿道感染目标监测；随着医院感染管理质量的提高，医院感染率控制在8%以下。

二、主要做法及成效

（一）完善管理体系，发挥体系作用

为进一步加强医院感染管理工作，今年10月份正式成立医院感染管理科，明确职责，落实任务，重新调整充实了医院感染管理委员会、临床科室感染监控小组，完善了三级管理体系。

将医院感染管理纳入医疗护理质量管理中，在工作中，遇到需要多科室协调和配合时，能及时向主管领导请示汇报，寻求解决问题的办法。

（二）加强管理，确保医疗安全

1、认真执行《医院医疗废物管理条例》和《医疗废物管理实施办法》，做好医疗废物的分类收集、包装、暂存、交接、运输等环节的管理，防止医疗废物流失。

2、在8月份、11月份对购入的消毒药械、一次性使用无菌医疗卫生用品、消毒剂进行专项检查，临床医护人员对消毒剂的开启、配制方法规范，使用比较规范，了解消毒液的使用方法及注意事项。一次性使用无菌医疗用品，使用规范，贮存方法规范，都在有效期内使用，使用后处置规范。到药械科索证，结果各证齐全，全部合格。对一次性注射器、引流袋、引流管等一次性医疗用品的采购入库系列过程重点监控。

3、对各科医院感染监控人员强调病例发现的及时性，做到早发现、早反馈、早处理、早消除医院感染的安全隐患。

4、对供应室工作加强监测，严格执行消毒规范，按消毒供应中心管理要求规范化管理，确保医用物品消毒灭菌质量。

（三）医院感染监测

我科负责全院医院感染发病情况的监测，定期对医院环境卫生学、消毒、灭菌效果进行监督、监测，及时汇总、分析监测结果，发现医院感染存在的危险因素，寻找有效的预防和控制办法。通过监测控制监测，最终减少和控制医院感染的发生，提高医疗护理质量。

1、病历监测(1)开展前瞻性监测

定期下病区对重点病人整个治疗过程的随访，密切观察院内感染发生情况，既做到对病人的过程管理，同时也是对管床

医生的持续培训，共调查304例病人，调查中共发现一例泌尿道感染病例，与医生进行沟通，及时填报了医院感染病例报告卡。

(2)医院感染回顾性调查

每月最后一周与下个月的第1周，到病案室逐份查阅出院病历，防止漏报，共查阅1142份，无漏报现象，真实了解了我院的医院感染率的基线。

(3)感染率监测：全年发生医院感染37例,感染例次数38例,感染率为0.9%。符合卫生部规定的≤8%确的要求。

(4)漏报率的监测：全年我院的漏报率为2.63%，符合卫生部要求的＜20%要求。

(5)无菌手切口感染监测

对全院347例无菌切口进行感染率调查，发生感染2例，感染率为0.58%。符合卫生部规定的≤1%的要求。

2、首次开展住院患者现患率调查

11月份我科开展了住院病人医院感染现患率调查。此次调查由院感科专职人员负责，防保科及临床科院感质控人员配合，调查时间一天，共调查住院病人104人，实查率为100%，符合卫生部规定的≥96%的要求。调查结果显示，院内感染率为0。抗生素使用率为58.65%，其中治疗用药为44.26%，预防用药为55.73%，使用抗生素病人的病原学检查率为4.9%。

3、开展留置导尿管相关泌尿道感染目标性监测

院感科于9月份开始对全院留置尿管的住院患者进行目标性监测，结果发现留置尿管的住院病人76例中，留置尿管4天以下70例，无一例发生尿路感染；4天以上的6例，发生泌尿道感染的2例；泌尿道插管相关泌尿道感染发病率为5.39‰。

4、消毒灭菌效果监测

(1)监测消毒液浓度：含氯消毒剂含有效氯符合要求、戊二醛

浓度达2%。

(2)各科使用中的碘酒、酒精监测结果均符合指标要求。(3)抽查灭菌包检测：结果显示需氧菌阴性。

(4)对全院每个科室使用中的紫外线灭菌灯进行强度监测，对于不合

格的灯管进行更换。

5、环境卫生学监测

空气细菌含量、物体表面微生物污染、医护人员手微生物监测合格率为99.55%，合格率比去年提高了5%。符合卫生部规定的≥95%的要求。

6、消毒隔离工作质控情况

每季度医院感染科联同医疗护理管理质量检查组通过对各科进行抽查病历、查阅资料、医院感染和传染病防治法相关知识提问、实地检查等形式，并结合平时不定期检查等综合考评，汇总、分析、反馈，通过质控检查，医护人员对医院感染的防控工作重视，减少了医院感染发生。

7、积极到有关科室核查医院感染病例报告情况，做好医院感染病例登记、报告工作，防止迟报、漏报现象发生。

三、主要不足方面

（一）个别医生填写医院感染病例登记表欠完整，有待完善。（二）个别医务人员手卫生依从性较差、操作后洗手欠规范，有待改善。

（三）个别医务人员对医院感染防治知识掌握不够熟练，对医院感染诊断标准掌握不全，有待加强培训。

（四）对消毒供应室监督力度不够。

（五）个别医生对抗生素使用指征掌握不明确，病原体送检率不达标。病原体送检率＞30%。

四、今后工作方向

（一）督促医护人员严格执行无菌技术操作规程及医院感染

管理各项规章制度。

（二）加强对医务人员的医院感染防治相关知识培训，配合医院各部门做好新上岗人员的医院感染岗前知识培训，提高防范意识，防止医院感染发生。

（三）加强手卫生依从性的监管力度，各诊室、治疗室、换药室等室间洗手池上张贴洗手流程。

（四）继续做好院内感染监测和卫生学监测。

（五）加强对医务人员的消毒知识培训和对消毒供应室监督力度，定期组织开展自查自纠，及时发现工作中存在问题并加以改正。

（六）加强监督管理,组织医务人员学习《抗菌药物临床应用管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》等知识，指导临床合理应用抗生素。

医院感染管理科

二○一二年十二月六日

扩展阅读：二0一二年医院感染管理工作计划

XXXX年医院感染管理工作计划

在新的一年里，继续深化“医院管理年活动”，将其做为工作重点促进医疗安全保障，具体计划如下：

1.认真贯彻落实《医院感染管理办法》、《消毒技术规范》、《中华人民共和国传染病防治法》及院感新颁布的六项标准，做好医院感染管理工作。

2.及时向主管院长和医院感染管理委员会报告医院感染动态。若确定发生医院感染的流行、暴发时，应及时上报并进行调查分析，针对感染源、感染途径和感染人群采取控制措施并监督措施的实施。统计指标达三级医院要求：清洁手术切口甲级愈合率≥97%，清洁手术切口感染率≤1.5%，医院感染现患率≤10%。

3.开展医院感染知识教育，掌握医院感染预防与控制有关知识。组织全院医务人员学习医院感染管理的相关法律、法规及卫生部规范等讲座2次及以上，院感理论专项考试2次；对新上岗人员、实习生、进修生进行院感知识岗前培训，考核合格后方可上岗。

4.201*年还是要把推行手卫生规范作为重点工作，按“三乙”医院要求，如有洗手设施与用品，干手方法正确，观察医务人员洗手的依从性（洗手率，含用速干手消毒剂消毒手）、洗手方法正确、有洗手标识、配有速干手消毒剂，查洗手液与手消毒剂的领用量。重点部门如洗手液与手消毒剂的领用量，每天诊疗人次数，计算应洗手人数、洗手液与消毒液用量的比例。

5.负责医院感染监测，及时发现问题并采取相应措施，防止医院感染的暴发流行。加强重点科室及部门监测管理。医院环境的空气、物表、医务人员手、无菌物品、使用中消毒剂等细菌学监测每月抽查一次，对监测资料及时进行汇总，有分析、有反馈，对存在问题及时采取措施，防止院内感染的发生。6.继续加大监督、检查力度。监督、指导医务人员严格执行无菌技术操作规程，强化医务人员消毒、灭菌、隔离观念，平时不定期检查，每月抽查，每季度组织一次全院性质量大检查，检查结果及时向各科反馈。

7.监督进入医院的一次性卫生用品、消毒药械的购置、使用和用后处理。

8.开展前瞻性调查，每月对运行病历进行院感漏报率调查，并对院感漏报为零的科室进行重点抽查。对查出的院感漏报给予通报，并按院行管规定给予处罚。

9.每月出一期医院感染专辑，对各种监测结果、院感漏报、存在问题、耐药菌的动态及监测出的主要微生物定期向全院公布。

10.协助临床药学室、药品不良反应监测小组工作，积极促进临床科室开展围手术期预防用药方案。指导科室对疑似感染病例及时送病原学检查，根据药敏试验情况用药，防止滥用。

11.加强医疗废物的安全管理，医疗废物分类收集符合规定，建立健全交接、处置登记制度，发生医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事件立即报告，采取相应紧急处理措施，调查事件的起因，提出有效防范措施。

12.根据《医院感染监测规范》要求，安排做好201*年医院感染现患率调查。

13.准备召开医院感染委员会例会，每季度一次，做好报告的资料准备。

14.开展医院感染目标性监测。

15.认真完成上级有关部门下达的各项工作。

16.适时有计划的选送院感专、兼职人员参加省级以上医院感染知识培训，及时了解医院感染管理工作发展的新趋势、新动态，引进先进的管理经验，积极推动医院感染监控的科研和新技术的引进，提高我院医院感染管理水平。

17.参与院内医疗建筑建设及改造。

18.针对201*年医院感染存在的问题，加强培训、监测。

院感办

201*.12.

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