201*年院感管理工作总结

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201*年院感管理工作总结

201*院感工作总结

201*年院感科在院领导的正确领导下，在院感委员会的指导下，根据医院“三好一满意”活动实施方案要求，院感以“医疗质量万里行”“抗菌药物临床应用专项整治”活动为重点，认真落实《医院感染管理办法》及相关的法律法规，及时完善落实医院感染核心制度，全面检查和梳理有关医院感染预防与控制的各方面工作，认真排查安全隐患，保证院感安全，切实抓好医院重点部门、重点环节、重点部位的感染预防与控制工作。

一、院感制度落实到位

院感科根据卫生部《外科手术部位感染预防与控制技术指南（试行）》等三个技术文件的要求,根据本院具体情况，制定了预防与控制外科手术部位感染、导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染的工作规范和操作规程，明确相关部门和人员职责。并制定了院感年度计划，培训计划。对所有临床科室制作了医疗废物登记本、一次性医疗用品使用登记本与院感自查记录本，坚持每月进行一次院感消毒隔离质量督查,，及时反馈督查内容，对不合格的项目要求科室整改并制定整改措施，持续改进并要求科室每月进行一次院感学习,进行自查自纠,有原因分析和整改措施,力争我院院感工作更上一层楼。

二、加强了院感知识培训与指导

根据医院感染培训计划的要求与湖南省关于落实《外科手术部位感染预防与控制技术指南(试行)》等三个技术文件的通知，我院针对各个层面上的医务人员施以不同的教育内容，全年共进行了7次相关院感知识培训，1次院感知识考试，培训内容为：《医院感染控制与管理办法》、《医院内肺炎和呼吸机相关肺炎诊断》、《手术部位感染、血管导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染的预防》、《抗菌药物的合理应用》等内容。同时对新进上岗人员进行了《医院感染管理办法》、《医务人员手卫生规范》进行了培训。对工勤人员进行了《医疗废物管理条例》、《医疗废物分类管理》。参加考试人员共56名，合格率为73%，大多数医护人员通过培训对三个部位相关感染的预防控制有了新的认识，深知院感在医院管理中的重要性，掌握了消毒隔离与灭菌消毒方法，学会了六步洗手法与个人防护知识，使我院部分医护人员个人防护意识增强，术前使用抗菌药物合理，围手术期血糖水平控制在正常范围内，工勤人员对医疗废物分类基本明确，院内感染率降低，消毒隔离水平得到了提高。

三、加强院感重点部门、重点环节感染预防与控制

加强了对手术室、供应室、检验科、产房的消毒隔离制度的落实，常规督查，及时自查改进;进一步规范了医疗废物的处理流程，固定了专人收集、登记、运送、医疗垃圾储存站地面能定时清洗消毒，医疗垃圾处置已规范化管理。对今年手术室改建的腔镜清洗室制定了相关的制度，并落实了清洗消毒的登记工作。每月对全院各科室的治疗室、换药室、处置室的卫生状况、终末处理、物品分类摆放、消毒液浓度、隔离标志、一次性用物处理方法、医疗废弃物的处理、等方面进行了全面，认真，细致的检查。绝大多数科室物品摆放整齐有序，消毒液及时更换，浓度符合要求。无菌储槽的筛孔关闭较好，无菌物品均在有效期内使用。对一次性医疗用品摆放不规范，无菌物品与非无菌物品混放，分类不明确等现象，及时向相关科室进行反馈，提出整改意见，第二次复查均已整改到位。

四、加强了医院环境监测

为规范全院各项消毒灭菌工作，预防院内感染，院感科加强院感采样监测，按年计划每季度对全院各科室进行了消毒灭菌效果监测，同时每月对重点科室的环境卫生学监测及医务人员手卫生的监测。201*年全院共监测：医院空气、物表、医护人员手、无菌物品、使用中消毒液共计218份,总合格率为94.04%,祥情见下表:

监测内容空气物体表面医护人员手无菌物品使用中消毒液合计标本数(份数)5842483436218合格数(份数)5338443436205合格率(%)91.3890.4891.6610010094.04五、根据院感管理要求，做好病例综合性监测

为预防院感事件的发生，对现住院病人进行前瞻性监测，重点部位进行目标性监测，根据监测结果进行统计分析汇总：1-11月份全院共出院3648例病例，感染病例9例，医院感染率为0.25%。

1、手术部位感染的重点预防与控制措施

201*年1-11月共监测手术605人次，手术切口感染4人次，感染率0.66%，其中普外科监测305人次,手术切口感染4人次,感染率1.31%。妇产科监测手术150人次，无感染病历,骨伤科监测手术病人148人次,无感染病历。围手术用药情况：外科1-11月围手术用药243人次，占79.7%，骨伤科围手术用药122人次，占82.4%,妇产科围手术用药26人次，占17.33%。

2、导尿管相关尿路感染的重点预防与控制措施(我院无ICU重症监护病房)使用导尿管的病人320例.每日评估留导尿管的必要性:是集尿袋高度高于膀胱水平0例,接触地面0例.保持尿液引流系统通畅和完整320例.

怀疑患者发生导尿管相关尿路感染0例,其中采集尿标本送微生物定量培养0例.

3、对全院病例进行了回顾性调查，归档病例进行了漏报率调查，院感漏报率90%。

六、加强抗生素使用的管理

按照《抗菌药物临床应用指导原则》的要求，加强围手术期合理预防性使用抗菌药物，结合我院的实际情况，制定了抗菌素合理使用制度，并与医务科、药剂科共同监督执行。

总之，201*年的院感工作得到了院领导的大力支持与关怀，得到了全院干部职工的积极配合，医院院感工作也取得了较好的成绩，我们的目标：做好医院感染控制，降低医院感染率,提高医疗质量，保障患者安全。

医院感染管理科201*年11月30日

扩展阅读：201*年医院感染管理工作总结1

201*年医院感染管理工作总结工作总结,医院,感染,管理

今年，在院领导的正确领导和大力支持下，我科认真贯彻落实卫生部新颁布的《医院感染管理办法》、《消毒技术规范》、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》等有关医院管理的法律法规，以规范化、流程化管理为目标，强化环节质量管理和全员医院感染知识培训，严格质量监测及考核，降低了医院感染率，保证了医疗安全。全年医院感染发生率2.4%，漏报率1.5%，器械消毒合格率100%,抗生素使用率46.2%，无菌手术切口感染率0.13%，有

效的控制了院内感染，全年无一起院感暴发事件发生，确保了医疗安全。

一、健全织织完善管理

为进一步加强医院感染管理工作，明确职责，落实任务，今年重新调整充实了医院感染管理委员会、临床科室感染监控小组，完善了三级网络管理体系。院感科将任务细化，落实到人。定期召开院感委员会会议和科室控感员会议，研究解决医院感染管理工作中出

现的问题，使院感工作得到持续改进，在上级机关检查和监测中全面达标。

二、加强质量管理，确保医疗安全

(一)质量控制：每季度根据量化指标进行一次大检查、每月抽项检查，每周随机检查，系统地调查收集、整理、分析有关医院感染情况，对存在问题及时反馈、整改，每月进行质量考评，并与医院医疗质量考评挂钩，有效预防和控制医院感染，全年共进行了四次季度质量检查，编发医院感染通讯四期，向全院医务人员及时通报医院感染动态变化。

(二)环节质量控制：

1、加强重点部门的医院感染管理，ICU、手术室、供应室、产房、儿科、透析中心，口腔科、内镜室等均是医院感染管理的重点科室，我们在平时工作中，不仅日有安排，周有重点，而且专项专管，如对ICU的控制重点就是如何降低医院感染发生率，对手术室的督查重点是手术后各类器械的清洗、消毒及室内消毒灭菌监测，对口腔科、内镜室严格按

照规范要求每月进行检查等，使各重点部门的医院感染管理制度落到实处;

2、加强病区终末消毒管理，针对病区终末消毒不规范现象，制定并下发病区终末消毒

措施，按照要求每周检查，对不规范的行为与考核挂钩。

3、每周对医院感染管理工作逐项进行检查，对存在问题，进行整改，使分院的院感工

作逐步规范化。

4、强化卫生洗手，手部清洁与人的健康紧密相关，手上携带的致病菌不仅潜在威胁着医务人员及家人的健康，而且通过各种操作极易传递给病人，造成病人医务人员病人之间的交叉感染。为此，为总院、斗鸡分院、县功分院编印张贴卫生洗手图500余张，要求护士长每月按需领取手消毒剂，洗手液。医生在查体和执行各项操作前后自觉进行手消毒。护士在接触病人和执行各项操作前后自觉进行手消毒。科主任、护士长定期监督检查。

控感科每周下科室进行检查。

(三)沉着积极应对各种突发事件

1、工作中，科室同志团结一致，坚守工作岗位，积极主动协助临床一线及时解决问题，为地震棚的患者服务，在住院患者搬进抗震棚后及时制定下发了《宝鸡市中医医院突发事件医院感染管理应急预案》《防震棚消毒隔离措施》;坚持每天用含氯消毒剂对防震棚周围环境进行喷雾消毒四次;并坚持每天2-3次进行巡视，及时发现消毒、灭菌、隔离等方面存在的问题，及时予以纠正;同时加强医疗废物分类和及时收集管理，严防因医疗废物管理不

善引起感染暴发。

2、加强手足口病的预防与控制，5月份，针对我省和我市也相继出现的肠道病毒71型引发的手足口病疫情，我科及时对儿科全体医务人员、全院院感员进行《手足口病预防与控制》培训，制定并下发《手足口病医院感染控制要求》，每天不定期下病房、门诊特别

是儿科留观室进行检查指导，确保了儿童的身体健康和生命安全。

3、西安交通大学医学院第一附属医院新生儿科发生的严重医院感染事件后，凭借职业敏感性，我科迅速采取了一系列应对措施，及时召开了全院护士长、控感员会议，及时下发了《进一步加强医院感染管理工作的通知》，要求各科室组织学习和讨论，并结合本科室情况开展自查自纠，认真查摆问题，提出整改措施并进行整改。二是加强了重点部门及重点环节的排查。对ICU、内镜室、供应室、手术室、产婴室、口腔科等相关科室实施重点监测，对医疗用品的消毒、灭菌效果以及医务人员手、物体表面、空气及使用中的消毒液等进行了监测。三是对全院医务人员进行手卫生培训、考核，更换了洗手液。10月底宝鸡市疾病预防控制中心对我院无菌物品、重点部门监测采样抽检均符合《消毒技术规范》要求。为产房、婴儿洗澡间、介入科室、口腔科、门诊计划生育室、眼科等重点科室配备了

手消毒机。

4、加强多重耐药菌的医院感染管理。下发了《关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知》。与检验科配合，每日监测耐药菌株的变化，发现问题，及时解决，有效预防和

控制多重耐药菌在医院内的传播，保障患者安全，

三、实行规范化、流程化管理：

今年紧紧围绕医院开展的流程化管理，对院感工作内容进行了梳理，制定出“医院感染质量管理流程”“监测流程”“一次性医疗用品管理流程”“抗生素管理流程”“发生职业暴露流程”“医疗废物管理流程”等近30项流程，使医院感染管理工作更加规范，更

便于临床医务人员操作。四、开展了现患率调查。

根据中管局“医院质量管理年”要求，10月份院感科开展了住院病人现患率调查，调查前对24名参加院内感染现患率调查人员进行了调查方法、医院感染横断面调查个案登记表项目填写、医院感染诊断标准等知识培训。调查结果显示，院内感染率为1.2%。抗生素

使用率为39.44%，菌检率为21.7%。

五、进行医院感染的全面监测，为患者提供安全的医疗环境

1、坚持每月下科室监测400余住院病人，发现感染病例或有漏报现象，及时反馈回科

室。统计每月医院感染发生率、感染部位及构成比、病原菌检测情况，分析医院感染与危

险因素的关系，查找感染的主要原因，提出预防控制措施。

2、进行目标性监测：对ICU、肿瘤科、各临床科室接受侵入性操作患者、手卫生，每周下科室3次，通过采集病历及护理记录、各种监测报告、X线检测结果等，向医生、护士了解病人情况、床头查看病人等方式选定目标，重点关注有留置导尿管、动静脉插管、使用呼吸机等侵入性治疗、操作的病人，以及长期或多联使用抗生素的病人，然后前瞻性的提出问题，并给予预防医院感染方面的指导意见，不断循环监测，及时调整监控策略，以

达到减少各种危险因素，降低医院感染发病率的目的，取得了良好的效果。

3、每月进行环境卫生学监测，监测的主要对象以重点部门为主，院感科每月对重点部门的空气、物表、工作人员手等进行轮转监测，每季度轮转一次，并将监测结果进行汇总分析，通过院感通信及时反馈各科室。全年对重点部门共监测取样321份，其中物体表面监测49份，合格40份，合格率81.6%;工作人员手监测31份，合格28份，合格率90.3%;使用中消毒液204份，合格204份，合格率100%;室内空气25份，合格22份，合格率88%;无菌物品6份，合格6份，合格率100%;透析液入口液3份，合格3份，合格率100%;透析

液出口液3份，合格3份，合格率100%;

4、进行紫外线强度监测，对新购进紫外线灯管每批次进行抽检，对全院各临床科室、医技科室、门诊使用中的紫外线灯管强度进行了监测，共监测各种类型的紫外线灯管131

根，合格117根，合格率89.3%。六、加大对合理使用抗生素的管理

每周定期检查外科系统围术期用药情况，依据《抗菌药物合理使用原则》要求，逐步达到规范规定的100%指标。全年抗生素使用率46.2%;细菌培养率达到61%;医院感染病人的细菌培养率达到56.8%;每季度对全院使用抗生素前十位的科室进行排名，在院感通讯公布，联合药剂科检查病历，分析原因，对用药情况进行干预;每日去细菌室了解致病菌检测结果，每季度将细菌分离率与细菌耐药情况分析汇总公布，为临床医生合理使用抗生素提供可靠

的帮助。

七、加强宣传和培训，提高医务人员院感意识

1、对总院及分院口腔科、内镜相关人员、供应室工作人员进行了重点部门医院感染管

理知识培训，参加人员30余人，学时2小时;

2、对儿科医生、护士，全院控感员进行“手足口病”预防与控制培训，共有50余人

参加，学时2小时;

3、对82名健康助理员、保洁人员及分院相关人员进行了消毒隔离、卫生洗手等知识

培训，以杜绝交叉感染，提高自我防护意识;

4、对132名新上岗职工进行了医院感染概论、医疗废物管理知识培训与考核，考核合格率为100%;对新入院实习医生、护士进行了医院感染知识培训，使他们对医院感染概况有

一个初步的认识;

5、对医生进行《医院感染诊断》《合理使用抗生素》，《现患率调查》人员培训;

6、为保证现患率调查的顺利进行，10月份对参加现患率调查的24名医生，进行了调查方法、医院感染横断面调查个案登记表项目填写、医院感染诊断标准等知识培训。7、10月份对护士长进行导管相关性感染、呼吸机相关性肺炎、留置尿管致尿路感染，

消毒隔离制度等方面强化培训，并进行了现场考核。

9、对全院医生进行了卫生洗手考核，无菌技术操作等知识培训及考核。共考核临床医

务人员105人，合格率为95%;八、加强了医疗废物管理

我院医疗废物管理工作经过几年的摸索、前进，已经走上了规范化管理的轨道。院感科不断完善各项规章制度，加强监督管理，明确各类人员职责，落实各类人员责任，进行各类人员培训，使我院医疗废物的分类、收集、贮存、包装、运送、交接等做到规范管理。针对我院下午电梯运行压力较大的问题，制定并下发了《进一步加强医疗废物管理的通知》，及时调整了收取时间和流程，增加了临床科室医疗废物上门收取次数，更好地解决了临床

科室的医疗废物及时包装后的存放问题。九、201*年医院感染工作设想：

1、配合医院流程化管理的总目标，完善医院感染管理的各项流程。

2、编印《医院感染诊断标准》小册子和《医院感染管理手册》，提高医院感染诊断水

平和监测的准确性，提高规范化程度。

3、制订“重点部位预防感染标准操作规程(SOP)”如手术部位感染的SOP、医院内肺炎的预防与控制SOP、手卫生SOP、导管相关血流感染SOP、ICU环境清洁、消毒的SOP，并监

督实施。

4、加强部门合作，变“单兵作战”为“集团军作战”。加强与护理部、质控办、医务处、总务处、设备科及临床医技科室的协作，将医院感染管理完全融入医院质量管理之中。

签订医院感染管理责任书，建立循责制度。

5、继续加强医务人员手卫生管理，大力推广手卫生在感染控制中重要地位的宣教与考

核，提高手卫生依存性。6、开展多重耐药菌的监测。

7、制定ICU三种导管相关感染监测(呼吸机相关性肺炎、导管相关血流感染、导尿管