201*年病历质量管理工作总结
201*年病历质量管理工作总结
医教科、质控科、病案管理委员会在本年度对病历质量管理中发现发现以下问题：
1、在运行病历检查中责任医师未按时完成病历相关书写内容。2、部分病历病案首页项目填写不全，用语不规范、滥用俗语、字
迹潦草。
3、病程记录记流水账不能反映疾病的发生、发展的过程。4、医生医嘱、签名无法辨认；
5、上级医生未能及时审签病例，对下级医生病案质量管理不严。6、检查报告单不能及时粘贴造成丢失。7、主要诊断、次要诊断顺序不对。
8、抢救患者无记录或记录不及时、病历无出院小结、死亡讨论、
疑难病例讨论记录不全。
9、病历中患者年龄、姓名、身份证号、地址等不符。10、知情同意书签字不到位。
病案中存在多方面的质量问题，成为医疗纠纷的隐患，因此重视病历书写的规范化、科学化和法律化是提高医疗质量、保障患者合法权益、防范医疗事故的重要措施。加强从病历书写到质量监控的各个环节的管理，全面提高病历质量，是医院管理的一项重要工作。我院主要从以下几个方面着手，提高病历书写质量。一、加强医师“三基三严”及法律法规培训
医师“三基”水平和“三严”作风是病历质量的基础，加强“三基三严”培训，特别是病历书写规范培训是提高病历质量的首要工作。我院专门安排业务技术过硬、职业道德高尚的高年资业务骨干对各级医务人员进行三基三严培训,举行三基理论考试。对于新分配来院的医师进行病历书写规范化培训，从病案书写的格式到每一项内容的内涵一一讲解，并针对日常质控工作中遇到的共性问题、典型问题、临床医师比较棘手的疑难问题重点讲解和点评。同时通过积极参加各类病历评比等活动促进医务人员书写病历规范化和科学化。定期对全院各级医务人员进行法律法规知识培训，如《执业医师法》、《医疗事故处理条例》、《药品管理法》、《处方管理办法》等，使广大医务人员掌握与行业有关的法律法规，做到合法执业。同时邀请法学专家就近期出现的典型医患纠纷进行点评，警示医务人员提高依法行医意识和自我保护意识，充分认识病历在医疗活动中的重要证据作用，规范病历书写，维护患者和自身的合法权益。
二、加强病历质量监控
我院建立了“三级”病历质控体系，进行病历质量监控。一级是责任医师对病历的质控，即一旦出现问题病历，责任医师将承担一定比例的绩效处罚。二级是由科室主任、护士长及质控员完成，质控员负责本科室医疗管理工作及病历质控工作，并对本科室病历从格式到内涵进行全程审核，科主任对病案出现的质量问题承担层级管理责任。三级质控由医院病案质量管理委员会组成。首先是建立了科学的病历质量考核制度，结合医院考核方案，按照标准考核到个人，科主任承担层级管理责任。其次质控科全面负责病案质量管理情况，对出现的问题病历进审查确认，并落实到绩效考核；不定时抽查在院或已归档的病案，发现问题后督促改进，对较严重问题予以一定的处罚；对经常出现病案质量问题的医生或病区采取诫勉谈话制度；不定期的开展病案书写培训。
三、严格奖惩制度
医教科、质控科每季度对科内运行病历和终末病案质控考核情况及时院长办公会通报，并以书面形式向全院进行反馈。对存在较严重问题的病历先限期予以整改，并与病历书写医师进行沟通，共同探讨其在病历书写中出现的问题，今后将如何改正等，如同样的问题再犯将予以重罚。病历考核结果作为科室工作绩效的重要指标进行考核，与经济效益挂钩。为了杜绝丙级病历的产生，适时调整了丙级病历的处罚标准，并强调上级医生及科室主任在病案管理中的地位，对出现的丙级病历承担连带责任。为表扬优秀病历，促进医生写好病历，对优秀病历的奖励加大，每个季度各病区自行推荐病历予病案管理委员会，经病案管理委员会评分后予以认定为优秀病案，给予奖励。四、提高病案管理人员素质，完善借阅、复印制度
要求医院病案管理人员依法管理病案，做到“七防”、“四无”。“七防”即“防丢失、防被抢夺、防不及时归档、防涂改、防伪造、防隐匿、防销毁”；“四无”即“无污、无损、无缺、无乱”。病案经过整理、登记、编号、分类归档后，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取。并完善借阅、复印制度。①借阅病案：病案资料一旦入库保存，任何理由查阅病案都必须履行一定的手续。除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病案。②对患者实施医疗活动的医务人员借阅病案资料时，必须在病案室内完成，不得将病案携带出病案室。而其他医护人员必须经医务科同意方可查阅，并由病案工作人员做好借阅登记。③复印病案：无论是医疗教学、科研还是司法部门和解决医疗事故需要依据时，必须出具申请人有效身份证明、患者有效身份证明及彼此关系证明材料；申请人为保险公司或者公安司法机关，申请人必须出示采集证据的法定证明及申请人的有效身份证明。通过核实申请人有效的身份证明后，方可对病案资料进行复印。复印内容包括医嘱单、化验单、医学影像学检查结果、手术及麻醉记录等等。强化、制度化的病案资料管理，才能避免由病案引发的医疗纠纷，并能使病案资料在医学、教学及社会服务等方面发挥更大的作用。病案室工作人员对收回的病例应做到每月清点，核对无误方可入库。只要做到病案管理的规范化、制度化，就一定能克服病案资料借阅管理中的不足，病案也就一定能更好地发挥其在医、教、研及社会服务等方面的作用。
通过以上措施加强管理，，我院病案质量有了较明显的提高，总之，希望通过我们的工作从多方面加强管理，有效提高病历质量，最大限度发挥病历的内在价值，促进医疗质量提高。
医教科
201*年12月23日
扩展阅读：201*年病历质量控制委员会工作计划、总结Microsoft Word 文档 (3)
201*年病案管理委员会工作计划
为了规范医院的病案管理，使病案更好的为医疗临床和患者服务，根据医院管理年活动的要求和新疆维吾尔自治区医院管理评价指标体系，制定病案工作计划：
1、病案管理委员会在主管院长的领导下开展工作，负责医
院所有病案，包括住院病历、门诊病历、急诊病历、急诊观察病历的收集、整理、规范和质量控制。2、定期召开会议，研究病案中质量不高，病历书写的问题，
会议不少于一季度一次。
3、充实病案管理委员会工作人员，根据我院目前情况，抽
调一名人员专职从事病案管理工作和三级质控。4、对全院临床医生开展病案书写规范学习班，对病历书
写、合理使用抗生素、三级医师查房、手术审批及医患沟通等内容加强管理，凡不合格者按照制度严肃处理。5、定期进行病历、门、急诊病历的检查，会同医务科制定
不合格病历的处罚办法。核查每月进行一次。6、对病案书写中存在的问题，定期在医院临床医生中进行
讲评。每年计划进行病历评选一次，好的病历进行表彰奖励。
7、组织临床医生参加上级单位举办的各种医疗文书书写
学习班，以帮助提高医疗文书书写的水平。201*年1月10日
201*年病案管理委员会工作总结
201*年在医院党委和院委会的领导下，按照年初的工作计划和平时的工作需要，基本完成各项工作，现总结如下：
把落实病历书写规范作为主要任务，根据病历质控结果，针对我院以往病历书写中存在的问题，召集临床科室主任、护士长进行分析讨论，制度整改措施，确定统一规范和要求，举办病历书写规范培训班，发放培训材料人手一份。
抓好病历质量控制，调整和加强了病历质量质控小组，进一步明确工作流程，归档病历按10％的比例进行抽查质控点评，运行病历、门诊病历、处方、每月不定期督导二次，对不合格病历、不规范处方加大了管理力度。针对病历、处方不合格，未及时归档病历给予了扣款处理。
201*年12月29日
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