一季度病历检查工作总结

一季度病历检查工作总结

一季度病历检查工作总结

201*年一季度，共检查运行病历123份，归档病历66份，门诊病历97份，另检查各类申请单32份。

其中甲级病历179份，乙级病历10份，病历甲级率94.7%，病历书写规范率比上一季度有所提高。综合分析各份问题病历，主要存在以下病历问题：

1：首程与现病史拷贝；

2：抗生素使用签字不及时、使用指证不符或不规范；3：上级医师查房欠详细，缺中医辩证分析；4:诊断依据欠充分，手术知情同意书等签字不及时；5：病历书写欠详细，药物服药方法未记录等。另根据一季度的检查结果，对个质控员提出以下要求：

1：严格按照病历评分标准对检查的病历进行扣分，检查和扣分要从严，同时做到有理有据，杜绝人情检查。

2：XXXX及XXX部分是病历书写中比较重要也是比较容易出错的问题，格质控员要从重检查。

3：各质控员在书写质控评分表时，字迹尽量端正，清楚，不要过于潦草，每空格写一行即可，不要每空写好几行。

医务科201*-4-

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年度第一季度病历质量评估总结

医务科、病案科于3月6日对全院第一季度出院归档病历及部分运行病历进行了质量检查，现总结如下：

一、存在的主要问题

1、住院病历及病程记录未及时完成，中四诊资料不全，病史记录与诊断不相符合，医生签名字迹潦草。

2、护理未及时完成和未签名现象。3、医嘱有漏处理、漏签名现象。4、治疗方案改变无病程记录。5、化验单粘贴不整齐。

6、授权委托书、入院告知书、医患沟通书、麻醉同意书未填写完整现象。二、整改意见

1、加强中医理论学习，提高辩证施治的能力。2、按规定及时书写和打印病历和病程记录，保持病历的完整性。

4、严格执行医院的制度，注重入院后常规项目的检查，以防医疗隐患。

5、病历书写应与疾病诊断相符合。严防错字、多字、少字等，避免纠纷。

6、严格执行三级医师查房制度，注重上级医师的查房内涵及责任感。

7、护理记录要及时完成。8、严格医嘱查对制。

病历质量考核

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