三甲工作第二总结Microsoft Word 文档

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201*年8月上旬经过约一周时间对全院40个临床科室及相关部门进行了“三甲”第二次评审阶段第一次院感工作督查，总结如下：一、临床科室及相关部门：

1、医务人员手卫生执行情况，护士普遍做的很好，医生较差；尤其是骨外科医生，手卫生依从性、洗手指征、六步洗手法做的都差；希望下次检查有改观，再发现类似情况将予以经济处罚。

2、院感相关知识了解不容乐观，急需相关科室科主任、护士长督导学习，比如：多重耐药菌、院感爆发、洗手及手消等知识。这里特别表扬产科护士长、耳鼻喉科护士长。

3、紫外线循环风初效过滤网清洗、医用垃圾回收要求双签字，紫外线循环风中效过滤网更换要有登记，相关科室需进一步落实到位。二、院感科工作

1、印发了有关院感相关宣传图片300多张下发各临床科室及部门。

2、开展了ICU、CCU、RCU、NCU呼吸机相关性肺炎、血管导管相关性感染、导尿管相关性感染的目标性监测。

3、开展了新生儿病房院内感染的相关监测。

4、完成了新“三甲”标准要求的对感染风险较高的科室的风向评估。并为重点部门下发了院感爆发的演练脚本，要求相关部门以此为模板根据本科室或部门的具体情况制定相应的该部门院感演练脚本；下一步院感科工作人员协同个北门做院感爆发的演练。

5、在检验科微生物室的大力支持下启动了多重耐药菌的监测。三、需进一步完善的工作

1、每半年对洁净手术部进行一次尘埃粒子及正负压的监测并要求记录。2、泌尿外科膀胱镜收回手术室。3、妇产科门诊宫腔镜收回手术室。4、手外科处置室不能做做急诊手术。

5、检验科、病理科院感问题需进一步落实。

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骨二科三甲创建工作第二阶段整改措施

据医院三甲创建工作第二阶段督导检查反馈情况，对存在问题经科室讨论分析后决定，对我科下一步创建工作作如下整改：1、立即着手完善临床操作规范及临床诊疗指南，对现有的

做进一步完善，没有的在一周内制定并提请科室会议讨论，一经讨论决定，立即实施。由科室教学小组立即安排防范医疗风险确保患者安全的相关知识、技能培训，并详细记录相关培训情况及考核结果，做到人人知晓。2、立即查找相关原始资料，补充完善医疗质量监控小组

201*年1到6月相关记录

3、对骨科内固定材料选择同意书上材料条形码及材料提

供公司名称粘贴作出详细规定，要求在术后当天完成上述工作并形成检查机制，定期检查，发现未及时粘贴者对主管医师作相应处罚，确保上述工作再无拖延及遗漏4、对术前讨论记录本，经讨论决定规范书写办法，对患者

基本情况描述应打印粘贴，讨论内容则由手写记录。使之做到规范整齐。

5、针对我科老年患者增多的实际情况，建立病情评估制

度，作出相应表格并填写后放入病历文书，并延伸到其他急、危、重患者，并根据实际情况作复评，直至患者病情平稳，以确保患者安全。

6、立即在医师办公室及换药室安装感应水龙头，严格医师检查患者后手卫生制度，提高手卫生依从性，安排科室全体人员作院感相关知识培训，有培训记录及考核记录7、科室针对肢残儿童收治的应急情况已作计划及方案并

实施，现应及时完善相关记录，并制定紧急状态下护理人力资源调配预案，对护理培训内容要求完善相关记录，增加培训效果评价并作为一个长期的工作来完成8、对老年、儿童患者及术前、术后生活不能自理者加强护

理及生活管理，对相关防坠床、跌倒等情况作出评估，并与患者家属沟通签字，完善护理措施并有警示标志。9、对输血患者护理记录单必须有输血过程观察记录，并要

求同时体现在主管医师的病程记录中，内容要求包括输血前血液分析结果，输血原因，血型、输血种类、数量，输血过程患者情况观察结果，输血后复查结果及分析。以上问题经科室专题会议讨论、分析，已逐条落实并制定切实可行办法，并要求在规定时间内完成整改，并形成长效机制融入到每日工作当中，我们的原则是“发现问题、分析问题、拿出办法、落实办法、追踪结果、形成制度、持续改进”。

骨二科

201*年8月15日

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