201*年医院感染管理科工作总结
201*年医院感染管理控制工作总结
本年度在院领导的大力支持、医院感染管理委员会领导下，有医务
科、护理部、检验科、药剂科的积极协作下，能认真贯彻落实《医院感染管理办法》，加强制度的建设和学习，根据卫生部最新法律法规，及时修订和完善管理制度及措施，从制度上进一步加强医院感染管理，强化院感控制意识，常规督导院感管理制度的落实，加强预防和控制医院重点部门、重点环节的医院感染。
一、重视医院感染知识培训以及院感法律法规的学习。
1、按计划了购买感染管理法律法规、规章、规范、标准文件汇编，及时修订和完善管理制度及措施，并贯彻落实，提高处理和应对能力。
2、院感科组织全院院感知识讲课两次，内容是“医院感染管理”“手卫生规范培训”，科室每季度组织医院感染相关知识培训一次，并在科室医院感染管理手册中做好记录。
3、对新入院职工和实习生分别进行了院感知识岗前培训。二、修订和完善医院感染控制及监控的网状管理。（一）医院感染控制管理
1、努力提高全体医务人员的手卫生依从性，切实控制医院交叉感染风险。
1）在全院范围内进一步完善手卫生设施，购进手卫生消毒液，要求各病区医务人员落实手卫生制度，逐步提高了医务人员手卫生的依从性。
2）为了更好执行《医务人员手卫生规范》标准，预防由于手卫生执行力不够造成的院内感染，院感科按照《手卫生执行情况督导检查表》定期或不定期下科室督导医护人员手卫生执行情况。3）不定期对接触患者前后医务人员的手进行动态采样，1至10月共采样173份，合格率为96%。不合格标本分析原因是无规范执行七步洗手法，取指指间标本不合格，经落实七步洗手后重取标本细菌个数结果为0。从手卫生依从性质量持续改进发现科室医务人员对七步洗手操作不重视，要求科室加强七步洗手重要性的培训。2、做好多重耐药菌的感染防控。
1）根据疾病的不同传播途径，完善相应的隔离措施。2）在总务科的支持协助下，为各科室配置了隔离标志。3）与检验合作，发现病人检出多重耐药菌及时向科室发出多重耐药菌防控通知书，并进行跟踪措施落实情况。3、管好医疗废弃物，杜绝交叉感染。
1）协同相关部门严格一次性医疗用品的使用、回收、储存、无害化处理等各环节的规范和登记。做到不流失、不泄露，封闭运送，定点储存，专人保管运送。
2）规范管理病区脏被服的存放及运送。
3）在总务科的支持协助下病区更换了一批新的带盖垃圾桶，规范病区环境卫生的管理，对医疗垃圾分类有了明显的标识。4）对病区环境卫生进行专项检查整治及持续质量改进。4、尽最大努力减少医务人员职业暴露风险。
1-11月医务人员共发生锐器伤18例，均能按照针刺伤工作流程
处置和上报，无一例发生血源性感染性疾病。5、增加消毒隔离设备：
1）在血透室、妇科门诊治疗室、人流室、检验室按面积要求配备了固定紫外线消毒灯，手术室配备了一台空气消毒机，使医务人员工作环境空气净化效果更加完善，同时也减轻了医务人员以往来回拖动紫外线架消毒的不便；1至10月份共收集了空气采样标本共228份，合格率100%。
2）完善了供应室外来物品、器械的管理，消毒物品放行及生物监测追踪的管理，购买生物监测急查机一台，对消毒灭菌物品起到有效的监测放行依据，并配备清洗防护隔离用品，选用酶类洗剂，清洗质量有了提高。
3）完善了胃镜室器械的清洗、浸泡消毒设备。
（二）形成医院感染监控网状管理，开展综合性监测项目包括发病率调查、漏报率调查、现患率调查、医院感染暴发监测、消毒、灭菌效果监测、压力蒸汽灭菌监测、使用中的消毒剂、灭菌剂监测、
紫外线消毒效果监测、环境卫生学监测，并根据医院情况开
展目标性监测项目有重症医学科医院感染监测、手术切口医院
感染监测、细菌耐药性医院感染监测。1、院感病例监控：
1）要求各临床科室必须对住院病人开展医院感染病例感染监测，临床确诊有医院感染病例后如实填写感染病例登记表，明确诊断后，由经治医生于24小时内报告医院感染管理科，以掌握我院医院感染发病特点。
2）不定期进行现患率调查及病历回顾性抽查以调查感染漏报率，为我院医院感染控制提供科学依据。
3）及时评估、分析医院感染病例，掌握医院感染发生情况、及时发现医院感染暴发趋势，定期总结、分析，并报告医院感染管理委员会。
4）及时分析科室院感率、及风险因素，将存在医院感染高风险的科室设为院感重点防控科室，提出整改并进行监督跟踪整改落实情况。
5）1-10月发生医院感染111例，其中上报院感例数110例，迟报院感例数17例，院感染率为1.5%，迟报率15.3%,漏报率0.9%；按各部位构成比依次为，呼吸道感染第一，占62%、泌尿系感染第二，占18.9%、术口感染第三，占4.5%。2、消毒效果及消毒隔离监测（1）对全院购入的一次性无菌用品资格进行审核，并对医院消毒、灭菌药械一次性无菌用品的购入、储存、发放和使用进行监督、检查和指导，进行微生物学抽检。
（2）对消毒、灭菌药械进行定期不定期抽查监督管理，1至10月对使用中的消毒液共采251份，合格率100%；血透室透析液采样9份合格率100%；血透室反渗机出入口水采样51份，合格率为78%，血透室3月份多次取反渗机回出口水细菌个数在160-440间/CM，分析原因为血透机型管路为胶管，科室灭菌处理不足，存在细菌生长死角，与血透室共同参与整改并将问题报主管院长，要求进行改造并要求科室应加强血透机各管导的清洁保养，被免形成细菌滋生死角。对消毒、灭菌药械使用效果进行抽查，对存在问题及时汇报医院感染管理委员会并提出改进措施。（3）分多种形式进行消毒隔离检查
1）开展科室每月进行消毒隔离自查，并将情况记录在科室院感手册；院感消毒隔离小组每季对各科进行消毒隔离检查，院感科组织对各科消毒隔离进行不定期抽查，将存在问题及时反馈，并跟进整改情况。
2）本年度开展专项检查2项，分别是人流室院感要求专项检查及供应室院感要求专项检查，对存在问题及时汇报医院感染管理委员会并提出改进措施。
3）继续跟进201*年清洁卫生专项检查并进行持续质量改进，本年度继续跟踪质量情况，使病区清洁卫生明显改善。
4）规范病区清洁运送员工工作的行为，严格要求不能带薄膜手套按电梯及开关科室各类门把等用品，病区脏被服必须密封运送，医疗垃圾规范存储、运送。
5）消毒隔离监测1至10月共进行物表采样282份，合格率为99%，物表不合格标本有2份，分别是18/1综合科治疗车细菌个数20/CM,整改后19/1复查细菌个数为0；24/1手术室无菌布类包卵园钳细菌个数1/CM，要求手术室与供应室全面追逆同一批次物品，回收重新进行灭菌处理，25/3追查其它批次无菌布类包卵园钳细菌个数为0；要求科室加强无菌物品的管理。
3、进行多重耐药菌监测，1至10月送检标本有975份，耐甲氧西林MRSA检出率为0.54%，耐万古霉素的金黄色葡萄球菌检出率为0，其他多重耐药菌检出率为39.9%。
4、环境卫生学监测，CDC到我院进行两次微生物监测，符合要求及标准；我院1-10月份环境卫生学标本自行采样979份，不合格20份，合格率98%；其中空气合格率100%，物表合格率99%，消毒灭菌剂合格率100%，压力蒸汽灭菌合格率100%，手卫生合格率为96%，血透室反渗机出入口水合格率为78%。三、加强医院感染管理保障医疗安全
（一）制定科室医院感染管理责任书，每年与科室负责人主任及护
长签定责任书。
（二）制定科室医院感染管理手册，要求科室根据手册内容开展院
感监控管理并做好记录，每季进行院感知识培训，每月进行院感监控自查，手册每年一册，年底上交院感科备档。（三）及时下发相关要求、规定、规范及制度，要求科室组织。（四）每季及时向临床一线反馈院感信息监测报告。四、下一步计划
XXX医院感染管理科201*年11月9日
扩展阅读：201*年上半年医院感染管理工作总结
201*年上半年医院感染管理工作总结
一、上半年工作完成情况
1、遵循等级医院检查标准，努力推进医院感染管理。认真学习和掌握等级医院评审标准，根据标准制订和完善医院感染管理制度和消毒隔离制度，对全体医务人员反复进行培训；为了提高培训效果，先在全院集中进行培训，然后到每个临床科室逐一进行院感相关知识和制度培训，并组织二次书面考查。通过反复强化督查以及对未掌握人员及时进行重新培训，使得医务人员能够较好地掌握医院感染管理知识和执行医院感染管理相关制度，全面贯彻执行等级医院评审标准，最终在等级医院评审中院感相关知识和制度考核结果优秀。
2、努力提高全体工作人员的手卫生依从性，切实控制交叉感染风险。对全院各类人员进行手卫生理论知识和实现操作培训，在全院范围内进一步完善手卫生设施，包括在各病房门口安放快速手消毒液，更换不符合要求的水龙头，在每一个水龙头旁安放一次性擦手纸盒和擦手纸，提高医务人员手卫生的依从性。对每一位医务人员（包括工友）洗手六步法进行考查；在迎检期间，每周对临床科室医务人员手卫生执行情况进行督查，提高了医务人员对手卫生依从性，在等级医院评审中，手卫生实地考核结果优秀。
3、大力加强重点部门医院感染管理干预。多次召开相关器械商会议，要求所有器械商进行对在我院使用的器械清洗质量进行承诺并签订责任书，加强了对外来器械清洗质量监督力度；启动外来器械清洗质量常规监测制度，外来器械的清洗质量进一步提高。进一步加强对经血传播性疾病患者血液透析管理，严格专机透析，加强医务人员手卫生，加强血透上下个患者之间血透机消毒，启用治疗车分区专用，使用一次性上机、下机包，改粉剂透析液为水剂透析液，尽最大可能降低了交叉感染的风险。加强对新生儿科、ICU医院感染管理，院感管理专职人员每天
对新生儿科、ICU等重点科室进行院感管理检查，及时督促医务人员加强多重耐药菌病例消毒隔离（尽可能采取单独隔离无单独隔离床位时严格执行床边隔离）和手卫生。特别是强调接触每一位患者前后进行快速手消毒。
4、及时查询多重耐药菌感染病例，加强对多重耐药菌感染病例的消毒隔离督查。对多重耐药菌病例实行实时监控，每天提醒和督促临床医务人员做好多重耐药菌感染病例的消毒隔离：床位挂隔离标识，病历首页夹接触隔离标识，加强手卫生工作，并对多重耐药菌感染患者的房间及周围物品每天进行消毒，努力避免多重耐药菌引发的交叉感染患者。
5、系统性目标监测上半年共监测15167例，发生医院感染247例，医院感染发病率1.63%，Ⅰ类手术切口感染率为0.09%，符合卫生部关于三级综合性医院医疗质量和控制指标。
6、目标性监测根据省中心目标性监测要求，我们开展了ICU呼吸机相关性肺炎、导尿感染和中心静脉置管感染和全院的手术切口感染监测，上半年共监测呼吸机使用床日数831，感染22例，每千日使用呼吸机感染率为26.47‰；监测导尿患者床日数1864，感染4例，每千日导尿感染率为2.15‰；监测中心静脉置管床日数1065，感染4例，每千日中心静脉置管感染率为3.76‰。
7、尽最大努力减少医务人员职业暴露风险上半年工作人员共发生锐器伤14例，及时为受伤工作人员提出处理意见，并尽最大努力提供必要的帮助，能通过注射特异性抗体或疫苗预防的尽力为他们联系相关药物，使暴露者能及时使用预防性药物，努力降低医务人员因职业暴露所造成的感染隐患。二、目前存在的问题:
1、部分医务人员手卫生依从性仍有待进一步提高，部分医务人员手卫生意识不强，未严格执行手卫生，容易造成交叉感染，部分科室使用快速手消毒液量不
足，表明手卫生执行不力（手卫生执行较好的科室有ICU、新生儿科和呼吸内科，较差的科室有产科、血液科、神经内科2、五官、泌尿科、肿瘤科）。
2、院感管理重点部门、重点环节仍有隐患，如新生儿科、ICU病人较多时，工作比较忙乱，手卫生依从性明显下降；血透室部分工作人员手卫生意识不强，接触病人及周围物品后和接触治疗车等公共物品前未严格执行手卫生；感染科肺结核患者收治区域和非结核患者收治区域、医护办公区未严格隔离，给其他患者和医务人员带来感染肺结核隐患。三、下半年工作计划
1、进一步加强手卫生工作，特别需要科主任、护士长大力倡导、带头执行和督促全科室人员认真执行手卫生，努力提高医务人员手卫生意识；院感质控人员（包括医院专职管理人员）加强手卫生督查，督促医务人员做好手卫生，努力推进全院手卫生工作。
2、加强重点部门和重点环节医院感染管理，严格控制新生儿监护室和住院人数，患者较多时应加快病人转出，严格床边隔离，努力降低交叉感染风险，血透室工作人员要提高手卫生意识，并制订规范的上机、下机操作程序并严格执行，院感科每周检查督促工作人员严格执行消毒隔离，努力消除交叉感染隐患，院感管理人员要经常下科室督促感染科医务人员做好肺结核患者和非肺结核患者的分区工作，感染科每一位工作人员要及时将分区隔离门关闭，努力避免肺结核交叉感染。
3、继续加强对手术器械清洗质量监管，特别外来器械的清洗质量，努力提高全院手术器械清洗质量，保障手术安全。
4、进一步加强多重耐药菌监测，院感管理人员每天对全院的多重耐药菌进行筛查，及时督促临床医务人员做好多重耐药菌感染病例的隔离（尽量单间安置、
不能单间应严格床边隔离）、消毒（房间内的所有物品每天严格消毒）和工作人员的手卫生工作，努力控制多重耐药菌的交叉感染。
5、继续做好目标性监测，对呼吸机相关性肺炎、导尿感染、中心静脉置管感染和手术切口感染进行高危因素干预，努力控制呼吸机相关性肺炎、导尿感染、中心静脉置管感染和手术切口感染。
6、进一步完善日常系统性监测（我院是省监测网络医院），按照省中心统一部署，每月按时保质完成各项监测任务。
7、做好职业暴露的预防和控制工作，特别针刺伤的预防和针刺伤发生后的规范处理；加强对使用后的针头管理，努力避免针刺伤的发生；在医务人员发生针刺伤后，院感管理人员第一时间对针刺伤提出预防感染意见，帮助受伤者做好预防接种等相关事宜，尽最大努力降低因针刺伤感染各种传染病的风险。
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