工作总结201*年度安全保卫部工作总结
论著
明胶海绵靶血管栓塞后手术治疗原发性骶骨肿瘤
杨惠林，王根林，朱立帆，陈康武，王斌，陆俭，季一鸣，唐天驷
基金项目：江苏省135重点学科基金资助项目（RC201*091）作者单位：215006江苏苏州大学附属第一医院骨科
第一作者：杨惠林，男，江苏吴江人，主任医师，教授，博导，博士，研究方向：骨肿瘤的临床研究
【摘要】目的探讨明胶海绵靶血管栓塞后手术治疗骶骨脊索瘤与骶骨巨细胞瘤的临床疗效。方法收集1994年1月至201*年1月靶血管栓塞后手术治疗61例原发性骶骨肿瘤患者的临床资料，对资料完整的35例骶骨脊髓瘤与11例骨巨细胞瘤进行回顾性研究。所有患者术前均用明胶海绵进行靶血管栓塞，栓塞后平均1.5d内后方入路手术切除肿瘤。记录术中出血量与输血量，并观察大小便功能和肿瘤复发情况。结果所有患者瘤体均顺利切除，术中出血平均1230mL(200～5100mL)，平均输血量1000mL(0～4200mL)。平均随访53.6个月（8～156个月），脊髓瘤患者复发11例（31.4%），其中死亡5例（14.3%），骨巨细胞瘤复发1例（9.1%）。保留双侧S1-3神经根或保留双侧S1-2神经根及一侧S3神经根者术后大小便功能基本正常，余均有不同程度的大小便功能障碍。结论明胶海绵靶血管栓塞后手术治疗原发性骶骨肿瘤，可有效减少术中出血，增加肿瘤切除率和彻底切除的可能性；对肿瘤较大的患者后方入路仍能较好完成手术，疗效满意。【关键词】骶骨；脊髓瘤；骨巨细胞瘤；手术；栓塞
SurgicalTreatmentofSacralprimartumorsAfterTranscatheterArterialEmbolizationwithgelfoamYANGHui-lin,WANGGen-lin,ZHULi-fan,CHENKang-wu,WANGBin,LUJian,JIYi-ming,TANGTian-si.DepartmentofOrthopaedicSurgery,theFirstAffiliatedHospitalofSoochowUniversity,Suzhou215006,China
Supportedbythe135FoundationofJiangsuProvince(RC201*091)CorrespondingAuthors：YANGHui-lin,E-mail：
【Abstract】ObjectiveTostudytheclinicalefficacyofsurgicaltreatmentforsacralchordomaandbonegiantcelltumors.MethodsThedataof35patientswithsacralchordomasand11patientswithbonegiantcelltumorstreatedbyoperationinourhospitalfromJanuary1994toJanuary201*wereretrospectivelystudied.Allthecaseswereoperatedwithposteriorapproachwithinaverage36hoursaftertranscatheterarterialembolizationwithgelfoam.Thebloodlossandbloodtransfusionduringoperationwerereviewed.Thesphinctermusclefunctionofbladderandbowl,andtumorrecurrencewereobserved.ResultsThebloodlosswasrangingfrom200mlto5100ml(average1230ml).Thebloodtransfusionwasrangingfrom0mlto4200ml(average1000ml).Allthecaseswerefollowedforanaverageof53.6months(range8to156months).Atthefinalfollow-up,11of35chordomasrecurred(31.4%)and5casesdiedoftumor(14.3%).1of11bonegiantcelltumorsrecurred(9.1%)andnocasediedoftumor.ThesphinctermusclefunctionofbladderandbowlweregoodinthepatientswithbilateralS1-3reservedorbilateralS1-2andunilateralS3reserved,whilethefunctionofsphinctermuscleimpairedintheotherpatients.ConclusionsPreoperativearterialembolizationiseffectiveindecreasingintraoperativebloodlossandcanleadtoexcellentresults.Evenifthetumorisrelativelyhuge,thetumorcanberemovedsucessfullybyposteriorapproach.
【Keywords】sacrum;chordoma;giantcelltumorofbone;surgery;embolism
骶骨肿瘤早期症状隐匿且不典型，容易误诊或漏诊，不易早期做出诊断，被发现时肿瘤往往已经较大[1-2]。其中原发性骶骨脊髓瘤与骨巨细胞瘤约占骶骨肿瘤的2/3，目前手术切除仍是治疗骶骨这两种常见肿瘤的重要手段。但由于手术时多数患者肿瘤较大，故存在术中出血多、显露困难、死亡率高以及切除后极易复发等特点，总体疗效不佳[4-5]。1994年1月至201*年1月我院对骶骨肿瘤患者采用明胶海绵靶血管栓塞后手术切除肿瘤，获得了较满意的疗效。本文对其中资料完整的35例骶骨脊髓瘤与11例骨巨细胞瘤进行回顾性研究，报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料35例骶骨脊索瘤患者中男15例，女20例，平均年龄为47.3岁(22~73岁)；其中11例为手术后复发来我院治疗。11例骨巨细胞瘤均为女性，平均年龄为31.2岁(19~42岁)。两种肿瘤患者出现症状到诊断为骶骨肿瘤的平均时间为6.3个月（3个月～4年）。41.3%患者术前有大小便功能障碍。所有患者均获病理确诊为脊髓瘤或骨巨细胞瘤。术前影像学测量及术中实体测量肿瘤直径≥10cm17例，直径＜10cm29例。
1.2术前经导管明胶海绵栓塞肿瘤靶血管采用改良Seldinger法穿刺股动脉，逆行将导管经股动脉向近心端插入，在腹主动脉分叉处稍近端做造影，以了解肿瘤供血动脉的情况。然后分别插入双侧髂内动脉做造影，以明确肿瘤部位、范围、供血动脉及其与周围组织的关系，并协助判断肿瘤的性质，以200～400um大小的明胶海绵碎粒和细条作为栓塞剂，栓塞双侧髂内动脉和骶正中动脉以及其他肿瘤的供血动脉。
1.3手术方法栓塞后平均1.5d内(1～4d)手术。术前清洁灌肠，留置肛管及导尿管。全麻或硬膜外麻醉。均采用后方“工”字形切口。术中在骶前筋膜通过间隙进行钝性分离，把直肠等脏器推向前方，摸到肛管有助于确认直肠。对于肿瘤上界位于S3及S3以下者采用边缘或广泛切除，位于S3以上者一般采用切刮术。对病变累及髂骨者，切口可循髂骨翼延伸；自后方充分暴露拟行切除水平的椎板、棘突，用宽凿凿去骶骨棘突，进入骶管，显露硬膜囊及骶神经，小心牵开神经根，勿撕裂硬膜囊，尽量保护S3以上神经根。去除骶骨，仔细检查切缘有无肿瘤残留。如遗留有小的肿瘤病灶，则仔细清除之。如需要切除的骶骨水平较高(S1或S2水平)，则需要切除部分髂骨来显露骶骨前组织。如存在术中肿瘤细胞沾染，则将保留神经的外膜剪除。将硬脊膜双重结扎防止脑脊液漏并用95%酒精纱布湿敷，热盐水冲洗，无菌蒸馏水浸泡术野，空腔创面放置2根负压引流管。手术中应尽量使切除范围广泛而又尽可能多地保留神经根。
2结果
所有患者瘤体均顺利切除，术中出血平均1230mL(200～5100mL)，平均输血量1000mLl(0～4200mL)，术中无失血性休克和死亡患者，硬膜破裂3例。手术切口感染或皮缘坏死13例，经换药治愈；脑脊液漏4例自愈。
平均随访53.6个月（8～156个月），脊髓瘤患者复发11例（31.4%），其中死亡5例（14.3%），死亡距初次手术时间平均为6.1年（2～12年）；骨巨细胞瘤复发1例（9.1%），无死亡。保留双侧S1-3神经根或保留双侧S1-2神经根及一侧S3神经根者大小便功能均在术后2个月内恢复正常；保留双保留侧S1-2神经根的患者，均出现不同程度的膀胱排尿功能及肛门排便功能障碍；余患者均有不同程度的二便失禁现象；1例患者行永久性的结肠及输尿管造瘘。病例图片见图1~7。
[3]图1术前X线片
3讨论
3.1骶骨肿瘤靶血管栓塞的探讨骶骨肿瘤由于局部解剖关系复杂，早期症状常不明显，到症状典型时肿瘤已很大，与周围组织和血管广泛粘连，常规手术往往因术中出血多而被迫中止手术，甚至因出血性休克使患者死于术中。明胶海绵靶血管栓塞已成为减少骶骨肿瘤切除术中出血的有效方法之一。
明胶海绵由于无毒，易准备，能通过超选择性导管，到达并栓塞骨肿瘤区内小血管，因而被认为是较理想的骨肿瘤术前动脉栓塞剂。但明胶海绵属短期栓塞剂，一般在栓塞后数天到数周后会发生再通。杨述华等[9]用明胶海绵颗粒对犬双侧髂内动脉栓塞后，观察侧支循环重建时间，发现栓塞12h后DSA显示有少数侧支循环重建，24h有较多细小血管和毛细血管组成的侧支循环。Gellad等[7]认为明胶海绵栓塞后，血管内血栓实际上在栓塞后24小时内就开始溶解，所以最好在栓塞后24h内手术。因此，目前多数学者主张以明胶海绵栓塞骶骨肿瘤的靶血管后1d内手术。本组采用明胶海绵碎粒加细条栓塞的方法相对栓塞得比较彻底，用上述方法栓塞后1～4d内手术者术中平均出血量较1d内手术者仅多225mL[10]。因此，我们赞同尽量在栓塞后24h内手术的观点，但在栓塞后3～4d内手术也是可行的，一般术中失血也不会太多。
另外，应将肿瘤的所有供血血管均栓塞。如没有将肿瘤所有供血动脉全部栓塞，则术中仍有发生大出血的可能。Gellad等[7]报告的脊柱转移性肿瘤术前14例栓塞满意，术中平均出血1850mL，8例不满意者术中出血为3500～15000mL。本组除2例患者术前栓塞效果欠满意，术中失血超过4000mL以上外，平均失血量仅为1230mL。我们的体会是：为确保栓塞效果，先用明胶海绵碎粒将肿瘤区内的血管栓塞，再以明胶海绵细条栓塞肿瘤供血动脉的主干，使整个肿瘤从瘤内微小血管到供血主干血管全部栓塞。然后在腹主动脉分叉处近端再次造影，以明确肿瘤供血血管全部被栓塞为止。
3.2手术入路及手术范围的探讨Simpson等[11]曾采用可延伸的髂腹股沟和骶尾部同时联合入路行高位骶骨切除，Gitsch等[12]采用腹部-会阴部同时联合入路将起源于骶骨远端侵占盆腔的骨巨细胞瘤连同乙状结肠远端完整切除。前后联合入路存在手术创伤大的缺点，本组患者术前靶血管栓塞后均经后路手术，采用骶尾部后方“工”形切口，肿瘤切除均较彻底。我们认为：采用骶尾部后方“工”形切口，创伤相对较小，骶骨暴露较为满意，必要时向上延长可暴露腰椎。虽然脊索瘤向前突出，局部侵犯会超过骶前筋膜，但一般不侵犯直肠。术中在骶前筋膜通过间隙进行钝性分离相对容易，把直肠等脏器推向前方，摸到肛管有助于确认直肠。对于肿瘤侵犯S3以上的患者，可通过切除后方部分髂骨来暴露S1～2的前部，从而达到手术切除肿瘤的目的。
[7-8][6]充分的手术切除范围对控制骶骨脊索瘤与骨巨细胞瘤的复发至关重要，Ozaki等
[13]
也支
持该观点。根据骶骨切除的范围，肿瘤切除手术分为骶骨部分切除术、骶骨大部分切除术、骶骨次全切除术和骶骨全切术。我们认为：骶骨部分切除适用于低位、病损局限的肿瘤；骶骨大部分切除术适用于S2～3之间的肿瘤；骶骨次全切除术适用于侵犯S1或S2的肿瘤，骶骨切除范围可扩大到S1椎体大部，而仅保留一侧部分骶骨岬，以利于骨盆稳定；骶骨全切术是病变累及整个骶骨的原发性恶性肿瘤的最佳选择，尤其适用于具有侵袭性的骶骨肿瘤。对于全骶骨或次全骶骨切除后，影响脊柱骨盆稳定性的患者尚需内固定手术重建脊柱与骨盆环的稳定性。
3.3骶神经根保留的探讨骶骨肿瘤切除术后影响生活质量的一个重要问题就是行走困难和大小便功能障碍。从骶骨穿出的骶尾神经与腰4、5的腰骶干构成骶丛，支配着盆腔脏器和双下肢。一般来讲，低位较小的肿瘤容易切除而不致损害神经。然而高位的较大肿瘤则很难在不损伤神经的情况下完整切除。Simpson等
[11]
[14]
认为骶骨肿瘤应在彻底切除肿瘤的条件
[5]
下，尽可能保留双侧S1～S2及至少一侧S3神经根，或一侧S1～S3神经根。Samson等认为控制括约肌的功能与被保留的神经根数目密切相关，若术中仅保留双侧S1神经根，将丧失控制括约肌的功能。若术中同时将双侧S2神经根保留，50.0％患者可恢复括约肌功能。若再保留一侧S3神经根，多数患者可控制大小便功能。本组双侧S1～3神经根基本保存的9例患者中，1例术后一度大小便功能障碍，2周后基本恢复正常。11例保留双侧S1～2和一侧S3神经根的患者出现膀胱排尿功能及肛门排便功能不全，2个月内均恢复正常。余均出现不同程度的膀胱排尿功能及肛门排便功能障碍，1例患者行永久性的结肠及输尿管造瘘。保留一侧S1～S3神经根对患者大小便功能的恢复是必要的，单侧骶神经切除虽然可引起切除侧会阴部麻木，大小便费力，但多数患者仍可保留大小便功能，这与Samson等[5]、Todd等[15]的观点基本一致。
综上所述，明胶海绵靶血管栓塞后手术治疗原发性骶骨肿瘤出血少，切除率高；即使是肿瘤较大的患者，后方入路仍能完成手术，总体疗效满意。参考文献：
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201*年度安全保卫部工作总结
201*年，我市农村信用社安全保卫工作在联社党委、政府的领导下，在公安部门、人民银行和银监局的大力帮助和支持下，以维护社会政治稳定为主要任务，在社会治安、金融安全形势日益严峻的情况下，结合金融单位自身的特点，加强综合治理，强化安全防范措施，开展法制和安全教育，加大检查监督和处罚力度，及时消除不安全因素，保障了我市农村信用社业务稳健经营，为创建“安全**”活动和支持“三农”经济的发展作出了应有的贡献。一、组织健全，制度完善，责任明确
多年来，我们牢固树立“安全就是效益”的观念，根据金融单位安全防范要求，制订了一系列安全制度和安全操作程序，并结合工作实际，不断进行总结和完善，年初，我们修订了《**市农村信用合作联社安全保卫工作考核办法》和《**市农村信用合作联社违反业务管理规定和业务操作规程处罚办法》等办法，把安全保卫工作渗透到科技、会计、支付清算、资金信贷等金融业务的各个环节，同时建立了安全保卫工作领导小组，坚持一把手亲自抓，分管领导具体抓，其他职能部门配合抓的工作格局，并层层签订安全保卫工作目标管理责任状，建立一级抓一级，一级对一级负责的安全责任制，进一步明确了各岗位安全保卫工作职责。二、加强设施建设和管理，增强抵御和防范能力
由于社会治安形势严峻，犯罪分子作案手段多样化，对安全防范工作提出了更高的要求，思想重视是基础，但设施建设是保证，为了提高安全防范能力，我们本着“安全就是效益”的原则，舍得花小钱，保大钱。根据**省公安厅和人行**分行〔201*〕96号《江苏省金融机构营业场所和金库安全防护暂行规定》的文件精神，以及**市公安局贯彻落实的实施方案，我们有步骤、有计划地进行了整改，累计安装防弹玻璃的**个，手动紧急报警装置**个，已全部与公安“110”联网，有室内卫生间的网点**个，安装模拟电视监控网点*个，城区CK红外线探测自动报警网点**个。今年以来，对**、**、**三个信用社进行了柜台防弹玻璃的改造，对因营业面积小，安全防范设施无法改造的**和**两个分社进行了迁址，使我市农村信用社防弹玻璃的安装率和室内卫生间的改造率分别达到了**%和100%。目前，对网络数字监控系统正在进行调研阶段，有望在短期实施全辖网络数字监控系统的安装，实现远程监控。三、加强安全教育，提高员工的防范意识和能力
在安全保卫工作中，再完善的规章制度，再坚固的防范设施，起决定作用的是人，人防是实现技防，设施防预期效果的根本保证，因此在日常工作中我们围绕人这一因素，把思想政治工作放在首位，加强教育引导。一是采取多种形式对全员职工进行经济法规培训，各职能部门根据工作计划每月一次以会代训形式对全辖所属职能业务范围内的员工进行《会计法》《票、据法》、《担保法》等经济法规的知识培训，6月份还专门请来了****学院教授对有关信贷方面的法律法规进行了授课，11月份，根据公安局要求对全辖安全员进行了金融安全防范知识培训，收到了较好的效果。二是领导逢会必讲安全工作，每次社务会、主任会、下基层检查工作，联社主任、分管领导都进行了强调和要求。三是基层信用社每月都要召开一次安全教育工作会议，组织员工学习经济法规，安全保卫工作制度，通报治安形势，分析典型案例，做到有内容、有要求、有记录、有部署、有检查，提高了员工的安全防范意识。四是加强对联社守押人员的思想政治教育，经常性的组织召开安全工作会议，反复学习有关安全保卫制度，枪支弹药管理制度和农村信用社营业、守库、押运期间的安全保卫工作操作规程，遇有人行、公安紧急通知或案例通报，随时进行传达和组织学习，通过法制教育和制度的学习，全社上下干部员工都能做到遵纪守法、依法办事。
四、加大检查监督力度，使安全保卫工作制度化、规范化
总结金融系统发生的案件教训，多是由于制度执行不到位和检查监督不力酿成的悲剧，为了确保各项安全制度落到实处，联社规定，各职能部门到基层信用社无论做什么事，安全检查首当其中，形成了人人抓安全，时时抓安全的氛围，我们还对各个网点进行定期不定期的专项安全检查，以要害部门，重点岗位，边远单位和运钞车接送款为重点，以节假日中午、晚上等案件易发期为安全检查时间，采取白天检查与夜间检查相结合，电话检查与现场检查相结合，公安部门和联社检查相结合的方式进行检查，元旦、春节、五一、国庆节等节日期间，联社领导亲自带队，各职能部门积极配合，开展多次检查活动，对检查中发现的不安全隐患，有的现象落实整改，有的限期整改，将整改情况书面上报联社，并进行跟踪督促，对发现的违规违纪问题的书面通报批评，严格按照《**市农村信用合作联社安全保卫工作考核办法》和《**市农村信用合作联社违反业务管理规定和业务操作规程处罚办法》，及时给予当事人和单位进行处罚，不仅教育了当事人，又警示了其他干部员工，堵塞了安全漏洞，起到了防微杜渐的作用。我们在抓基层网点安全的同时，也毫不放松联社自身的安全管理。一是继续坚持干部值班制度，除两名守库员外，每晚明确一名中层以上干部值班，负责整个大楼的安全工作和基层社上报事务的处理，在检查中未发现过迟到脱岗现象。二是进一步明确门卫，营业厅座班人员工作职责，凡外来人员出入联社机关都进行登记，下午下班后门卫逐层楼查看门窗是否关锁。电器是否关闭，有无可疑迹象等。三是严格加强枪支弹药管理，严格遵守《枪支管理法》和持枪人员《持枪六严禁》制度，到基层接送款中午吃饭时，枪支都入信用社金库保管。四是保卫队伍自身建设得到了进一步提高，守库、押运人员注重政治学习，不计较工作内容单调枯燥、天天长时间拖班等，不言苦、不言累，爱岗警业，严格按制度和操作程序办事，信件交换、款项押运准确及时，从未发生过差错，为保证各项工作的顺利开展发挥了应有的作用。
尽管取得了一定成绩，但还存在许多不足，主要表现为：少数同志对社会治安和金融安全的严峻形势认识不足，制度执行还不够到位，存在麻痹思想和侥幸心理，今后，我们将继续加强全员的法纪教育和安全防范意识教育，完善内控制度，强化检查督促，继续开展安全文明单位活动，为保障我市经济建设的顺利进行做出应有的贡献。
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