普外二科护理工作总结
201*年上半年普外二科护理工作总结
201*年普外二科护理工作围绕等级医院复评工作为重点，继续深入开展优质护理，加强患者安全管理，保障患者护理安全，加强护士分层培训，提高各层级护士技能水平，开展满意服务，围绕护理部总体目标，详细制定了护理工作计划，并积极组织实施，现将201*年上半年的护理工作情况总结如下：
一、加强护理质量过程控制，确保护理工作安全、有效
（一）在本科现有的工作流程的基础上，细化及完善每个护理环节
流程，如手术病人交接流程、输液加药流程、更换输液流程、医护交班流程、发现病人突发病情变化的抢救流程等；1月份修订并执行护理人员紧急调配方案。
（二）进一步完善护理质量持续改进小组，总结上一期品管圈主题
成果----降低非计划性拔胃管率，按标准流程图实施操作，4月份展开并确定第二期品管圈主题----提高护理文件书写的规范率。5月份组织了一次N1、N2护士模拟病历护理文件规范书写评比。
（三）加强护理过程中的安全管理。实施病区工作日志，现场质控、
跟班指导护士工作，掌握病人第一手资料，周六周日有高年资护士质控，保证重点时段，重点环节，持续管理，无漏洞，使用个案追踪法考核护士。二、突出专科特色，打造护理品牌
（一）开展温馨服务，提升服务品质，认真落实床旁护理，将护士站前移，把时间还给病人，为病人多做一点，为病人多讲一点，让病人方便一点，让病人满意一点，通过开展微笑天使活动，创建护理服务特色，提高护理品质，提高护理质量。
（二）深化优质护理，开展无陪病房，4月，无陪人员进驻我科，
加强护工的培训，如：职业道德教育、工作职责及程序、卫生清洁处置、等级护理要求、便器使用、常见卧位及意义、更换卧位方法、沟通技巧等，6月在物业公司的支持下，我科开展了陪护人员知识竞赛活动，取得了良好的效果。
（三）结合科室现有国际造口治疗师一名，充分发挥其特长，进行
口患者术前定位、术后指导，出院跟踪随访;实施专家走出去延伸服务内涵到社区，患者走进来，5月份举办了第六届造口联谊会。
（四）结合加速康复外科新理念，科内重点培养2名责任护士对病人
进行手术前后功能锻炼指导工作，进一步完善功能锻炼指导的手段和方法，采取多样形式的宣教，务求达到效果，今年2月，将普外科常见病、常见药及管道的护理配以彩色图画，制作成册。
三、进行规范化培训，提高护士素质
结合护理部的院内业务学习，理论、操作考核，落实我科各层级护理人员业务培训和三基考核计划(内容包括:法律法规、规章制度、专业理论、操作技能等)落实分层次培训，抓好护士的“三基”及专科技能训练与考核工作，提高护士三基理论与操作水平。
（一）配合护理部，建立护士规范化分层培训档案。实施不同年资、能力的护士进行不同的培训、N3级培训N2级等相邻级别护士高低培训等方式，调动护士主动学习。
（二）重点加强对聘用护士、低年资护士的培训考核，采取一对一导师负责制，加强专科技能的培训，如急救技能、导管护理技能、危重病人的观察技能等，提高护士岗位技能。
（三）持续抓好专科知识的培训，提高护士专业素质，采取有效的学习方式如:护理业务查房、床边演示，完善业务查房的形式。让有经验的老护士为新护士讲课，传授护理经验，如遇模糊概念，大家一起讨论，共同解决问题。
（四）每天进行床边护理业务查房，每月进行四次业务学习，每月进行一次护理操作示范和考核，每月进行一次教学查房及危重病例讨论，内容以当月新技术新项目为主。3月在以上基础上，我们又新增加了晨间提问新的学习形式，由高年资护士晨间提问专业知识和本科生带领大家晨间学英语为主体内容，寓教于乐，学习气氛浓厚。四、做好教学、科研工作
（一）认真执行医院规定的，由护师以上职称且获得医院带教老师证书的护士，负责实习生的带教工作，定期召开评学评教会，听取带教老师和实习生的意见。
（二）带教秘书重视带教工作，经常检查带教老师的带教态度、责任心及业务水平，安排每轮实习生不少于四次的小讲座，要求授课老师一律采取PPT课件，严格出科理论及操作考试，坚持做到入科、出科操作均有老师现行示范。
（三）增强科研意识，积累论文书写经验，每月一次论文书写的探讨和交流。
（四）完善造口护理园地网及科内QQ群，上传我科护理动态，及时传递护理学习资料，发挥局域网的空间优势，丰富了护士的学习生活，增进彼此的感情。
扩展阅读：普外二科标准护理计划
普外二科病人标准护理计划
外科围手术期病人标准护理计划
手术既是外科治疗的重要手段，又是一个创伤过程。因此，手术前的准备，要求全面检查病人，采取各种措施，尽可能使病人具有良好的生理和心理条件，以便更安全地耐受手术；手术后的处理，要求尽快地恢复生理功能，防止各种并发症，促使早日康复。
常见护理问题包括：①焦虑；②活动无耐力；③疼痛；④低效性呼吸型态；⑤营养失调：低于机体需要量；⑥潜在并发症--术后休克；⑦潜在并发症--术后尿潴留；⑧知识缺乏：术前准备知识。
一、焦虑相关因素：1麻醉。
2对手术目的、程度不了解。3对手术结果的担忧。4环境的改变。主要表现：
1虚弱、失眠、精神紧张。2易激动、发怒、坐立不安。3心率增快、血压升高。4健忘、注意力不集中。护理目标：
1病人能说出引起焦虑的原因及表现。2焦虑的症状和体征减轻或消失。3病人能运用有效的应对焦虑的技巧。护理措施：
1给病人介绍病室环境、同室病友、负责医师、护士，使病人尽快熟悉。
201*年12月修订普外二科病人标准护理计划
2为病人提供一个安全舒适的休息环境，使之感到心情舒畅。3鼓励病人表达自己的想法，了解病人焦虑的原因。
4耐心向病人解释手术的必要性、术前处的程序及意义，提供病人期望了解的信息。
5介绍病人结识同类手术的康复患者，通过"现身说法"，减轻病人的焦虑。6若病人表现愤怒时，除过激行为外，不必加以限制。7必要时遵医嘱给予镇静剂。
8指导病人运用合适的放松机制减轻焦虑，如放松疗法。具体步骤为：（1）深呼吸：引导病人做慢而深的呼吸。
（2）渐进性放松：病人取坐位或平卧位，闭目，护士用缓和的声音指导病人每处有意识地肌肉收缩5秒钟，而后放松5秒钟，放松顺序为脚趾→脚→小腿→臀部→背部→双手→前臂→上臂→肩→颈部→面部。全部结束后，安静15分钟。
重点评价：
1睡眠状态是否良好。2是否正常了解手术信息。3生命体征是否平稳。二、活动无耐力相关因素：1手术。2长期卧床。3营养不良。主要表现：
1主诉易疲乏、无力。
2活动后明显感到呼吸困难、胸闷、出汗等。
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护理目标：
1病人活动耐力逐渐增强。
2病人活动无耐力的表现症状减轻或消失。护理措施：
1评估病人的日常活动方式、活动程度。
2与病人共同商讨制定活动计划，按循序渐进的原则，以病人的耐受程度为标准增加活动量。
3教会病人对活动反应的自我监测：（1）测量休息时的脉博。
（2）在活动后和活动中即刻测量脉博。（3）活动后3分钟测脉率。
（4）出现下列情况，应停止活动并报告医务人员：①活动中脉搏减慢；②脉搏>112次/分及不规律；③活动后3分钟脉率比休息时快6次以上；④呼吸困难、心悸、胸痛、感到疲劳等。4把用物放在病人伸手可及之处。
5维持病人良好的营养状态，遵医嘱合理静脉补充营养，能口服者鼓励口服补充营养。
6鼓励早期下床活动。重点评价：
1疲劳、无力症状是否改善。
2活动后呼吸困难、胸闷、出汗症状是否减轻或消失。三、疼痛相关因素：
1组织受损、受压、缺血、痉挛。2不适当的体位及活动。
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3伤口感染。主要表现：1主诉疼痛。
2生命体征改变：血压升高，脉搏加快，呼吸增快。3痛苦表情。4强迫体位。护理目标：
1病人主诉疼痛减轻。2病人疼痛体征减轻或消失。3病人的生命体征在正常范围内。
4病人能说出减轻疼痛的方法并掌握放松技巧。护理措施：
1评估疼痛的部位、性质、时间、频率、伴随症状及采用过的减轻疼痛的措施。
2评估非语言性的疼痛表现，如不安、紧张、身体扭曲、面部表情异常、出汗、强迫性体位、呼吸窘迫、心动过速等。
3在疼痛的过程中，为病人提供清晰的解释和积极的鼓励，解释工作尽可能简单，不要喋喋不休。
4鼓励病人表达疼痛感受，并与之共同探讨控制疼痛的方法。5安病人于能减轻疼痛的体位，因疼痛部位不能有张力和压力。6鼓励患者提出止痛要求。7遵医嘱给予抗生素。
8遵医嘱使用止痛剂，如度冷丁、吗啡，并密切观察其副反应。9指导病人运用正确的非药物性方法减轻疼痛，如按摩、针刺、放松疗法（具体参照本节"焦虑"中的相关内容）。
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重点评价：
1病人主诉疼痛是否减轻。2疼痛体征是否减轻或消失。3病人的生命体征是否平稳。四、低效性呼吸型态相关因素：
1吸入麻醉致肺不张。2呼吸道分泌物增多。3伤口疼痛，不能有效咳嗽。主要表现：
1呼吸模式改变：浅快呼吸。2呼吸困难。
3肺部听诊呼吸音减弱。4血气分析值异常。护理目标：
1病人保持呼吸道通畅。2病人呼吸模式正常。
3病人动脉血气分析值在正常范围。4病人肺部听诊呼吸音正常。护理措施：
1抬高床头30℃，使病人处于半卧位，使膈肌下降，利于呼吸。2每4小时监测1次呼吸频率、深度，并记录之。3每班护士听诊呼吸音，记录并报告其变化。4病情许可，鼓励病人早期下床活动。
201*年12月修订
5普外二科病人标准护理计划
5给予病人翻身、拍背，每2小时1次，以利痰液咳出。
6若咳嗽致伤口疼痛时，指导病人用手或枕头保护伤口，减少切口张力。7指导并训练病人用腹式呼吸，并进行有效咳嗽（具体参照"知识缺乏"中的相关内容）。
8痰液粘稠者，予抗生素、糜蛋白酶雾化吸入，以利排痰，若分泌物严重堵塞，可行气管切开吸痰。
9防止病人受凉、感冒，特别是在晨晚间护理时，要注意保暖和避免对流风。10监测动脉血气分析改变。
11帮助病人使用具有刺激性的肺量计：清醒时每小时刺激10次，晚上每2小时刺激10次。重点评价：
1呼吸模式是否改善或正常。2肺部听诊呼吸音是否正常。3动脉血气分析值是否正常。五、营养失调：低于机体需要量相关因素：
1对营养结构认识不足。2进食困难。3禁食。4呕吐。
5基础代谢率升高，如大面积烧伤、严重感染、创伤、大出血等。主要表现：
1贫血：血色素降低。2低蛋白血症。3体重减轻。
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普外二科病人标准护理计划
护理目标：
1病人能讲述合理的饮食结构。2病人血清白蛋白、血红蛋白水平正常。3病人的体重上升或在正常范围内。护理措施：
1给予病人饮食知识指导，如所需的热量、蛋白质、维生素等在手术治疗中的重要意义及营养缺乏导致的危害性。
2观察病人进食、吞咽和咀嚼能力，尽可能寻找出引起进食困难和恶心呕吐的原因和缓解方法。
3为提供病人良好的进食环境，如不在病人进餐时进行护理操作。4准确记录营养摄入量和出入水量。
5每周监测1次血清白蛋白、血红蛋白水平及体重情况。6遵医嘱执行支持疗法，静脉补充液体、白蛋白、血浆、全血等。重点评价：
1病人对饮食知识结构的理解是否正确。2血清白蛋白、血红蛋白水平是否正常。3体重是否增加或在正常范围内。六、潜在并发症--术后休克相关因素：出血或血容量减少。主要表现：
1敷料和引流管内有过多的血性物。2生命体征改变：血压下降、脉搏增快。3尿量减少。护理目标：
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1病人敷料和引流管内血性物减少。2病人生命体征平稳。3尿量>60mL/h。护理措施：
1病人返回病房后，监测并记录生命体征，每4小时1次，若生命体征有异常改变，则每30-60分钟测1次，直至平稳，并及时向医师报告异常情况。2密切观察手术区敷料情况。则回病房时每小时1次，连续观察24小时，然后改为每4小时1次，并详细记录引流物、渗出物的量、颜色。3观察手术区有无血肿或肿胀。4监测病人神志变化。
5手术后即监测每小时尿量，若尿量普外二科病人标准护理计划
七、潜在并发症--术后尿潴留相关因素：
1神经内分泌紧张反应。2排尿姿势改变。3麻醉。4静止卧床。主要表现：1不能自行排尿。2主诉下腹胀痛。3滴尿。护理目标：
1病人主诉下腹胀痛减轻或消失。
2病人术后第1天能排出适量澄清尿液（最少200毫升/次）。护理措施：
1评估尿潴留的原因。
2观察尿潴留的表现，如膀胱膨胀、尿液溢出等。3当病人有尿意时，立即助其排出。
4提供无损害性措施促进排尿，如正常的排尿姿势、听流水声、放松、温水冲洗会阴等。
5若病人术后8小时内诉说膀胱不适或没有排尿，运用诱导排尿法仍无效时，遵医嘱留导尿。
6若病人需要导尿，每次导尿不能超过1000mL，如果尿量达到1000mL，夹住尿管，待1小时后引流出膀胱中的剩余尿液。重点评价：1病人的排尿方式。
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普外二科病人标准护理计划
2下腹胀痛是否减轻或消失。八、知识缺乏：术前准备知识相关因素：1从未患过此病。2从未经历过类似手术。主要表现：
1主诉不了解手术有关信息，表现为多疑、多问。2曲解信息，不能及时正确地配合治疗和护理。护理目标：
1病人能说出对手术常规准备项目的理解。
2病人能正确地掌握术前准备技巧，如有效咳嗽、深呼吸等。护理措施：向病人详细解释术前准备的重要性，程序包括：1吸烟者，术前1周必须戒烟。
2有感冒、发热、月经来潮、皮肤感染等情况，应立即与医师联系，延迟手术日期。
3术前12小时禁食，4-6小时禁水，以防因麻醉或手术过程中的呕吐而引起窒息或吸入性肺炎。
4术前给予灌肠，以减轻术后腹胀不适。
5术前1天剃除手术区域和切口周围15cm范围内皮肤毛发，以防止切口感染。
6术前嘱病人在床上练习小便，以免术后不习惯在床上小便而发生尿潴留。7采血定血型和交叉配血，以备手术中急需。
8指导并训练病人有效咳嗽，具体做法：病人坐起来，尽可能坐直，腹式呼吸要深而慢，屏气3-5秒，然后用口缓慢呼气，呼气越多越好；做第二深呼吸时，吸气后屏气3-5秒后，用力从胸部深处咳嗽，不要从口腔后面或咽喉部咳嗽，用两次短而有力的咳嗽，咳嗽后要休息。每天练习4次，餐前半小时或就寝时进行，每次15分钟。
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普外二科病人标准护理计划
9指导病人进行有效呼吸：
（1）膈肌呼吸：护士应将双手放在病人腹部肋弓之下，同时嘱病人用鼻吸气，吸气时病人将腹部向外膨起，顶起护士双手，屏气1-2秒，以使肺泡张开，呼气时，护士用手在病人肋弓下方轻轻施加压力，同时让病人用口慢慢地呼出气体。病人一旦学会，应每小时练习几次。
（2）缩拢嘴呼吸：嘱病人用鼻吸气，然后再通过半闭的口唇慢慢呼出，边呼气边数数，数到第七后做一个"补"声，吸与呼时间之比为1：2或1：3，尽量将气呼出，以改善通气。重点评价：
1病人能否正确说出有关术前准备的内容。2病人能否正确地运用术前准备技巧。3病人能否积极配合完成术前准备工作。
外科重症监护病人标准护理计划
重症病人指的是病人的生命器官如心、肺、脑、肾、肝等功能失衡，需要对其各项参数进行严密监测，以及时判断病情变化的质和量而迅速采取针对性的医疗与护理措施，给予生命支持的一类病人。
常见的重症有：循环障碍、呼吸骤停、休克、昏迷、弥散性血管内凝血（DIC）、多器官功能不全综合征（MODS）、严惩感染、严重创伤（包括多发伤、复合伤）、严重营养不良、器官移植病人及晚期癌症等。常用的生命支持措施有：机构通气、辅助循环等。
常规监测项目有：心电图（ECG）、无创血压（NIBP）、动脉血氧饱和度（SaO2）、呼吸（R）、体温（T）、中心静脉压（CVP）、肝肾功能，必要时监测呼气末二氧化碳浓度、心输出量、有创血压等。
常见护理问题包括：①恐惧；②睡眠型态紊乱；③组织、心、肾及外周血管灌注不足；④清理呼吸道低效；⑤疼痛；⑥体温过高；⑦有感染的危险；⑧有皮肤受损的危险；⑨潜在并发症--出血；⑩潜在并发症--腹泻。一、恐惧
相关因素：1环境改变。如病人从急诊科至监护室，或外科病人从病房至手术室，从手术室至监护室等。2疼痛刺激。3疾病预后不明。4伤、残及死亡的威胁。5无亲人陪伴。
主要表现：1表情呆板，肌肉颤抖，肢体倦曲或僵直。2哭闹，易怒或逃避，不言不语。
3注意力不集中，主诉失眠、恶梦等。
201*年12月修订普外二科病人标准护理计划
护理目标：1病人能自述恐惧。2病人能说出引起恐惧的原因。3病人的恐惧症状与体征减轻。护理措施：
1仔细观察病人情绪，主动与病人亲切交流，鼓励病人说出恐惧的感觉，协助病人寻找恐惧的原因，并针对原因进行解释。2多向病人列举同类疾病治愈的病例，以增加信心。3避免给病人造成恶性刺激，如抢救病人或料理尸体时用屏风妥善遮挡。4进行有创治疗与护理操作时，需耐心解释，说明操作意义、目的，消除其紧张心理，操作动作轻柔、熟练，使病人产生安全感。5疼痛厉害时，遵医嘱使用镇痛药物，并说明频繁用药的副作用。6保持环境安静，减少外界不良刺激，如室内灯光柔和，适当调节监护仪测压时间、报警及控制音量，避免噪音刺激。7每天下午5-8时适当安排探视，使病人感受到亲人的关怀。8对极度恐惧、情绪过激的病人适当约束，充分镇静，并告诉家属避免谈论引起病人情绪波动的话题。9向病人介绍目前先进的医术，告诉病人保持平衡、乐观的心态能促进疗效。10协助病人寻找减轻恐惧的自我调节方法，如闭目养神、多想些愉快的往事、作深呼吸、听轻音乐等。重点评价：
1有无引起恐惧的医源性诱因。2恐惧症状改善的情况。二、睡眠型态紊乱相关因素：1环境改变。2疼痛。
3持续输液、监测。
4疾病引起的不适，如口干、恶心、腹胀等。主要表现：
1病人诉入睡困难、睡后易醒、梦多。
2病人精神委靡、注意力不集中、打哈欠、眼睑充血、眼圈暗黑等。3经常要求使用催眠的药物。护理目标：
1病人能述说失眠的原因。
2病人睡眠质量改善，引起不适的症状消除。护理措施：1评估睡眠状态。
2协助病人寻找影响睡眠的原因，如恐惧、灯光、室温、监护仪监测时的噪声、疼痛等不适症状及评估是否需辅助睡眠。3提供舒适的环境：（1）
12201*年12月修订普外二科病人标准护理计划
调节室温18-22℃，湿度50%-70%。
病室灯光柔和，晚上使用地灯，不用床头灯。
（2）监护仪音量调小，及时处理仪器报警。休息时间内控制参观、探视人员，避免大声讲话，尽量减少干扰。4尽量减轻病人的不适：
（1）减少病人睡眠时间内的操作，非治疗性操作应集中进行。
（2）病人如有疼痛、恶心、腹胀等不适，应立即报告医师，以便对症处理，使其舒适。
5在不影响疾病治疗的前提下，尽量满足病人生病以前的睡眠习惯与体位。6提供促进睡眠的方法，如热水泡脚、适当按摩等。
7告诉病人白天可带耳机听音乐、看书、报等以减少睡眠，晚上可适当应用镇静、催眠药物以促进睡眠。重点评价：
1采取措施后病人睡眠改善情况。2病人精神状态是否好转。
三、组织、心、肾及外周血管灌注不足相关因素：
1与机体病变有关。2失血、失液。3使用脱水、利尿药物。主要表现：
1口渴，脉速，血压降低。
2皮肤粘膜干燥，皮肤弹性降低，皮肤湿冷。3尿量减少，尿比重增高，一般大于1.020。护理目标：
1灌注不足的症状改善。
2病人恢复良好的组织灌注，表现为心率、血压、中心静脉压在正常范围内。护理措施：
1评估灌注异常的各种症状，并做好记录。
2严密监测病人心率、脉搏、呼吸、血压等生命体征，每小时1次，测体温每4小时1次。
3仔细观察病人皮肤色泽、弹性等。
4准确记录病人24小时出入水量，尤其是每小时尿量、尿颜色及比重等。5注意调节室温，保暖，促进末梢血运。
201*年12月修订
普外二科病人标准护理计划
6遵医嘱严格使用血管活性药物，控制药物滴速，避免血压骤变；并随时根据血压变化调节滴速，同时告知病人予以配合。
7必要时遵医嘱加速输液或适当输血、血浆等，以补充循环血量，纠正灌注不足。重点评价：
1病人生命体征是否平稳。
2四肢血液循环、动脉搏动情况以及肢体麻木等症状有否减轻。3尿量有否增加。四、清理呼吸道低效相关因素：1痰液粘稠。2咳痰方式不对。3病人体弱、咳嗽无力。4气管插管或气管切开的刺激。5意识障碍。主要表现：
1病人咳痰费力、痰不易咳出。2喉部有痰鸣音。
3听诊肺部有干湿性罗音、气管部位有哮鸣音。护理目标：
1病人呼吸道通畅、呼吸平稳。2肺部罗音及痰鸣音减少。
3病人能掌握有效的咳嗽排痰方法。4病人血气检查结果正常。护理措施：
1评估呼吸道痰液的性质、量及粘稠度。
2病室定期通风换气，每天开窗3-4次，每次15-30分钟，保持室内适宜温度与湿度，使病人呼吸舒畅。
3教会并鼓励清醒病人有效咳嗽排痰，做深呼吸每4小时1-2次，每次5-10分钟。
4气管插管与气管切开的病人加强管道护理：
（1）气道滴入生理盐水每小时1次、每次1-2mL以湿化气道痰液，降低其粘稠度，便于吸出。
（2）随时吸痰，保持气道通畅。
（3）以生理盐水、地塞米松及α-糜蛋白酶等药液行雾化吸入，每日3次或每6
201*年12月修订
普外二科病人标准护理计划
小时1次，使痰液稀释，便于排出（咳出或吸出）。
（4）严格无菌操作，吸痰盘每班更换1次，吸痰管一用一消毒，防止肺部感染。（5）严密观察病人缺氧改善情况，注意呼吸频率、深度及节律变化，如有异常，应注意检查有无痰液阻塞。
（6）每班听诊肺部有无罗音及痰鸣音，以判断有无痰液淤积。
（7）监测血氧饱和度（SaO2），每小时1次，维持SaO2>95%，如有下降，应及时寻找原因。
（8）使用呼吸机辅助呼吸者，定期测血气，每4小时1次。5每班协助病人翻身、拍背，促使脓痰及痰痂松脱，易于排出。6因疼痛影响咳嗽、排痰者，遵医嘱采用镇痛措施。
7意识障碍病人鼻饲流汁时，应适当抬高床头15-30度，注入流质速度宜慢，每次量应少于200mL，避免食物误入气管或食物返流引起窒息。重点评价：
1病人呼吸是否平稳。
2病人气管是否通畅，排痰是否有效。3血气分析与SaO2指标是否正常。五、疼痛相关因素：
1与组织损伤有关，包括物理、化学机械与生物性创伤。2组织缺血、缺氧。3感染、炎症。4肿瘤压迫。主要表现：
1病人主诉不适，表情痛苦，哭泣，呻吟，烦躁不安。2病人取保护性体位。3病人活动受限。护理目标：
1病人疼痛消除或缓解。2病人会采取自我调节方式。护理措施：
1仔细观察疼痛时间、部位、性质及发作规律，并做好记录。2协助病人寻找致痛原因及诱因。
3评估病人对疼痛的耐受力，必要时遵医嘱使用镇静、镇痛药物，以减轻疼痛，并注意观察药物的副作用。
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4教会病人正确使用PCA（病人自控镇痛泵镇痛），介绍微量镇痛泵的安全性、操作方法及注意事项。
5给予精神安慰，配合心理疏导，分散注意力，减轻病人对疼痛的敏感性。6给病人采取舒适的体位。
7遵医嘱及时使用抗生素，以控制炎症，减轻疼痛。重点评价：
1病人对减轻疼痛方式的了解程度。2病人经过镇痛措施处理后的效果如何。六、体温过高相关因素：1严重感染。2坏死组织吸收。3体温调节中枢受损。4高温环境。主要表现：
1病人主诉发热不适。2病人体温高于正常。
3伴随症状：皮肤潮红、心率增速、呼吸增快，甚至抽搐。护理目标：1病人诉舒适。
2病人生命体征平稳，体温恢复正常。护理措施：
1评估病人发热的热型、体温升高的程度。2调节室内温度、湿度并保持通风良好。3病人衣着、被盖适中，避免影响散热。
4发热病人卧床休息，病情允许时多饮开水，以增加尿量，促进废物排泄。5降温以冰敷、醇浴、温水浴、灌肠等物理方法为主，必要时予药物降温，降温半小时后复测体温并做好记录。
6测量体温，每4小时1次，必要时行连续监测或随时测量体温。7给予补充清淡、易消化的高能食物，以供给因高热而过多消耗的能量。8口唇干燥时，涂石蜡油保护。
9出汗过多时，及时更换衣服，以防汗液刺激皮肤及着凉感冒，并严密监测生命体征，防止虚脱。
10遵医嘱输氧，保证氧供。
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普外二科病人标准护理计划
11调节输液速度，准确记录24小时出入水量，尤其是尿量，维持体液平衡。12遵医嘱合理使用抗生素并观察疗效及药物副作用。13必要时，于高热时采集血培养标本送检。重点评价：
1病人体温变化情况。2降温处理效果。七、有感染的危险相关因素：
1与各种管有关，如漂浮导管、动脉、静脉留管、各种体腔引流管、气管导管、导尿管等。2引流不畅。3皮肤破损。4免疫抑制剂的应用。5营养不良。主要表现：
1局部改变：伤口处红、肿、热、痛，功能障碍，有分泌物。2全身改变：病人心率增速，呼吸加快，体温升高。3血象改变：白细胞计数增加。4肺部感染：呼吸音粗，有罗音等。护理目标：1病人无感染。
2病人感染的早期症状能被及时发现，并被控制在最低限度。护理措施：
1评估引起感染的危险因素。
2严格执行无菌操作规程，避免交叉感染。
3保证各引流管道通畅，不扭曲、打结，并定期挤压，必要时行负压抽吸，以免引流物淤积，引起细菌繁殖。
4各输液管道、三通接头、延长管、无菌引流袋每天更换1次。5监测生命体征每小时1次，测体温每4小时1次。
6严密观察早期感染征象，发现问题及早处理，必要时留取标本做细菌培养。7做好预防感染的各项措施，如强化消毒隔离制度，坚持无菌操作，严格控制参观与探视人员等。
8加强病人营养支持，增强病人抗感染的能力，其护理措施参见外科营养支持病人标准护理计划中的相关内容。
201*年12月修订
普外二科病人标准护理计划
9遵医嘱使用抗生素，并观察疗效。
10痰多且稠时，应采取措施使其咳出或吸出，具体参照本节清理呼吸道低效中的相关内容。
11保持皮肤干燥，经常翻身、按摩，防止皮肤破损。重点评价：
1病人有无早期感染征象。2体温、血象改变情况。3感染的来源。八、有皮肤受损的危险相关因素：
1不了解皮肤受损的高危因素。2局部皮肤长期受压。3局部皮肤受潮、摩擦。4营养不良、消瘦。5温度过高或过低。主要表现：
1局部皮肤潮湿、发红、发热，出现红疹、瘀斑等。2局部皮肤出现水疱、溃疡或形成感染灶。护理目标：
1病人皮肤完整，无破损。
2病人能说出引起皮肤破损的危险因素，并愿意接受护理措施。护理措施：
1评估病人有无引起皮肤破损的危险因素。2对清醒病人讲解皮肤护理的重要性。
3针对皮肤完整性受损的危险因素进行预防，减少机械刺激：（1）保持床单平整、干燥、无皱褶。
（2）保持局部皮肤清洁、干燥，出汗后以温水抹洗擦干，并及时更换干净衣裤。（3）病人大小便后用温水抹净，二便失禁的病人肛周涂烧伤湿润膏或氧化锌软膏，以保护局部皮肤，减少刺激。
（4）长期卧床病人宜睡气垫床，骨隆突处垫气圈．气垫或软枕，并协助病人翻身，每2小时1次，以避免局部皮肤长期受压。
（5）体温不升的病人正确使用热水袋，外加布套，水温普外二科病人标准护理计划
5加强机体营养，促进组织修复，提高皮肤抵抗力。6皮肤如有破损，应保持局部无菌，避免感染发生。重点评价：
1皮肤湿度．颜色．弹性．质地。2病人是否配合预防皮肤受损的护理。3皮肤受损的危险因素是否存在。九．潜在并发症－出血相关因素：1病人情况激动。2病人机体应激。3凝血功能障碍。主要表现：
1病人紧张．躁动不安，口唇．眼睑苍白。
2出血。可为呕血．便血（黑便）．伤口渗血．针眼处出血．全身阏点阏斑。3血生化值改变，血液浓缩。护理目标：
1病人情绪稳定，不躁动。
2病人生命体征平稳，心率．血压正常。3病人无出血或出血程度减轻。护理措施：
1评估引起出血的潜在因素。
2向病人解释精神紧张之危害性，并给病人以安慰。
3严密观察生命体征，每小时1次，发现心率增速．脉率增快．血压下降时，应及时找原因，并报告医师处理，同时测量血压，每15分钟1次。4观察引流液及大便量．颜色及性状，并准确记录，以发现出血之先兆。5准确记录24小时出入水量，尤其注意尿量与尿比重变化。6出血时，加速输液．输血，以补充血容量，防止休克发生。7遵医嘱及时使用止血药物。
8嘱病人卧床休息，减少外界不良刺激。9关心安慰出血病人，让其安静，克服恐惧心理。10测定血色素．红细胞压积，以了解机体状态。11遵医嘱抽血或留便送检。重点评价：
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1有无引起出血的危险因素。2护理措施的效果如何。十．潜在并发症－腹泻相关因素：1机体应激状态。2菌群失调。3胃肠道疾病。4营养、代谢疾患。主要表现：1大便次数增多。2大便呈水状或松散状。3腹痛、腹胀、便急。4肠鸣音亢进。护理目标：
1病人排便型态能恢复正常。2肛周皮肤刺激减低到最低程度。护理措施：
1评估腹泻状况、脱水程度及引起腹泻的原因。2准确记录大便量、次数及性质、颜色等。3观察皮肤弹性，注意有无脱水症状出现。
4及时留取典型大便送检（涂片或培养，进行菌群调查）。
5便后用温水擦净会阴部，必要时肛周涂凡士林或氧化锌软膏，以保护皮肤。6合理调节输液速度，补充体液丢失，维持生命体征平稳。7必要时禁食，或渐进式进食。
8遵医嘱合理使用抗生素与止泻药物，并观察用药效果与副作用。重点评价：
1病人腹泻程度与脱水状况。2会阴部及肛周皮肤有无损伤。
外科休克病人标准护理计划
休克是机体受到强烈的致病因素侵袭后，由于有效循环血量锐减，机体代偿失调所引起的一种临床综合征。其病理生理特点为急性微循环灌注不足、细胞缺氧和全身重要脏器功能障碍。典型临床表现为神志淡漠、面色苍白、皮肤湿冷、脉搏细速、呼吸浅促、血压下降、尿量减少和酸中毒。故迅速恢复有效循环血量，
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普外二科病人标准护理计划
去除原发病因、保护细胞和器官的功能、纠正酸中毒为积极治疗休克的主要原则。常见护理问题包括：（1）组织灌注量改变；（2）气体交换受损；（3）体液不足；（4）心输出量减少；（5）潜在并发症--皮肤完整性受损。一、组织灌注量改变相关因素：微循环障碍主要表现：
1烦躁不安，表情淡漠。2血压下降，脉细弱。3四肢皮肤湿冷、紫绀、苍白。4尿量减少。护理目标1神志清楚。2四肢温暖、红润。3尿量＞30ml/h。
4生命体征平稳：脉搏＜100次/分、血压＞11/8kPa(80/60mmHg)、脉压＞3.99kPa(30mmHg)。护理措施
1理解病人焦虑不安情绪，态度要镇静、温和，忙而不乱。
2安病人于休克卧位即分别抬高头部和腿部约30°，以增加回心血量和减轻呼吸时的负担。
3持续氧气吸人，一般为6-8L/min，以改善细胞缺氧，维持脏器功能。4严密观察病情变化，设专人护理，并详细记录。主要监测项目如下：（1）意识表情：能够反映中枢神经系统血液灌注情况，观察病人是否有神志淡漠、烦躁等。若病人由兴奋转为抑制，提示脑缺氧加重；若经治疗后神志清楚，示脑循环改善。
（2）皮肤色泽和肢端温度：皮肤色泽及温度反映了体表灌注情况，若皮肤苍白、湿冷，提示病情较重；若皮肤出现出血点或淤斑，提示进入DIC阶段；若四肢温暖、红润、干燥、表示休克好转。
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（3）脉搏：注意脉搏的速率、节律及强度。若脉率进一步加速且细弱，为病情恶化的表现；若脉搏逐渐增强、脉率转为正常，提示病情好转。
（4）血压与脉压：血压下降、脉压减小，示病情严重；血压回升或血压虽低，但脉搏有力、脉压由小变大，提示病情好转。
（5）呼吸：观察呼吸次数、有无节律变化。呼吸增速、变浅、不规则，说明病情恶化；呼吸增至每分钟30次以上或降至8次以下，示病情危重。
（6）尿量：能反映肾脏血流灌注。认真记录每小时尿量，测定尿比重。若每小时尿量稳定在30mL以上，提示休克好转。
（7）中心静脉压（CVP）：它能反映出病人的血容量、心功能和血管张力的综合状况。若血压降低，CVP＜0.49kPa(5cmH2O)时，表示血容量不足；CVP＞1.47kPa(15cmH2O)时，则提示心功能不全；CVP＞1.96kPa(20cmH2O)时，提示有充血性心力衰竭。
（8）动脉血气：是判断肺功能的基本指标。动脉血氧分压（PaO2）正常值为10-13..3kPa(75-100mmHg)，动脉二氧化碳分压（PaCO2）正常值为5.33kPa（40mmHg）。严密观察是否PaO2下降或PaCO2升高，警惕ARDS的发生。5调整输液量和输液速度：
（1）快速建立两条静脉通路，一条选择大静脉快速输液兼测中心静脉压；另一条选表浅静脉缓慢而均匀地滴入血管活性药物或其他需要控制滴数的药物。（2）注意药物的配伍禁忌、药物浓度和滴数，用药后随时记录。（3）根据用药目的，正确执行医嘱，合理安排输液顺序。
（4）快速输液时，应注意有无咳红色泡沫样痰，防止肺水肿和心衰的发生。（5）准确记录24小时出入水量，以调整输入量。6使用血管活性药物的护理：
（1）严格查对血管活性药物的名称、用法及用量，以保证用药的准确无误。（2）均匀滴注血管活性药物，以维持血压稳定，禁忌滴速时快时慢，以至血压骤升骤降。
（3）扩血管药必须在血容量充足的前提下应用，以防血压骤降。
（4）若病人四肢厥冷、脉细弱和尿量少，不可再使用血管收缩剂来升压，以防引起急性肾功能衰竭。
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（5）严防血管收缩剂外渗致组织坏死。
7注意保暖，如盖被、垫低温电热毯，但不宜用热水袋加温以免烫伤和使皮肤扩张，加重休克。重点评价：1神志是否改善。
2血压、脉搏、脉压是否正常。3四肢温度、皮肤色泽是否改善。二、气体交换受损相关因素
1微循环障碍，肺泡与微血管之间气体交换减少。2疼痛。3痰液粘稠。4焦虑。主要表现1呼吸困难。
2血气分析值异常：PaO2下降、PaCO2升高、SaO2下降。3呼吸模式改变：浅快呼吸。4紫绀。护理目标
1病人主诉呼吸困难、疼痛有所缓解。
2病人双肺听诊无呼吸音减弱及异常呼吸音存在。3病人的血气分析值在正常范围内。4病人的生命体征平稳。5病人掌握有效咳嗽技巧。
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23普外二科病人标准护理计划
护理措施
1保持室内一定温度（20-22℃）和温度（50-70%）。
2吸入氧气6-8L/min，若发展为成人呼吸窘迫征（ARDS），需给予呼吸机辅助呼吸。
3给病人指导并示范有效的咳嗽技巧。4雾化吸入，稀释痰液，以利排出。5遵医嘱使用镇静剂，减轻焦虑，降低氧耗。6遵医嘱给予镇痛剂，并观察其副反应如呼吸抑制。7严密监测血气分析，若有异常，及时报告医师。8保持呼吸道通畅，必要时行气管切开。重点评价
1呼吸困难是否改善。2呼吸模式是否正常。
3血气分析值是否在正常范围内。4双肺听诊是否正常。三、体液不足相关因素
1失血如腹腔内出血。
2失液如禁食、呕吐、腹泻、引流过多。主要表现
1血压下降、头晕。
2口渴、皮肤弹性差、尿量减少等脱水表现。3血清电解质异常。
护理目标：病人保持体液平衡，表现为：
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1血压、脉搏、心率等生命体征平稳。
2尿量＞30mL/h，尿比重值在正常范围（1.010-1.025）。3粘膜湿润，皮肤弹性改善。4血清电解质值在正常范围内。护理措施
1评估病人体液不足的症状、体征及严重程度，如血压、脉搏、皮肤弹性、尿量等。
2严密监测心率、脉搏、血压，每2小时1次。
3准确记录24小时出入水量，包括胃肠减压量、尿量、呕吐、进食及补液量。4遵医嘱及时快速输液，开放一条或一条以上静脉，用以输液、输血或静脉给药。如输液速度不及失液速度时，就立即加压输液，同时监测中心静脉压以调整输液量及速度。
5若术后肠蠕动已恢复，能口服者，应鼓励病人尽早口服补液。6遵医嘱给予止呕、止泻药。7监测尿比重，每4小时1次。
8监测血清电解质的变化如尿素氮、肌酐、血清蛋白、红细胞压积等的变化。9监测体重的改变，若体重减轻2%-4%，表示轻度脱水；若减轻4%-6%，表示中度脱水；若超过6%，表示重度脱水。10应用升压药的护理：
（1）刚用升压药或更换升压药时，血压常不稳定，应5-10分钟测量1次。（2）根据血压的高低适当调节药物浓度。若病人感到头痛、头晕、烦燥不安时，就立即停药，报告医师。
（3）用升压药必须以低浓度慢速开始，每5分钟测血压1次，待血压平稳时及全身情况改善，改为15-30分钟测1次。
（4）静滴升压药时，切忌外渗造成局部组织坏死。
（5）长期输液病人，每24小时更换输液器，并注意保护血管。
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重点评价
血压、脉搏等生命体征是否平稳。尿量、尿比重是否在正常范围内。脱水情况是否改善。血清电解质水平是否正常。四、心输出量减少相关因素血容量减少。心肌缺血。主要表现
血压降低，脉搏加快而弱。胸闷、眩晕，虚弱。呼吸困难。尿少。皮肤粘膜发绀。动脉血气分析值异常。
护理目标：病人血液循环稳定，表现为：血压、脉搏等生命体征平稳。呼吸困难改善，动脉血气分析值正常。尿量>30mL/h。皮肤温暖、干燥。护理措施
密切观察心输出量减少的表现：心率、脉搏、尿量等的改变。安病人于平卧位，以利血液回流。持续氧气吸入，一般为4-6L/min。遵医嘱给予静脉补液，维持有效的循环。
准确记录24小时出入水量，特别是密切观察每小时尿量，使尿量保持在
30-50mL/h为宜。
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普外二科病人标准护理计划
监测动脉血气分析。重点评价：
1.血压、脉搏等生命体征是否平稳。2.皮肤粘膜的色泽、温度。3.呼吸困难是否改善。4.动脉血气分析值是否正常。5.每小时尿量是否在正常范围内。6.五、潜在并发症--皮肤完整性受损7.相关因素：
8.微循环灌注不良，致皮肤缺血、缺氧。9.病人感觉和反应迟钝。10.长期卧床，局部受压。11.体温过高或过低。
主要表现：
1.皮肤湿冷、发绀。
2.受压部位皮肤水肿、瘀血。3.病人烦躁不安。
4.护理目标：病人皮肤完好无损。
5.护理措施：
6.积极纠正休克，改善周围微循环灌注，提高皮肤抵抗力。7.护理操作轻柔、敏捷、熟练，以减轻对病人的刺激。
8.协助病人翻身，每2小时1次，若休克严重，切忌频繁翻动病人，以防
血压下降。9.保持床单位清洁、干燥、平整。10.提供气垫、气圈，减轻局部受压程度。重点评价：
受压部位皮肤颜色、弹性。皮肤护理效果。
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外科感染病人标准护理计划
外科感染一般是指需要手术治疗的感染性疾病和发生在创伤或手术后的感染，常分为特异性和非特异性感染。特异性感染包括破伤风、气性坏疽等，非特异性感染包括疖、痈、蜂窝组织炎、脓肿、急性阑尾炎、急性胆囊炎、急性骨髓炎等。非特异性感染又名化脓性感染，其特点是有明显而突出的局部症状，如红、肿、热、痛、功能障碍；感染重者还常有发热、头痛、全身不适、乏力、食欲减退、白细胞计数增多；病程长者还可表现为营养不良、贫血、水肿，甚至发生感染性休克等。其护理要点是协助医师治疗原发病灶，控制感染，减轻局部症状和不适，提高病人生活自理能力。常见护理问题包括：（1）病痛；（2）体温过高；（3）自理缺陷；（4）知识缺乏：预防感染知识；（5）营养失调：低于机体需要量；（6）有口腔粘膜改变的危险；（7）潜在并发症--感染性休克。一、疼痛相关因素
炎症区肿胀，压迫神经末梢。疼痛部位所处位，如患肢下垂。
主要表现
护理措施
与病人亲切交谈，了解疼痛的部位、性质、持续时间及伴随症状以及病人心理状态。
仔细观察病人表情及行为，评估其语言性暗示的异常程度。
评估有否加重病人痛苦的周围环境因素，如空气、噪声、设备，并设法改善，如空气清新、卧具或坐具舒适、环境清洁、光线柔和。
分散病人注意力，如听收音机、聊天、看书报等，以降低机体对疼痛的感受性。
主诉疼痛。
痛苦面容，呻吟，烦躁不安。难以入睡。护理目标。
病人能掌握自我调节以缓解疼痛方法。病人主诉疼痛减轻或消除。
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适当向病人解释引起疼痛的原因，指导病人采取减轻疼痛的方法，如肢体疼痛者，可抬高患肢，以促进静脉回流，减轻局部肿胀而缓解疼痛；局部还可采用金黄散、50%硫酸镁冷湿敷，以促进炎症局限等。协助病人采取舒适体位。
遵医嘱合理使用止痛药，并观察药物治疗。重点评价
疼痛是否减轻或消除。
缓解疼痛措施的效果及不良反应。病人是否掌握应对疼痛的技巧。二、体温过高相关因素感染扩散主要表现
护理措施
倾听病人主诉，评估病人的症状、体征及热型。
密切观察体温变化趋势，每天测量3-6次，必要时可随时测量。调节室内温、湿度，使病人舒适。
体温超过39℃时，给予物理降温，如醇浴、冰敷等，并观察反应，半小时后复测体温。
遵医嘱合理使用药物降温，并注意病人出汗情况，出汗后予以妥善处理以防虚脱、受凉。
能饮水者，鼓励病人多饮水，以促进毒素排出，也可补充因大量出汗而丧失的水分。必要时遵医嘱行静脉补液，以维持水、电解质的平衡。
卧床休息，寒战时注意保暖，减少能量的进一步消耗。
加强营养，给予清淡、高维生素、易于消化的饮食，以补充能量的大量消耗。
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29病人主诉发热、发冷、寒颤。
病人体温高、呼吸加快、脉搏增快。病人神志恍惚。护理目标
病人能描述体温升高的早期表现。
病人能掌握有助降温的自我处理方法。体温恢复正常。
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告诉病人体温升高的早期表现，如呼吸增快，脉搏加速、虚弱等。
重点评价
降温措施的效果。
病人是否掌握高热时的自我保护措施。病人是否能随时反映体温升高的自觉症状。
三、自理缺陷相关因素
疼痛虚弱主要表现
病人主诉活动时，疼痛感加重或疲乏、眩晕、气促。
病人日常料理需别人帮助才能完成，如穿衣裤、入厕、洗漱、进食等。
护理目标
病人自理能力完全或部分恢复。病人能描述预防自理障碍的方法。
病人自理缺陷期间生活需要能够得到满足。
护理措施
评估病人自理能力的因素，如疼痛、高热，并参照有关护理措施给
予相应处理。
评估病人自理障碍的程度，以制订协助病人完成自我料理的计划。协助病人做好生活护理，如刷牙、吃饭、大小便等，必要时用屏风
遮挡，以免损伤病人自尊心而拒绝帮助。
将用物放在便于病人拿取的地方，如纸巾、眼镜、书等，并提供便
于病人活动的用具，如拐杖，从而提高病人活动的安全性。
对因不能完全自理而情绪急躁或悲观的病人，应做好其心理护理，
说明自理障碍的暂时性。
对移动困难的病人，应协助并鼓励病人做肢体的功能锻炼，避免废
用综合征的发生。
重点评价
病人自理能力是否提高。
病人是否能安全地进行自理活动。病人是否达到最佳的自理水平。四、知识缺乏：预防感染知识
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普外二科病人标准护理计划
护理目标
相关因素
与病人的文化程度有关。知识来源缺乏。
与病人生活习惯有关。主要表现
有引起感染扩散的不良行为。向有关人员询问。
病人能掌握身体特定引流管预防感染的自护措施。病人无引起感染的不良行为。
护理措施
1通过观察和交流，评估病人知识缺乏的内容及程度，以因人施教。2结合疾病的具体情况，向病人宣教自防知识：
通过疖肿者，不宜挤压，防止引起化脓性海绵窦栓塞症而危及生命。不随意搔抓炎症部位。
下肢患丹毒的病人可抬高患肢，减轻疼痛。
颈部蜂窝织炎的病人感呼吸困难时，应及时报告医护人员，避免严重后果的发生。
3协助并指导病人自护引流管及其一般护理。
妥善固定：卧床时，引流管应留有足够的长度固定于床缘，如腹腔引流管、导尿管、胸腔引流管等，或固定于床头，如脑室引流管、三腔二囊管等，以免活动时，牵拉引流管而脱出；离床活动时，可将引流袋提于手中，应低于管口平面，以防引流液倒流而引起逆行性感染。当必须高于伤口平面时，则应先为夹闭引流管。
保持引流通畅：床上活动时，注意勿压住、折叠、扭曲引流管，以免引流液淤积体内而引起感染或严重影响病情的观察。
严格无菌操作：勿随意反复打开引流袋的放液口或引流袋与引流管的接头，以减少感染的机会。换袋时，应先取下引流袋，再用络合碘消毒引流管口及其附近，然后再接上清洁的引流袋，其间，注意手勿接触消毒过的接口处。严防空气进入；换袋时，应先夹闭引流管，再换袋或瓶，尤其是胸腔引流管更应注意，以免产生气胸。
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4加强个人卫生，及时治疗各种瘙痒性皮肤病，以防体表化脓性感染的发生。5糖尿病、尿毒症、白血病病人，用大剂量激素疗法和抗癌疗法等均可削弱人体抗御感染的能力，因此应告诉病人做好劳动保护工作，预防创伤的发生，有创伤时应及时到医院处理。
6有创伤时，应遵医嘱及时使用预防性抗生素。重点评价
病人是否仍有感染的不良行为。病人是否正确处理引流管。五、营养失调：低于机体需要量
相关因素
机体代谢增高。食欲减退。禁食。
主要表现
护理措施
评估病人的营养状况。
评估影响病人营养状况的因素。评估病人的饮食结构及烹饪方法。
向病人解释营养不良对疾病治疗的不利影响。
计算病人每天能量需要量，指导病人合理的饮食结构及种类。为病人提供色、香、味俱全的饮食，以提高病人食欲。
病人诉头昏等不适时，应多卧床休息，减少能量消耗，同时预防跌倒受伤。
提供促进病人食欲的环境，如空气新鲜、环境清洁等。进食困难时，应行鼻饲流质，必要时需给予静脉营养液。疼痛者，应在进食前半小时止痛。
允许病人少量多餐，并给予足够的时间进食。
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32病人主诉乏力、头昏。
病人贫血貌，皮下脂肪减少，体重下降。血红蛋白值低于正常。护理目标
病人能描述饮食结构。病人能合理进食。病人营养状况改善。普外二科病人标准护理计划
保持口腔清洁，促进食欲。
重点评价
病人是否按自身的能量需要量进食。
病人的营养是否改善，如体重上升、血红蛋白值上升等。
六、有口腔粘膜改变的危险。相关因素
高热。禁食。营养不良。主要表现口腔异味口腔溃疡
病人主诉口腔不适、进食时疼痛。护理目标
病人口腔清洁卫生。病人口腔粘膜完好。
病人能描述保护口腔粘膜的措施。病人主诉口腔舒适。
护理措施
评估并向病人解释影响病人口腔粘膜改变的因素。评估病人自洁口腔的意识及方法、能力。评估病人目前口腔粘膜的完好程度。向病人解释口腔护理的意义，指导或帮助病人进行口腔护理，每天2次，或每次进食后自洁口腔。
鼓励或帮助病人吐出或吸出口腔内分泌物，以防细菌繁殖而引起
口腔感染、粘膜糜烂。
重点评价
病人口腔是否清洁、无异味、粘膜是否完好。病人是否自觉洁口或配合口腔护理。
七、潜在并发症--感染性休克。
参照休克病人标准护理计划中的相关内容。
急腹症病人标准护理计划
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急腹症是指以急性腹痛为主要表现，需要紧急处理的腹部疾患的总称，其特点是发病急、进展快、变化多、病情重，一旦延误诊断、抢救不及时，就可能给病人带来严重危害和生命危险。可分为炎症性、腔器穿孔性或破裂性、脏器梗阻性或绞窄性、脏器扭转性、出血性、损伤性六种类型。由于病理变化不同，其临床表现也各异。需急症手术者应积极协助医师完善术前准备，如：备皮、合血、各种生化检查、禁食，有休克者应积极抗休克处理，纠正水、电解质紊乱，控制感染，防治并发症。诊断未清楚前禁止使用止痛剂。如疑有肠穿孔或肠坏死，则应禁止服用泻药和灌肠，在维持病人生命体征平稳的同时，应加强病人和家属的心理护理，消除其紧张、恐惧的心理，使之能积极配合治疗和护理。常见护理问题包括：（1）恐惧；（2）疼痛；（3）体液不足；（4）自理缺陷；
（5）潜在并发症出血；（6）潜在并发症感染；（7）知识缺乏：急腹症相关知识。一、恐惧1、相关因素
发病急、病情重，从未患过此类病。疼痛、出血。
诊断未明确，对死亡的恐惧。
环境刺激，如病室、抢救病人、手术室。与各种诊疗性检查、手术有关。2、主要表现
病人自诉恐慌、忧虑、心神不安、哭泣、感到孤立无助，希望亲人的陪伴。担心生命受到危险，希望尽快摆脱目前的处境，得到安全、有效、及时的诊治。活动能力减退，冲动性行为和疑问增多。全身颤抖，肌张力增高，易激动，注意力分散。3、护理目标能说出恐慌的来源。病人适应治疗环境。
主诉恐惧感减轻，舒适感增强。积极配合治疗、护理及各种检查。
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4、护理措施
病人入院时热情接待并及时安床位，立即通知医师为其诊治。提供安静、整洁、舒适的环境，避免各种不良刺激。
对病人的恐惧表示理解和同情，鼓励其说出自己心中的感受，并耐心倾听，给予帮助。
操作轻柔，尽量减少引起病人恐惧的医源性因素。
加强心理护理，详细介绍治疗、护理、检查的目的以及手术的必要性，使病人对诊治充满信心。
避免在病人面前谈论病情的严重性。5、重点评价
病人对本病的认识程度和心理承受能力。恐惧感是否较前有所减轻。病人能否主动配合治疗和护理。
病人对手术治疗或保守治疗是否理解、配合。二、疼痛1、相关因素
组织创伤、炎症。组织缺血、缺氧。体位不适、局部受压过久。
癌瘤破裂，脏器穿孔、扭转、梗阻。2、主要表现
主诉疼痛不适。［医学教育网搜集整理］
病人烦躁不安、恶心呕吐、多汗、呻吟、哭泣、表情痛苦等。活动受限，被动体位，保护性体位。3、护理目标
病人自诉疼痛减轻或能耐受疼痛。病人能运用非药物性减轻疼痛的方法。
病人能识别某些引起或加重疼痛的因素，并能主动避免。病人能描述疼痛的部位、性质、程度。4、护理措施
病人主诉疼痛时应立即采取相应的处理措施，如给予舒适的体位、同情安慰病人、让病人做深呼吸。
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普外二科病人标准护理计划
观察病人疼痛的性质、程度、时间及发作规律、伴随症状诱发因素。提供清洁、安静、舒适、安全的环境。按医嘱使用抗生素，预防和控制感染。
严密观察病情变化，尽早确诊，积极完善术前准备，有异常情况及时通知医师处理，但在明确诊断前禁用强镇痛药物。5、重点评价疼痛的转归。
疼痛的诱因、加重因素、伴随症状。病人能否运用某些基本非药物性的止痛措施。三、体液不足1、相关因素
禁食、呕吐、出汗、胃肠减压。脏器破裂出血。
肠梗阻致体内液体重新分布。液体摄入不足。2、主要表现
精神萎靡、多汗、脉速、心率快。皮肤弹性差、脱水貌。尿量减少、尿色深黄。呕吐频繁、呕血、黑便。
血压下降，脉压变小，出冷汗、面色苍白，甚至休克。
3、护理目标病人维持正常的体液平衡，表现为生命体征平稳，尿量大于30mL/h.4、护理措施
按医嘱为病人静脉输液，补充足够的水、电解质，必要时输血浆或全血。记录24小时出入水量，为补液提供有效的依据。［医学教育网搜集整理］观察记录病人尿色、量，必要时记录每小时尿量。
有胃肠减压者应及时抽吸出胃内液体和气体，并观察记录胃液色、量和性质。注意观察病人皮肤、粘膜情况。
根据病情监测血压、脉搏、呼吸，每0.5-1小时1次，并进行记录。5、重点评价
生命体征是否平稳。
36201*年12月修订普外二科病人标准护理计划
有无电解质紊乱。出入水量是否平衡。尿量、尿比重是否正常。四、自理缺陷1、相关因素
体力和耐力降低。疼痛和不适。意识障碍。2、主要表现
病人精神差，活动无耐力，生活起居完全或部分不能自理，依赖家属或医护
人员协助。病人不能自己独自翻身、更换体位。因害怕疼痛而不敢活动、更换体位。3、护理目标
病人卧床期间生活需要得到满足。
病人不出现不活动的并发症，如褥疮、便秘等。病人在帮助下可以进行活动。病人能独立进行躯体活动。
病人能恢复到最佳的生活自理水平。4、护理措施
评估病人自理缺陷的程度。
为病人提供有关疾病预后的信息，指导和鼓励病人最大限度地完成生活自
理。协助卧床病人完成洗漱、进食、排便及个人卫生。
预防病人不活动的并发症：（1）保持肢体功能位。（2）协助翻身，防止
局部受压过久。（3）定期用红花酒精按摩骨突处，促进局部血液循环，防止褥疮发生。（4）适当使用气圈、气垫床等保护性措施。（5）鼓励深呼吸，防止肺部并发症。5、重点评价
卧床期间生活需要是否得到满足。是否发生不活动的并发症。自理能力的恢复程度。
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五、潜在并发症出血1、相关因素开发性腹部损伤。腹腔脏器破裂、穿孔。血管损伤。2、主要表现
病人烦躁不安、腹痛、腹胀、恶心、呕吐。呕血、黑便。伤口出血。
面色苍白、出冷汗、脉速、血压下降、表情淡漠等休克先兆。3、护理目标
出血减少或停止，生命体征平稳。外伤所致出血得到及时有效的手术治疗。4、护理措施
严密观察记录病人呕血、便血、伤口出血的色、量，协助医师积极处理。给予输液、止血、输血治疗，观察止血药物的疗效。
监测病人血压、脉搏、呼吸，每15-30分钟1次，注意有无突发的剧烈腹痛、腹胀明显加重等异常情况。
尽量减少搬动病人，保持适宜体位，防止窒息或加重休克。给予氧气吸入，观察病人末梢循环情况。
嘱病人绝对卧床休息，及时清除血迹，减少或消除不良刺激。同情安慰病人，消除其紧张心理，使其能积极配合治疗和护理。5、重点评价
止血措施是否安全有效。出血量是否减少或控制。
生命体征是否平稳，是否发生低血容量性休克。六、潜在并发症感染1、相关因素开放性损伤。
各种穿刺、注射、检查等侵入性操作。各种引流管、手术切口。
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2、主要表现
穿刺、注射部位红、肿，甚至有脓性分泌物溢出。发热，体温高于38.5℃。伤口红、肿，愈合延期。口腔炎、泌尿系感染的症状。3、护理目标
穿刺点、注射部位无红、肿，无分泌物。伤口按期愈合、拆线。
未发生口腔炎、泌尿道逆行性感染。
感染得以及时治疗。［医学教育网搜集整理］4、护理措施
接触病人前后均用消毒水洗手，防止交叉感染。为病人执行各项治疗、操作时严格遵守无菌技术。
有引流管者，应每天更换引流袋，防止管道扭曲、受压，保持引流通畅。禁食、发热、持续胃肠减压者，应用生理盐水或朵贝液口腔护理，每天3次，防止口腔炎的发生。
病情许可的情况下，适当进行室内活动，做深呼吸，防止坠积性肺炎、下肢静脉血栓形成。
留导尿管者应用0.1%新洁尔灭消毒尿道口或抹洗外阴，每天3次。
加强皮肤护理，多汗者及时擦干汗液、更换衣被，经常变换体位，按摩骨突部位，防止褥疮的发生。按医嘱使用抗生素。
监测体温，每天3次，发热者应增加测量次数并及时给予降温处理。
加强营养支持治疗，补充足够水分，必要时输注白蛋白、同型血浆，增强病人抗病能力，促进伤口愈合。5、重点评价体温有无异常。
各种穿刺点，注射部位、手术切口是否红、肿，有无脓性分泌物流出。是否有口腔炎、泌尿系感染症状，如尿频、尿急、尿痛。七、知识缺乏：急腹症相关知识1、相关因素
发病急、病情重、从未患过此类疾病。
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普外二科病人标准护理计划
对疾病的严重程度估计不够，未能及时就医。来院途中，搬运运送病人体位不当，致使病情加重。在未确诊前，对疼痛、饮食的处理原则不知道。对诊断性检查的目的缺乏了解。2、主要表现
病人/家属焦虑/恐惧，对疾病的病因缺乏了解。
病人缺乏自我保护能力，对突发的情况不能正确处理，以致延误最佳救治时机，如开放性腹外伤致肠管外露，由于未保护好外露的肠管导致肠管坏死、严重污染。病人/家属拒绝进行某些诊断性操作而贻误诊断、抢救时机，如拒绝腹穿。病人滥用腹部热敷致胃肠溃疡出血加重，甚至穿孔。
诊断未清楚前使用强镇痛药物以致掩盖病情，耽误早期诊断，以致病情加重。胃肠穿孔的病人仍继续进食、进水，导致病情加重。3、护理目标
病人及家属对疾病的治疗、护理、预后有一定程度的了解，对诊治充满信心，安全感增强。
能及时就医，知道一些自我防护措施。主动配合各项诊断性检查，知道检查的目的。对手术的恐惧感减轻或消除，乐意接受手术治疗。对保守疗法有一定程度的了解。
病人知道腹痛未明确前不能滥用热敷及使用强镇痛药物。病人知道可疑胃肠穿孔时，应禁食、禁饮、禁止腹部热敷。4、护理措施
告知病人/家属：许多疾病可以导致急腹症，如阑尾炎、胰腺炎、肠梗阻等。在诊断未完全清楚前，告知病人/家属保守疗法的重要性。向病人/家属解释手术治疗的必要性。
向病人解释所有诊断性检查的目的、重要性，取得合作。告知病人要随时报告疼痛的性质和变化情况。安慰体贴病人，认真倾听其主诉，并及时给予反馈。
告知病人诊断未清楚前禁止使用强镇痛剂、滥用腹部热敷的意义。5、重点评价
病人是否能主动配合诊断性检查、治疗、护理。对腹部疼痛的处理原则的了解程度。
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病人对手术治疗和非手术治疗的意义是否了解并乐意接受。
肠梗阻病人标准护理计划
肠梗阻是指由各种原因引起的肠内容物不能正常运行、顺利通过肠腔的腹部外科常见病。按发病原因可分为机械性、动力性及血运性肠梗阻。其共同表现是腹痛、腹胀、呕吐、肛门停止排气、排便。机械性肠梗阻有肠型或蠕动波，肠鸣音亢进，有气过水声或金属音；肠扭转时腹胀多不对称；麻痹性肠梗阻则腹胀均匀，肠鸣音减弱或消失。护理要点是围绕矫正因肠梗阻引起的全身性生理紊乱和解除梗阻而采取的相应措施，即胃肠减压；矫正水、电解质紊乱和酸碱失衡；防治感染和中毒。保守治疗无效时积极完善术前准备，尽早手术解除梗阻。常见护理问题包括：（1）舒适的改变：腹胀、呕吐；（2）水、电解质及酸碱失衡；（3）清理呼吸道低效；（4）有口腔粘膜改变的危险；（5）潜在并发症--肠瘘。舒适的改变：腹胀、呕吐相关因素
梗阻以上部位肠腔内气体、液体的积存而扩张。肠扩张引起反射性呕吐。
主要表现
主诉恶心、呕吐、腹部不适，睡眠紊乱。腹部膨隆，可见肠型或蠕动波，因不适而采取被动体位。
早期为反射性呕吐，此后高位梗阻可发生频繁呕吐，低位梗阻呕吐迟发而呕吐量少。护理目标
病人腹胀、呕吐症状缓解，痛苦减轻。
病人能理解腹胀、呕吐是由疾病本身所致，能积极配合治疗、护理。护理措施
给予插胃管，持续胃肠减压，观察引流液的量、色和性质，提供诊断依据。妥善固定胃管，每2小时抽吸1次，保持引流通畅。
关心安慰病人，讲解胃肠减压的作用及重要性：即胃肠减压可吸出肠道内气体和液体，减轻腹胀，降低肠腔内压力，改善肠壁血液循环，有利于改善局部病变及全身情况。使病人重视胃肠减压的作用。
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病人呕吐时，坐起或头偏向一侧，及时清理呕吐物，清洁口腔，防止发生窒息或吸入性肺炎；呕吐后，用冷开水或等渗盐水漱口，清洁颜面部，观察记录呕吐的性质、量、次数及发生时间。
维持口腔清洁卫生，口腔护理每天2次，防止口腔感染。遵医嘱补液，防止出现体液不足。密切观察腹胀、呕吐的变化，注意手术指征的出现。
重点评价
胃肠减压是否正常发挥效能。
腹胀、呕吐的症状是否有所缓解或减轻。水、电解质及酸碱失衡相关因素禁食。频繁呕吐。
梗阻引起胃肠液大量丢失或吸收障碍。主要表现
水、电解质平衡紊乱，尿素氮、尿肌酐、电解质测定异常，尿量减少。皮肤弹性降低，粘膜干燥，后期有血压下降、脉搏细数等感染性休克表现。护理目标
病人水、电解质紊乱纠正，尿比重正常。病人皮肤弹性、粘膜干燥状况改善。生命体征平稳。护理措施
监测生命体征、尿量、尿比重及颜色，判断血容量有无不足。观察呕吐物、胃肠减压引流液的量及性质，记录24小时出入水量，为准确估计输液量提供依据。
观察记录皮肤弹性及粘膜改变情况，判断有无体液不足的存在。按医嘱及时送检标本，重视电解质、肾功能等检验结果，维持电解质平衡。遵医嘱补充液体量及电解质，并根据检验结果随时调整补充物质。重点评价
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24小时出入水量是否平衡。皮肤、粘膜是否恢复正常。血生化检查结果是否正常。清理呼吸道低效相关因素卧床时间较长。胃管刺激。麻醉插管刺激。主要表现
病人主诉怕伤口疼或裂开不敢咳嗽。痰液量多，粘稠，难以咳出。
气管内有痰鸣音，肺部有干、湿性音，伴呼吸困难。护理目标
病人能有效咳嗽排痰，呼吸道通畅。无呼吸道并发症发生。护理措施
向病人说明有效咳嗽排痰的重要性：即可保持呼吸道通畅，增加内、外环境的气体交换，使其能积极配合。
鼓励并指导病人进行有效咳嗽排痰：病人半坐卧位，进行深而慢的呼吸，屏气3-5秒，然后慢慢呼气且尽量呼吸，第2次吸气时，屏住呼吸用力从胸部咳出，进行短促有力的咳嗽。
痰液粘稠者，给予雾化吸入及拍背，雾化吸入每天2次，每次20分钟，保持室内正常的温、湿度。
适当使用镇静剂，减少伤口疼痛对咳嗽排痰的影响，并嘱病人咳嗽时，用手轻压伤口，可减轻因腹压增加对伤口牵拉所致的伤口疼痛。重点评价
病人是否掌握有效咳嗽排痰的技巧。
病人呼吸道是否通畅，有无肺部并发症的发生。有口腔粘膜改变的危险
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普外二科病人标准护理计划
相关因素较长时间的禁食。频繁呕吐。留胃管的刺激。主要表现
病人自诉口腔、咽喉部干燥、疼痛不适。
口腔粘膜及嘴唇干裂、出血或溃疡、糜烂，有口腔异味。护理目标
病人口腔清洁，呼吸无异味。病人口腔粘膜组织无异常。护理措施
在禁食和留胃管期间，密切观察并记录口腔粘膜的变化情况。向病人讲诉口腔感染的危害性：口腔感染导致呼吸道并发症的产生，延缓机体康复，使其能积极配合口腔护理的实施。
坚持做好病人的口腔护理，根据病情，病人活动情况采取有同的护理措施：病情重、活动完全受限者，予以口腔护理，每日2次，选择清洁预防口腔感染的生理盐水；病情平稳、局部活动受限者，指导病人进行刷牙、漱口、含漱等各种清洁口腔的方法。
口唇干裂者，涂以石蜡油等润滑剂保护。
鼓励病人早期活动，促进胃肠功能恢复，尽早拔除胃管，减少对口腔粘膜的刺激。重点评价
病人口腔粘膜有无异常改变。
病人能否正确掌握口腔护理方法及掌握速度。潜在并发症--肠瘘相关因素严重营养不良。腹腔感染。饮食不当。
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主要表现
术后1周左右，病人感腹部胀痛。持续发热，体温＞38.5℃，白细胞增高。腹壁切口红肿，伤口流出粪臭味脓性分泌物。护理目标
病人能叙述术后的饮食要求及肠瘘的主要表现。
通过医疗护理措施的实施，尽量降低肠瘘发生的危险程度。护理措施
监测体温、血常规及切口愈合情况，如发现异常，及时汇报，积极处理。肠道功能恢复前保持有效的胃肠减压，减轻胃肠道张力，注意观察和防止术后并发症。
遵医嘱积极抗感染并观察其疗效。
遵医嘱给予营养支持，补充蛋白质或输血，增强机体抵抗力，促进吻合口及切口的愈合。
饮食：术后严格禁食禁水；等胃肠功能恢复，肛门排气后进食少量流质；如无不适，逐步增加流质量至半流质；若行肠切除术者，推后1-2天进食流质。
若术后1周病人感腹胀痛、高热，腹壁切口红肿，有粪臭味液体流出，说明已并发肠瘘，积极按肠瘘病人的处理。重点评价
病人是否能正确掌握饮食要求。体温有无异常变化。
切口有无红、肿、痛等炎症改变。
先天性胆总管扩张症患儿标准护理计划
先天笥胆总管扩张症以往又称胆总管先天性囊肿，可发生在肝内外胆管的任何部位，但以远端多见。幼儿时期即可出现症状，75%病例在10岁前得到诊断，女性多于男性。病因可能是先天性发育异常、胰胆管合流异常、感染。典型的临床表现是腹痛，腹部肿块、黄疸。症状多在婴幼儿期出现，呈间歇发作。B超检查是早期诊断本病的重要手段。切除囊肿并重建胆汁引流通道是本病的主要治疗方法。术前应特别注意皮肤瘙痒的护理，切勿抓破皮肤而引起感染。常见护理问
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普外二科病人标准护理计划
题包括：①焦虑；②疼痛；③潜在并发症--感染；④潜在并发症--体液不足；⑤知识缺乏：术后康复知识。一、焦虑相关因素：1环境改变。
2家属对本病的治疗、预后缺乏了解。主要表现：
1家属对于疾病药物治疗、手术治疗的疑问多。2患儿胆小，惧怕医护人员，对于治疗护理不配合。护理目标：
2焦虑感减轻或消失，患儿表现为行为、举止恢复正常，对医护人员有亲近感。2患儿及家属能主动配合治疗、护理，乐于接受手术治疗，对手术充满了信心。护理措施：
1热情接待病人，及时安排床位，介绍病房的环境，负责护士自我介绍，以减轻或消除患儿/家属的陌生感。
2向病人/家属介绍负责医师的姓名、职称及技术水平，增强对医师的信任感。3向病人/家属解释手术治疗的必要性、安全性及术后效果。
4介绍同病房相同病情的成功病例，消除对手术的恐惧心理，使他们能主动配合治疗和接受手术。
5医师、护士应主动找患儿/家属谈心，消除患儿的恐惧心理。
6告诉患儿术中可用麻醉剂镇痛，术后伤口疼痛也可使用止痛药物并能得以医护人员的及时帮助。重点评价：
1患儿焦虑感是否减轻或消失。
2家属对病情的了解程度，是否主动做好患儿的思想工作，配合医护人员进行治疗、护理，对预后是否有信心。
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二、疼痛相关因素：1囊肿并发感染。
2囊肿逐渐扩大压迫周围神经和脏器。3手术切口。4囊肿破裂。主要表现：
1病人主诉右上腹部钝痛或手术切口疼痛。2体查右上腹部压痛或满腹压痛、腹肌紧张。护理目标：
1病人自诉疼痛减轻，能够耐受。
2为医师准确及时提供诊断依据，积极完善术后准备。护理措施：
1安慰鼓励病人，仔细听取患儿的主诉，观察疼痛的部位、性质、程度。2诊断未清楚前，禁止使用强镇痛药物。
3禁止腹部热敷，以免血管扩张，囊肿破裂或出血。4嘱患儿卧床休息，勿剧烈活动，防止囊肿破裂。
4注意观察患儿腹部体征情况，如剧烈腹痛后肿块突然变小则应疑有肿块破裂的可能，应及时报告医师，积极完善术前准备，拟行急诊手术。
6多与患儿交谈，抚摸患儿，分散其注意力，使其降低痛阈值，增强其对疼痛的耐受力。
7手术切口疼痛者可给予止痛药物或PCA麻醉镇痛机持续镇痛，并观察记录止痛效果。重点评价：
1患儿疼痛是否缓解。
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普外二科病人标准护理计划
2腹部体征有无变化。3术前准备完善与否。三、潜在并发症--感染相关因素：1囊肿并发感染。
2多种引流管：尿管、腹部引流管、"T"形管。3手术切口。4侵入性操作。5体温大于38.5℃。主要表现：
1腹部疼痛较前加重。2体温大于38.5℃。
3穿刺点、手术切口红、肿，有脓性分泌物。
4各种引流管内引流液性质改变，如引流液混浊，甚至有脓性分泌物。护理目标：未发生感染，穿刺点、手术切口无红肿，伤口Ⅰ期拆线、愈合。护理措施：
1护理患儿前后均应用消毒水洗手，防止交叉感染。2各种治疗、换药均应严格遵守无菌技术操作。
3有引流管者应每天更换引流袋，保持引流通畅，防止管道扭曲、脱落。4注意观察体温情况，但应鉴别是否为外科热，如术后2天内体温38.5℃，且有伤口疼痛，应检查伤口情况，注意是否有切口感染。
5发热病人应加强全身皮肤的护理，及时擦干汗液，更换衣、被。
6禁食，有胃管者，口腔护理，每天2-3次，指导患儿用生理盐水或朵贝液漱口，鼓励和协助其刷牙，保持口腔清洁卫生。
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普外二科病人标准护理计划
7留导尿管者，应用0.1%新洁尔灭擦洗尿道口或外阴抹洗，每天2次。8按医嘱使用抗生素，并观察其疗效。重点评价：
1体温有无异常变化。
2各种穿刺、注射部位、伤口是否红肿，是否有分泌物；切口是否Ⅰ期愈合。3是否发生口腔炎、尿道炎等并发症。四、潜在并发症--体液不足相关因素：1呕吐、高热。
2胆汁经"T"型管引流过多。3补液不足。主要表现：
1皮肤弹性差、粘膜干燥、眼眶凹陷。2重者可有血压下降、脉数、甚至发生休克。3尿少，尿比重增高。
护理目标：患儿维持正常体液平衡。护理措施：
1详细记录24小时出入水量，如观察记录患儿胃肠减压、胆汁引流及尿的色、量，为补液提供依据。
2观察患儿皮肤弹性及粘膜情况。3按医嘱补充足量水分、电解质。4监测血压、脉搏，根据血压调整补液量。
5注意观察患儿精神状态，评估有无体液不足的症状、体征。重点评价：
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普外二科病人标准护理计划
1皮肤弹性和粘膜是否恢复正常。2生命体征是否平稳。五、知识缺乏：术后康复知识相关因素：
1未接受该病相关方面的知识教育。2缺乏"T"管引流护理方面的知识。主要表现：
1缺乏本病术后的一般护理知识。
2家属不知留"T"管的意义，不知怎样观察、护理、何时能拔管。护理目标：
1家属能描述本病术后护理方面的注意事项。2对"T"管引流的意义有一定了解，知道拔管时机。护理措施：
1告知患儿家属，患儿术后全麻未清醒时应去枕平卧，头转向一侧，可防止呕吐物误吸。禁食至肛门排气时，才能逐步给予低脂、易消化的流质、半流质食物。2告知患儿家属，有"T"管引流者，应注意观察记录每天胆汁引流的量、色，拔管前应做夹管试验，即夹闭"T"管3天病人无发热、腹痛、黄疸，说明胆汁能顺利到达十二指肠内，然后经"T"管造影证明胆管系统畅通无阻，这时"T"管方可拔除，否则应继续带"T"管。
3术后患儿有腹痛、黄疸等，应及时就医。重点评价：
1家属是否了解术后一般护理。2家属是否掌握"T"管引流患儿的护理。
先天性肥厚性幽门狭窄患儿标准护理计划
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