质控部 质检 微生物 201*年终总结

质控部 质检 微生物 201*年终总结

201*年年终工作总结

（微生物室***）

201*年即将过去，本年度各项工作基本告一段落，在新的一年即将到来之际对201*年度的工作内容作简单总结回顾，明确得失，吸取教训，积累经验，以更好的进行201*年的工作。

年初由内毒素组调至微生物限度组，参与微生物限度组各项日常工作，包括生产用水各个项目的检验及趋势分析，非无菌成品、原料、包材等的微生物限度检查，料液的微生物负载试验；并学习一些相关的验证方面的内容，包括水系统验证、产品微生物限度检查方法验证等。在各位领导同事的悉心指导下，收获颇丰，进步良多。

下半年由微生物限度组调至环境组，了解学习包括涉及实验室用菌种鉴别、使用、保存，菌液制备等相关工作，以及车间环境监测趋势分析，培养基的检测与使用，参与806车间201*年第三季度环境趋势分析与趋势图的制作。在此之前在无菌组、微生物限度组的工作中也会涉及到环境组的部分内容，如菌液使用方面、培养基的领用发放等工作需要与环境组进行沟通，通过在环境组的学习，对环境组日常工作细节内容有一个初步的认识和大概的了解，尤其对车间环境检测方面各项内容有了更加全面的认识和体会。自进入安替工作就在微生物室学习与工作，对车间各项工作的了解大都通过领导同事的讲述，涉及车间相关规程的学习等，通过车间环境监测记录的填写、环境趋势的分析等各项工作内容，对车间工作方面有了更为深刻的理解，相信会对今后各项工作的顺利开展起到很大的帮助。在环境组工作不足两月，调至无菌组参与无菌组各项日常工作的进行与管理。之前在无菌组工作将近一年时间，对无菌组的各项日常工作已有较为全面调理的了解认识，包括无菌产品、无菌包材等的无菌检查，无菌检查用品的准备与灭菌，限度检查用品的准备与灭菌，阳性菌室操作用物品的准备与灭菌，培养基以及蛋白胨水、碳酸钠溶液的配制、灭菌灵敏度检验、发放、停滞试验等，酶的检测与使用，无菌室环境监测及相关记录，无菌有关各项记录的填写与汇总整理，样品领取，实验室各公用记录的领用管理等等各方面。

工作每天都在进行，我们也在不断地进行各项工作内容的调整完善与进步。调至无菌组一月多以来，首先主要做的就是了解适应无菌组各项工作目前的情况，现在较一年半前我们有包括大量新员工在内的人员对各项工作进行了调整、完善，较之前我们现在做的较好的内容有很多，我们的各项用品基本已全部建立详细的发放使用记录，仅集菌培养器方面，上月已基本将最后一批两筒使用完毕，今后可适时建立起相应的发放记录。无菌检查、微生物限度检查及车间乳糖验证用酶已建立起较完善的检验、发放、使用记录系统。诸如此类，不一一赘述。

201*年即将到来，我会以饱满的精神状态来迎接新的一年。接下来的工作中会面临更多的机会和挑战，我会踏踏实实，在挑战与挫折中站稳脚步。目光不能只限于自身周围的小圈子，要着眼于大局，着眼于今后的发展。我也会向其他同志学习，取长补短，相互交流好的工和经验，共同进步。征取更好的工作成绩。

扩展阅读：质控工作总结

201*年医疗质控工作总结

201*年度，质控科在院长、分管院长的领导下，积极开展医疗质量控制工作。以医疗工作为核心，制定医疗质量管理办法，建立医疗质量监控指标体系和评价方法，组织医疗质量检查、考核，评价医疗指标的完成情况。具体工作总结如下：一、创建二甲等医院工作

1、制定我院创建二级甲等医院的实施方案，供全院进行讨论，并认真组织实施。

2、组织召开二甲专题会议，认真学习“海南省二级综合医院评审标准”，并对“标准”进行责任分解分工。具体落实到责任领导和个人。3、指导全院各科室创二甲工作资料的收集、整理，制作统一的标签。4、组织医院创二甲中的二次自评，通过自评结果不断完善科室工作，为二甲医院创建成功提供保障。

5、协调各科室在创二甲的考核项目，督促创二甲工作按计划推进。二、制定医疗质量考核办法

为全面落实医疗核心制度，保障医疗质量，提高医疗质量管理水平。我科制定下发了《临床医疗（医技）质量考核方案》并且每月组织质控科人员对全院临床科室和医技科室的考核方案进行检查评分，各项医疗质量检查结果与综合目标考核进行挂钩。三、环节质量的监控

质控科每个月定期对门诊处方，全院临床科室运行病历的环节部分，申请单及报告单，开展医疗质量检查，重点落实十三项医疗质量核心制度。全年共检查门诊处方1000张，合格率97%。全年共检查运行病历915份，未发现丙级病历，检查缺陷病历252份，检查缺陷申请单158份;对检查中存在的问题，按我院《住院病历质量管理实施细则》规定的奖罚细则给予奖罚。201*年8月至12月共检查护理病历213份，对检查中存在的问题与护理部沟通反馈，并提出相关整改措施。

四、开展“抗菌药物专项整治工作”根据卫生部《201*年医院抗菌素临床应用专项整治活动方案》，质控科制定了本院《201*年医院抗菌素临床应用专项整治活动方案》，与各临床科室负责人签订了抗菌药物合理应用责任状，医生签署合理使用抗菌药物承诺书。积极开展抗菌药物门诊处方、住院医嘱专项点评。每月定期检查各临床科室全部归档病历，全年共检查归档病历9334份，根据医院实际情况制订《抗菌药物临床合理应用奖惩制度》，对不合理用药的医生和科室进行排名公示，扣发科室和个人当月绩效工资，完成各项指标较好的科室和个人给予奖励。

经过一年多的抗菌素临床应用专项整治活动，已取得明显的效果，各项安全指标大部分超额完成，个别指标接近完成。

五、检查有关规章制度的落实

定期对全院临床科室和医技科室的医疗质量实施登记并进行检查，对发现质量登记本未按要求完成者按标准扣除分值。

六、终末质量的监控

制定病历归档制度及各项医疗指标，并按照相关规定进行监控人，各项指标都能按规定完成。

七、定期通报医疗质量及抗菌药物临床合理检查情况每月定期对各项环节质量检查及抗菌药物临床合理检查情况，汇总向全院通报。对存在的问题进行通报，对各科室提出合理化建议，不断促进医疗质量的提示。

八、存在的问题

1、没有每季度对医疗质量指标进行评估和原因分析。2、没有定期召开质控员会议，及时听取科室医疗质量控制意见。3、临床路径工作监管和督查工作不到位，对临床路径的实施情况没有定期汇总、分析。

乐东县第二人民医院

201*年抗菌药物专项整治工作总结

我院自从201*年4月份开展抗菌药物专项整治以来，经过动员部署、组织实施和督导检查，抗菌药物临床应用专项整治，已取得明显效果，现将前阶段工作总结工作如下：一、

主要指标完成情况

1、抗菌药物品种：整治前抗菌药物品种46个、品规52个，目前抗菌药物品种35个、品规46个。

2、住院患者抗菌药物使用率：全院临床科室检查病历9334份，使用抗菌药物4872例，抗菌药物使用率52%，较201*年的77.5%下降25.5%；其中手术抗菌药物使用2103例，手术抗菌药物使用率43%，非手术抗菌药物使用2769例，非手术抗菌药物使用率57%。（201*年10月至12月）二联使用抗菌素158例，其中98例手术患者二联使用抗菌药（Ⅱ类清洁污染手术及Ⅲ类污染手术），手术抗菌药物二联使用率62%；60例非手术患者二联使用抗菌药，非手术抗菌药物联合使用率38%；Ⅰ类清洁手术无二联使用抗菌素。

3、门诊患者抗菌药物处方比例：门诊患者抗菌药物处方比例16.8%（201*年10月至12月），急诊患者抗菌药物处方比例24.5%（201*年10月至12月）。4、抗菌药物使用强度（DDD）：住院患者抗菌药物使用强度为52DDD，住院患者特殊使用级抗菌药物使用强度0.1DDD。

5、抗菌药物使用金额：抗菌药物使用金额占全院药品总金额17.8%（201*年10月至12月）。

6、Ⅰ类清洁手术患者预防使用抗菌药物比例：Ⅰ类清洁手术患者预防使用抗菌药物比例44%（201*年第四季度为21%）。

7、住院患者外科手术术前30min-2h预防使用抗菌药物比例（%）：住院患者外科手术术前30min-2h预防使用抗菌药物比例为68.7%。

8、Ⅰ类清洁手术患者预防使用抗菌药物时间：Ⅰ类清洁手术患者预防使用抗菌药物时间大大缩短，不超过24小时的比例为60.2%（201*年第四季度为90.9%）；预防使用抗菌药物人均用药天数为1.48天（201*年第四季度为1.1天）。

9、微生物样本送检率：住院患者使用抗菌药物微生物送检率17.3%（201*年10月至12月）；限制级抗菌药物住院患者使用抗菌药物微生物送检率30.7%，特殊级抗菌药物住院患者使用抗菌药物微生物送检率80%%。二、

主要措施

1、加强领导，明确责任

我院制定《201*年和201*年医院抗菌药物临床应用专项整治活动方案》，成立抗菌药物临床应用专项整治活动领导小组，明确院长为抗菌药物临床应用管理的第一责任人。领导小组下设抗菌药物工作小组、处方点评工作小组、召开抗菌药物临床应用专项整治活动动员会，作动员报告，与各临床科室负责人签定抗菌药物合理应用责任书，明确各科室抗菌药物临床应用控制指标。全院医生签署合理使用抗菌药物承诺书，做到人人知道抗菌药物临床应用专项整治活动的目的和主要内容。

2、完善制度，严格抗菌药物管理

我院下发《抗菌药物合理使用实施细则》《医院抗菌药物临床应用管理方法》、《海南省医疗机构抗菌药物分级管理规定》和《海南省医疗机构抗菌药物临床应用分级管理目录》，明确本院抗菌药物分级目录，对不同管理级别的抗菌药物处方权进行严格规定，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限，并采取有效措施，保证分级管理制度的落实。按照《抗菌药物合理使用实施细则》和卫生部、卫生厅《关于抗菌药物临床应用管理的有关问题的通知》，制定特殊使用抗菌药物临床应用管理流程，并严格执行。。对Ⅰ类清洁手术预防用药指征、品种选择做出详细规定。定期公示医院细菌耐药情况，针对不同的细菌耐药水平采取相对的对应措施，由我院院感科具体负责。3、加强培训，提高认识

我院对医师和药师进行了二期抗菌药物知识培训，培训内容：《药品管理办法》、《处方管理方法》、《执业医师法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《抗菌药物临床应用管理办法》、解读《抗菌药物临床应用专项整治活动方案》等。知识培训后组织全院医生和药师考核，做到参加培训100%，合格率100%。4、清理抗菌药物品种，保障用药安全。

根据卫生部参考目录，结合我院实际情况，对抗菌药物品种进行讨论，清理存在安全隐患、疗效不确定、耐药严重、性价比差的抗菌药物品种，严格控制抗菌药物购用品种不超过35种，形成我院抗菌药物采购目录。5、加大抗菌药物临床应用督查力度，严格落实奖惩措施。

我院制定了《抗菌药物临床合理应用奖惩制度》，积极开展抗菌药物门诊处方，住院医嘱专项点评，每月检查各临床科室全部归档病历，按照我院制定的《抗菌药物合理使用实施细则》，海南省卫生厅《关于医疗机构开展处方点评工作加强大输液大处方抗菌药物管理的通知》及《201*年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》等相关内容，对Ⅰ类手术、Ⅱ类手术切口、使用抗菌药物品种、剂量、疗程抗菌药物遴选，微生物送检等情况进行点评，并分析患者使用抗菌药物的合理性，每月抽查每位门诊医生处方100份，由药房窗口药师对抗菌药物处方进行初步分类。根据处方点评要求把抗菌药物处方分为合理处方和不合理处方，不合理处方又分为不规范处方、用药不适宜处方及超常处方，对不合理处方进行统计和分析。

每月出一期通报，通报各临床科室抗菌药物使用情况，对重点处方进行点评与公示，对不合理用药医生和科室公示抗菌药物使用比例，并且进行排名公示。对抗菌药物督导检查中发现的问题，按我院制定《抗菌药物临床合理应用奖惩制度》，扣发科室及个人当月绩效工资。对抗菌药物督导检查中完成主要指标较好的科室和个人给予奖励。

抗菌药物专项整治活动开展以来，通过全院医生的共同努力，我院抗菌药物使用比例有明显下降，抗菌药物临床应用也逐步合理，但部分指标离专项整治要求还有一定差距，在下阶段的工作中，将再接再历让我院抗菌药物使用更规范、更合理。

三、201*年与201*年住院归档病历抗菌药物使用检查情况对比附表一（住院归档病历抗菌药物使用对比表）

科室抽查病历数普外科骨伤科妇产科内一科内二科儿科ICU中西医科眼科全院66785913688471973594392201*年使用病历数6215121291560353033407使用率93%59.6%94.3%66%17.7%84.4%77.5%201*年抽查病历数使用病历数117813742595127811541133553751929334914473126871932792440971124872使用率77.5%34.4%48.8%56.2%28.3%81.5%72.7%25.8%58.3%52%下降15.5%下降25.2%下降45.5%下降9.8%上升10.6%下降2.9%下降25.5%对比下降率附表二（Ⅰ类清洁手术患者预防使用抗菌药物比例）科室201*年Ⅰ类清洁手术例数使用例数使用率201*年Ⅰ类清洁手术例数使用例数使用率对比下降率普外科骨伤科全院110671771026216592.7%94%93.2%141116245466511032.6%56%44%下降60.1%下降38%下降49.2%

医务科、质控科

201*年1月7日

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