农合中心审核室工作总结
**新型农村合作医疗管理中心201*年度审核科工作总结
201*年是我县新型农村合作医疗工作运行的第六年，新型农村合作医疗制度框架基本建立，政策制度逐渐完善，农民“因病致贫，因病返贫”的问题得到了很大缓解，受到了广大农民的欢迎，成绩的突显蕴含着审核科的努力和奉献。审核科的工作离不开局领导、中心领导的关心指导，离不开各科室的极力配合，离不开各定点医疗机构的大力支持，更离不开审核科全体人员的共同努力！201*年也审核工作创新、改革、上档次的一年，现将一年的来工作向中心领导做如下汇报。
一、加强思想政治学习，正确把握政治方向
加强学习。一年来，审核科坚持理论指导实践的原则，以提高自身素质为目标，始终把理论学习作为增强责任心、增长才干、提高工作能力的重要环节来抓。一方面坚定政治信念，认真学习马列主义、毛泽东思想、邓小平理、“三个代表”、“十八大”精神和省委省政府的“三字、六不”，以正确的理论武装头脑、指导实践，努力在工作实践中提高对“十八大精神”和“三字、六不”的新认识，新体会，不断增强自身的政治理论水平。尤其是认真学习贯彻省委省政府的“三字、六不”，为各项工作的稳妥开展奠定了思想基础。
⒉摆正位。主要从主观上克服困难，坚持边干、边学、边提高，逐步形成自己工作风格。同时，坚决维护班子形象，在坚决执行“集体领导、民主集中、个别酝酿、会议决策”的前提下，按分工独立完成各项任务，努力做到对上不越权，对同级不越位，对下不越线。此外，还要弘扬正气，保持艰苦奋斗作风，加强世界观、人生观、价值观改造，作为审核科的员要始终保持清醒头脑，抵制歪风，顾全大局，身体力行，广泛团结同志，做到在其位、谋其政、行其权、负其责和自重、自省、自警、自励、自律，警钟长鸣，防微杜渐。
二、进一步探索便民利民的补偿模式，改进报销流程，服务于民审核科是农合中心的窗口、形象也是镜子，面对的是心情焦虑、无耐而又见识少的农民，所以在工作时的难度就可想而知了。既要严格把关、一丝不苟的执行农合政策，还要本着便民、利民、为民的服务宗职，既要为参合农民维护好应有的权益还要服好务。但我们的审核人员却有不干则以，要干就干好的精神，为此审核科做到了以下几方面：
（一）和气、微笑接待，细心、耐心讲解，严肃、严格把关为尽最大程度的方便参合患者，减轻参合患者的负担，审核大厅报销实行了：参合患者领号排队报销→第一接待人初审→结算人录入→审核人复审→分管主任把关→财会复核→患者签字领款的报销流程。第一接待人要认真审核每一个细节不复合规定的手续要向患者或家属细心耐心的解释清楚并书写（告知卡）（避免患者忘记或说不清），接待时一定要向对待自己的亲人或是朋友一样；报销流程中环节多是为了参合患者的权益负责，不能给参合患者少报一分钱，但也不能多报一分，所以要求审核人员把好“五关”、严审“三种情况”。审核科还在大厅里张贴了“温馨提示”提醒参合农民应注意的事项，极大的减少了以前参合农民跑冤路的情况。
大厅执行的是当天即报，人性化管理，遇到离家较远的我们酌情安排到前面尽可能的当天完成，如当天确实完成不了的会把手续留下加班报销让患者第二天拿到补偿款。
201*年审核共计报免了域外住院人次，特殊疾病补偿人次，重大疾病人次，合计元补偿。避免了4人次的违规报免，挽回经济损失元。
（二）扎实履行岗位职责，切实提高业务经办能力。
加强对定点医疗机构的审核、监管力度，确保农合基金的安全、有效的运行。
一是严格审核，改变模式。为进一步规范各定点医疗机构的医疗服务行为，审核模式“改旧创新”：从原来的“不定时不定点”的审核，到现在的“定时定点定审员”的审核模式；从原来的审核不合格退票到现在不合格捐款；规范完善了补偿患者的人员信息等等！审核定点医疗构的工作日渐规范。
二是严格执行信息直报制度。规定定点医疗机构在接受参合患者住院后，于当日必须将住院病人信息、发生费用录入后上传农合管理软件，在乡镇卫生院如有每户两人同时住院的、同一患者一月内两次住院的、住院时间超过底审核时日的必须及时上报审核大厅。
三是加强定点直报材料的审核。制定新农合审核标准，审核人员严把审核关，审核人员先在农合网上对自己的审核单位进行网上初审，而后再对上报的每一份医疗费用材料进行逐一审核，坚持“四查四核实”：查病人，核实是否“冒牌”；查病情，核实是否符合补偿规定；查病历，核实有无“造假”；查清单，核实用药是否规范。对不合理用药、检查、收费的情况坚决予以扣除补偿金，补偿费用由定点医疗机构承担。
审核县内手续工作中，严格要求县内经办机构及时予以改正所发现的错误，有个别经办机构的经办人员及医务人员常多次出现类似的错误或失误，我们就不厌其烦的多次指出。开展医院收费系统与农合系统对接之后，许多医疗机构药品对照仍存在错误，审核人员多次予以指出，对于主观错误及不合理用药采用扣除转账金额的方法进行处理，共扣定点医疗机构家，扣除补助款约千元。既维护了参合农民的利益，又保证了农合基金的安全运行。
（三）加强业务学习，提高审核能力，迎接省级直报
市级平台今年全面铺开，由于刚刚开始且市级医院面临多个县的农合政策，造成补偿手续及报销数据屡屡出氏错，今年大部分时间和精力都放在了，完善报名手续、调试市级平台程序等表面工作。经与市级定点医院进行多次沟通使得市级直报工作步入了正轨。
201*年要开通省级直报，审核工作面临着更大挑战。要想做好省、市平台的审核工作、做好监管工作，需要我们审核人员要加大业务的学习力度，提高自身的业务素质，加强审核能力。
审核科严格审查报销手续，全年共审核复核住院手续人次，住院总费用元，审减不合理费用？？？元，共发放住院补助元；其中直接参与审核的合管中心手续为次，总费用元，发放住院补助元。复核省市医疗机构手续份。在复核省市医疗机构手续中，连接省平台初期，药品诊疗项目存在大量差错，通过打电话、qq平台等途径及时与医疗机构沟通，最大限度地保障参合农民利益。发现并扣除市级医疗机构不合理结算款余元。审查并拒报外伤手续多份，为保障新农合基金安全做出了较大贡献。
审核人员每天都要审阅大量清单数据，工作相当繁重，但是，每一位审核人员都从不叫苦叫累，工作中一丝不苟，认真负责，严格按照补偿方案进行审核复核，为我县新农合工作做出了较大的贡献。三、存在的问题和不足
一是入院指征把握不严，住院率偏高。少数医疗机构对患者进行小病大养住院。加上少数农民意识不强，主动要求住院.几年来，我县住院率均呈上升态势，去年超出全省平均水平。
二是乡镇经办人员职责不清，管理混乱，人员流动性大。在当前乡镇卫生院代管乡级新农合经办机构和人员的模式下，因存在着管理与服务分界不清的问题，造成乡级经办机构人员不能较好的担负起监督、审核、检查等职责，把关不严的情况时有发生，对新农合基金的运行乃至参合农民的信任都有可能带来不良影响。
三是次均费用增长过快，。医药费用高有很多因素，虽然我县已实行“统一采购、统一配送”模式，但各医疗机构之间的药品价格仍存在差异。个别医疗机构收费方面不规范，过度检查、分解收费、入院指征把握不严、故意延长住院时间等等现象是医疗费用增长的因素。四是域外就医核实监管在新农合的监管上受经费及人员等限制，监管几乎为空白，而随着各地骗保等恶性案件时有发生，此类监管急需解决。
四、201*年的工作计划
明年是我县农合支付方式改革的第一年，可能要采取项目付费、总额预付、单病种付费等多种付费方式相结的模式，另外还要开通省级直报，再加上住院补偿有了较大改动。致使我县的审核工作又有了新局面。所以审核模式应与时俱进，虽着农合工作的不断规范、完善、改革，审核工作的思想、理念和方式也要不断更新，审核的重点也要发生改变。
过去的审核大部分时间放在域外手续报免上，今后的工作重点应放在对报免患者的审核上，力争使用农合基金使用的更有效、更合理、更安全，我们将以此为目标认真分析，集思广益，探索更有效的方法，采取更多的方式，努力提高审核水平，使我们的工作更上一层楼。
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新农合审核科工作总结
我县新农合办公室共有审核人员七名，主要负责全县参合农民住院及门诊补助的审核、复核以及参合农民出现住院转诊登记工作。其中所有出县住院的参合农民住院后必须到转诊登记窗口开具电子转单，才能在所在医院出院后直接领取新农合补偿款，仅转诊窗口就需要两名工作人员，而且工作量相当巨大，每天既要办理转诊手续，还得进行大量的解释工作。工作相当辛苦。联网直报的普通住院手续大部分在定点医疗机构出院后进行直补，一部分有特殊情况的普通手续（转诊登记不及时或者不知道转诊登记）、全部意外伤害手续以及跨省住院手续必须到合管中心审核，经过两名审核人员审核复核后才能领取住院补助。我办规定补助额在10000元以下的当场审核，由审核人员审核复核签字后予以发放；201*年1月1日起，全面正式执行《河南省新农合诊疗项目目录》审核内容增加了数千项，使审核人员工作负担以及所负责任都明显增大，审核人员每天都要审阅大量清单数据，工作相当繁重，但是，每一位审核人员都从不叫苦叫累，工作中一丝不苟，认真负责，严格按照补偿方案进行审核复核，为我县新农合工作做出了较大的贡献。
复核县内手续也是审核科的日常工作之一，在复核手续工作中，严格要求县内经办机构及时予以改正所发现的错误，有个别经办机构的经办人员及医务人员常多次出现类似的失误，我们就不厌其烦的多次指出。开展医院收费系统与农合系统对接之后，许多医疗机构药品
对照仍存在错误，审核人员多次予以指出，对于主观错误及不合理用药采用扣除转账金额的方法进行处理，共扣除补助款约5千元。既维护了参合农民的利益，又保证了农合基金的安全运行。
省级平台运行以来，由于种种原因，联网省市级定点医疗机构所传送参合农民的住院数据经过省级平台审核之后补偿数额与实际应补偿金额相差很多，为了及时反馈信息，审核科对省级平台大量数据及时进行复核，多次与平台软件设计公司以及医疗机构进行沟通，同微机管理员直接到医疗机构进行沟通交流，为省级平台的顺利运行做出了较大贡献。
审核科严格审查报销手续，全年（截止201*年12月25日）共审核复核住院手续人次，住院总费用元，审减不合理费用？？？元，共发放住院补助元；其中直接参与审核的合管中心手续为次，总费用元，发放住院补助元。复核省市医疗机构手续份。在复核省市医疗机构手续中，连接省平台初期，药品诊疗项目存在大量差错，通过打电话、qq平台等途径及时与医疗机构沟通，最大限度地保障参合农民利益。发现并扣除市级医疗机构不合理结算款余元。审查并拒报外伤手续多份，为保障新农合基金安全做出了较大贡献。
在审核工作中，每一位审核人员始终牢记“新六条禁令”，熟练掌握201*年补偿方案、严格执行《河南省新型农村合作医疗用药目录》以及新版《河南省新农合诊疗项目目录》，严格审核每一份补偿手续，在制度范围内、在保障基金安全的同时，最大限度地保障参合
农民的利益。日常工作中热忱对待每一位参合农民，耐心细致的解释参合农民报销过程中遇到的不懂之处，使他们满意而归。受到大多数参合农民的好评。
尽管如此，审核工作还存在不足之处，在今后的工作中，审核科将采取多种方式，努力提高审核水平，使我们的工作更上一层楼。
审核科201*年12月26日
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