201*年二医院病历处方质量评比活动总结及整改措施
201*年老河口市第二医院病历处方质量评
比活动总结及整改措施
为了进一步提高医疗工作质量，发现医疗工作中存在的不足，改进我院的临床工作质量，201*年8月15日至8月31日，在院领导的支持下，医务科开展了全院病历处方质量评比活动，对我院201*年的病历处方质量作了较为全面的检查，在肯定了我院在当年度取得很大进步的同时，也发现了不少问题，并为我院今后的工作提出了宝贵的建议。针对评比活动中发现的问题和检查组的建议，我们作出了分析，结合本院实际提出了整改措施，希望在以后的工作中纠正这些缺点，把工作作得更好，取得更大的进步。一、住院病历存在问题：
1、病历书写有涂改缺项，如入院录、病程录、产时记录、胎心监护申请单等处涂改，首页、住院证、胎心监护申请单、入院录，新生儿记录等处缺项，入院记录辅助检查结果记录欠完善。
2、现病史、既往史均不够完善，重点不突出，如异常孕产史（宫外孕，剖宫产）未填写；辅助检查不完善，有些诊断依据不足；手术记录不完善，如结扎术未详细记录。
3、存在缺漏鉴别诊断现象。如漏贫血，脐带绕颈诊断，缺妊高症鉴别诊断。
4、长期医嘱与临时医嘱书写不规范。
5、医生病程录与护理记录不一致。如病人大便情况，新生儿情况。6、诊断主次颠倒。如剖腹产指证写为乙肝病毒携带
7、医嘱更改及辅助检查结果，病程记录无分析及处理。如贫血无处理及记录。
8、三级查房制度不健全。
9、医患沟通记录、特殊治疗同意书、手术同意书等非患者签名无授权委托书。一些小手术无手术同意书及签名。10、医务人员签名存在代签、冒签现象。二、门诊病历存在问题：1、前记缺项。
2、现病史描写不够详细。
3、缺漏既往史、个人史、家族史，体格检查一般情况，指导及进一步治疗建议。
4、诊断名称不标准，治疗不合理。
病历书写欠规范，现病史、既往史、专科体查均不够完善，重点不突出。存在缺漏鉴别诊断现象。有些诊断依据不足。主要还是对病历书写规范掌握不够，对病历书写意义认识不足，病史采集不够详尽，专业理论不够扎实，用语不够准确。忽视病历书写要体现的临床思路，逻辑性不够。医务人员对医疗文件所可能涉及的法律问题缺乏警惕。对病历处方书写的重要性认识不够，对可能出现的医患纠份准备不充分。
三、处方存在问题：
1、处方规格错误，如新生儿用成人处方，麻醉药品用精神处方。2、药品规格错误，如剂型剂量错误。3、药品无用量，如洗液。4、药品无用法，如缺静滴。
5、处方前记缺项或书写不规范（如年龄）。整改措施
1、加强《湖北省病历书写规范》及《湖北省处方书写规范》的学习，要组织全院医生进行学习和考试。每月抽查每个医师的各10份病历及处方。定期针对出现的问题进行集中讨论，分析出现的原因和找到避免出现的方法。对发现的问题要认真进行落到实处，要督促科室对医务科反馈的信息进行整改。
2、增强医务人员法律维权意识，依法规范病历处方书写。组织全体医师学习《执业医师法》，加强医务人员尤其是年轻医务人员法律意识，让其从思想上认识到病历处方的重要性，增加其对病历处方书写的重视程度。
3、加强业务学习，加强急危重病人抢救的基本知识和技能。做到专业用语应用准确，运用科学的观点，对收集的有关疾病信息进行分析、整理、归纳、综合。结合实践，反复训练，多问、多写，多观摩质量较高的病历，提高病历书写水平。请病历写得好的医师进行讲座，传
授写作经验。建立良好的病历处方书写习惯，改进工作作风，及时完成和归档病历。
4、建立健全三级查房制度，及时在需主任签名的地方签名，针对无高职称医师现象，在需上级医师签名的时候可请院领导签名。5、医务人员及时签名，避免代签冒签现象。
201*
老河口市第二医院年9月25日
扩展阅读：201*年全省病历质量评比活动方案
201*年全省病历质量评比活动方案
为进一步加强医疗机构病历内涵建设，规范医务人员病历书写行为，提高病历质量，
保证医疗质量和医疗安全，按照《全国医疗卫生系统“三好一满意”活动督导检查工作方案》要求，制定本方案。一、指导思想
深入贯彻落实党的十八大和十八届一中全会精神，坚持以科学发展观为指导，坚持以人为本，保证医疗质量和医疗安全，规范医务人员病历书写行为，提高病历书写质量，加强病历内涵建设，保障患者合法权益，努力为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务。
二、活动目标
通过开展病历质量评比活动，充分发挥优秀病历的示范作用，进一步规范病历书写行为，提高病历书写质量，强化医务人员“三基三严”，加强病历内涵建设，保障患者权益和就医安全，构建和谐医患关系。三、活动范围和主题
参评范围：全省二、三级综合及专科医院。活动主题：“规范病历书写，提高病历质量，促进病案信息规范化管理和信息化建设”。四、组织管理
省卫生厅医政处负责全省病历评比活动的组织，制订活动具体方案，并委托山西省卫生厅医疗质量控制中心病历质控部负责具体实施，包括组织专家开展病历评选、对优秀病历组织全省展评活动等相关工作；各市卫生局负责组织本辖区内二、三级综合及专科医院病历质量评比活动的组织实施。五、活动步骤
（一）初评阶段（201*年5月-9月）。各市卫生局根据《病历书写基本规范》、《医疗机构病历管理规定》以及本方案的有关要求，结合本辖区病历质量管理工作，制订本辖区病历评比方案，组织本辖区内医院开展病历评比活动，评选并推荐10份书写质量优秀的病历，参加全省病历质量评比活动。同时，将评比结果、存在问题和整改措施形成书面报告，一并报送至省厅医政处。
（二）复评阶段（201*年10-11月）。在各市推荐优秀病历的基础上，省卫生厅医疗质量控制中心病历质控部组织专家对各市推荐的优秀病历进行复评。
（三）巡展阶段（201*年11-12月）。省卫生厅医政处、省卫生厅医疗质量控制中心病历质控部将复评评选出的优秀病历汇编成册，在全省范围内组织巡展工作，并对医疗机构予以通报表彰。六、活动重点内容
（一）各市卫生局要以卫生部《病历书写基本规范》和二、三级医院评审标准实施细则为核心，重点对选送病历书写的入院记录、首次病程记录、手术记录、查房记录、出院记录等包括专科病历质量进行评比；摘选病案管理规范化的代表性材料，如规章制度、工作流程、病案色标、库房图片，示踪系统等代表病案信息规范化管理模式的资料。（二）各市卫生局在按照《病历书写基本规范》对病历书写质量进行全面检查和评比的同时，要加强对受检医院病历质量内涵建设的检查力度，重点要对以下几方面工作的落实情况进行检查。
1.加大对医院核心制度落实情况的检查力度。各市卫生局应当通过本次病历质量评比活动，对本辖区内有关医院的病历中反映出的医院核心制度落实情况进行全面的检查，检查重点包括：制度落实的时限性，病历中所反映出的各项核心制度情况是否符合有关制度的时限性要求；病历形式的规范性，病历中体现医院核心制度落实的部分是否符合有关制度的规范性要求；病历内容的完整性，涉及核心制度落实相关内容的书写是否按照有关制度的要求详尽、完整、表述清楚。
2.加强对患者安全目标落实情况的检查，重点检查手术安全核查制度的落实情况。各市卫生局应当按照二、三级综合及专科医院评审标准实施细则有关要求，结合患者安全目标的具体要求，加强病历中患者安全目标落实情况的检查力度。重点加强对手术安全核查制度落实情况的检查。按照《卫生部办公厅关于印发的通知》（卫办医政发201*41号）精神，结合《手术安全核查表》的具体要求，对手术安全核查表填写的情况进行检查，从手术安全核查的时限性、准确性、完整性等方面检查医院手术安全核查制度落实情况，必要时可采取现场检查和暗访抽查相结合的形式，确保评比工作的真实性和公平性。
3.结合“三好一满意”活动方案和卫生部办公厅《关于进一步开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》（卫办医政发201*37号）相关要求，检查规范诊疗服务行为，进一步加强对受检医院合理检查、合理用药、合理治疗情况的检查力度。内容包括：针对病历中记载的各种临床诊疗技术的应用情况，病程记录中应当有选择该项诊疗技术的理由和对相关病情的分析、讨论；病历中应当记录相关临床诊疗技术应用后所取得的效果（病情转归、不良反应、意外情况等）以及相应级别医务人员的分析、讨论和评估；针对病历中记载的各种药物的使用情况，病程记录中应当有医生选择使用该类药物的理由和对药物治疗效果、病情变化的分析、讨论和评估；重点加强对病历中反映抗菌药物分级使用管理制度落实情况以及麻醉药品和第一类精神药品合理使用情况的检查力度。七、病历评比要求
(一)请各市卫生局将推荐的10份优秀病历（全本病历）复印件一式2份，及病历书写中的入院记录、手术记录、查房记录、出院记录、各种讨论记录等需另行复印（加盖公章供巡展用），于201*年9月30日前报送至省厅医疗质量控制中心病历质控部。
优秀病历推荐要求：书写规范、内容真实、终末病历，其中应当包括外科系统术后病历，内科系统病历，任意专业死亡病例1份，不同专科每一专科病历一份，住院病程均应当在2周以上。（二）经复评阶段评选出的全省优秀病历将按以下单元项目选取进行展示，对特别突出的整体优秀病历可考虑个别展览。
1.首页；2.入院记录；3.首次病程；4.病程记录（包括转科记录、阶段小结等）；5.术前讨论；6.术前小结；7.手术记录（包括介入记录）；8.出院记录；9.会诊记录；10.疑难/死亡讨论记录；11.麻醉记录（包括术前、术后访视）；12.护理记录；13.化验报告；14.医嘱单；15.手术安全核查表；16.门急诊病历；17.专科病历；18.手术知情同意书各市卫生局及有关医院要以病历质量评比活动为契机，以评促建，进一步规范临床病历书写，提高病历质量，保证医疗安全。将病历书写质量评比活动与日常医疗工作密切结合起来，充分调动广大医务人员的积极性，促进各项医疗质量核心制度的落实，确保活动取得实效；针对存在的问题和薄弱环节，及时改进，逐步完善病历质量管理制度，建立病历质量管理长效机制，促进医疗质量持续改进，切实提高临床医疗工作水平。
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