XX医院业务部门二甲评审工作总结汇报

XX医院业务部门二甲评审工作总结汇报

XX医院业务部门二甲评审工作总结汇报

二甲办公室及医院各位领导：

XX我院接受了国家中医药管理局二级中医院等级评审工作组的检查，全院职工非常重视并积极迎接。在二甲评审准备工作期间，我院业务管理方面在院长带领下，上下一心，面对严峻的挑战，合理安排工作，保证医疗及护理工作的安全运行，又保质保量做好二甲评审的各项工作。通过这次评审，展现了我院业务部门的正能量，以评促改、以评促建，通过等级医院评审使我院医疗质量、管理水平、服务能力更上一个台阶，各个科室借助二甲评审的东风使以前的工作态度和工作作风大有改观。此次评审过程不仅是医院达标的过程，更是全体医务工作者通过各位专家指导不断完善、自我修正的过程。

在这次评审准备及评审过程中，根据二甲评审细则及各位专家的指导意见严格对照和检查我们平时的工作，我们深深意识到我们的工作还有不足之处，暴露出的问题需高度重视。“不积跬步，无以至千里”，我们还必须正确对待、分析实际工作中的优势与不足正确估价自己，在改革中前行才能确保医院健康可持续发展。首先值得我们肯定的有以下几个方面：

一、在此次检查中团队协作精神得到了极致的体现，从院领导到每一位医务工作者都相互支持、相互沟通、团结合作，本着主人翁的精神和责任感全面准备迎检工作，同时拉近了同事之间和科室之间的协作关系为以后的工作打下了更好的基础。

二、治未病科、院感科、急诊室的单独成立、三个病区中医类别

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执业医师主任和副主任的配备以及病案室的人员按评审要求到位、急诊抢救绿色通道建设等一系列按标准设置，是本次准备工作中边整边改的亮点。没有这些科室及制度的健全和人员到位，二甲评审会有很大困难和阻力。通过这些工作，完善了医疗工作的缺陷，明确细化了各科室职责，提高了本院的整体综合实力。

三、根据中医专科医院等级建设要求明确落实了中医三级医师查房制度，细化了从科主任到住院医师的工作要求，更好的规范了日常医疗行为，保证了医疗安全。国家优势病种临床路径和诊疗方案的贯彻和落实以及我院特色疗法的不断优化，使我院中医病案质量和规范管理迈上了一个新台阶，这将极为有力的推进我院业务水平及学术水平的提高。

四、中医护理技术操作不断完善；中药饮片、中成药管理得到进一步加强；检验、影像制度操作更加规范；医疗质量和医疗安全管理的制度、检查、考核以及各项规范性标准得到健全。

五、通过评审开拓了我们的思路和理念，提高了我们分析问题和解决问题的能力，提高了我们的业务水平，更加明确了如何规范、细化我们的业务工作。

同时在这次检查准备过程中我们认识到日常工作中存在的诸多不足之处，大大的扭转和纠正了我们“夜郎自大”、“固步自封”的心态，对照评审标准理清了思路，找到了工作差距，明确了奋斗目标，一定会从本质上促进医疗质量的提升。深知不足，才能阔步前行，主要不足之处有以下几个方面：

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1、我院医疗质量安全和管理，缺少实质性的数据把控，无卫生统计等方面的正式材料作为支撑，反映出我们以往医疗质量和安全管理部分工作尚未到位。

2、管理方面尚需完善，强有力的业务指挥流程尚不健全，各职能部门以及职能部门之间工作职责不明确，更谈不上细化和落实。需要细化工作责任严格落实各自职责，比如六大委员会的工作制度、职责，还没有得到很好的落实，病案室的电子病历系统尚未健康运行，难免出现各部门之间相互推诿工作的情况发生。

3、网络化建设是本院的薄弱之处，信息化建设应继续加强，要为医院的医学统计提供数据，比如：中医治疗率、病床周转率、药占比、抗菌药物使用率等等，没有专职的统计员做此项工作。电子病历系统尚不完善，不能很好的为医疗工作服务。

4、绩效考核与医疗质量控制结果没有有机的结合起来，更没有实质性的开展起来，医疗质量考核成绩没有严格的从分配机制上、从奖惩制度上显现出来，从而使医疗质量管理唱空头戏，很难得到职工的重视，不能使之成为促进医疗安全、质量提高的手段。从业务总体管理上看，真正的激励机制尚未形成，职工的工作热情和积极性尚未调动起来，这严重的影响医院的社会效益和经济效益。

5、三基培训、新员工培训、住院医师规范化培训、学术继承人培训、医师定期考核以及重点学科建设、科研课题的申报、评审、管理等需要从人员到制度上加强。安排院内外学术活动，参加院内外继续教育是本院需要巩固夯实的工作。相关科室应该按照“三基三严”

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的要求切实制定院科两级全员培训考核计划、措施，并认真持之以恒的贯彻实施。

6、院感科从无到有的突破是院领导重视、各级职工努力的结果，从正式成立到参加评审虽然时间短，但克服制度残缺、经验不足等困难，做了大量的工作，承担了很大的责任。从科室人员到各项制度的落实仍有许多方面需要完善。比如：各部门的传染病网络直报意识薄弱、无微生物室不能开展生物学监测、介入治疗室布局不合理、供应室管理尚需加强规范等。

7、检验科根据二甲医院的要求尚需配备一些硬件设施，比如艾滋实验室、微生物室、储血冰箱、溶浆机等，另外输血的各项有关制度需要完善并督促落实。

8、病区存在的主要问题是临床路径与诊疗方案规范化的实施能力，包括优化方案、汤药无剂量及加减，病历书写中四诊合参的资料不齐全、中医辨证分析、鉴别诊断内容单一，按中医专科医院三级医师查房的要求还有差距，三级查房的中医药业务水平还需进一步提高。

9、药剂科存在的问题，集中体现在药事管理委员会的功能发挥、处方点评工作应按要求继续做好、平日管理需要按照标准严格细化。中药类别的药剂师尚缺如，严格意义上的药师查房尚不到位。

10、医疗技术的分类分级管理、准入、立项、论证、审批是我院各级领导必须重视的问题，严格按国家有关规定执行，制订和国家及各级卫生行政监管部门相适应的管理办法。

二甲评审工作告一段落，但以评促改、以评促建尚刚刚开始，为

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使评审工作不走过场，在二甲评审后的第四天医院业务部门的各职能临床、医技科室的主任、副主任、护士长及参加二甲评审的工作人员汇集到一起召开了汇报会和研讨会，紧紧围绕评审中各位专家指出的问题和不足及整改意见进行了汇报、科室间的共性问题互相进行沟通，紧紧围绕不足及整改进行研讨，为医院加速整改和可持续发展献计献策。

会上大家对存在的问题不回避不推诿，以主人翁的责任感和使命感针对问题结合医院的实际情况，把大家提出的整改建议汇总如下：

1、众人拾柴火焰高，个人的力量是有限的，集体的利益与荣誉是要靠全体员工的相互配合共同维护的，我们要将二甲评审标准转化为我们的日常工作习惯，举手投足间尽显规范。虽然二甲评审结束，但我们的创二甲精神不能丢，要保持这良好的势头，应将标准转化为日常工作，潜移默化到日常医疗行为中，使医院全方位工作更加规范、更加科学有序，二甲的后期发酵效应才是我们翘首以盼的结果。

2、制度是规范工作人员的最好措施，但有了制度而不认真贯彻落实、束之高阁，再好的制度也是废纸一张，各部门、各岗位人员需加强责任落实，由各部门牵头集中学习各岗位工作制度及职责，切实的遵章依规做好本职工作。已健全的制度要严格落实，在落实上下工夫，杜绝有章不循、有规不执的状态，制度不完善的尽快完善，才能更好更明确的遵规依法、从严治院。

3、院感科、病案室、急诊科、治未病科及各临床综合治疗室的规范化的建设也是我们日后工作的重点，针对薄弱环节，采取“请进

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来，走出去”的方式，深入学习这方面的业务及管理知识，不断提高和丰富管理水平。

4、硬件的缺失是我们不可回避的，为了医院的可持续发展，真诚希望院里能结合本院的实际情况针对影像科、检验科及临床科室提出的必备设备的购置，如CT、血库建设、非药物疗法仪器等，并加强相关资质人员的培训提高、考查和引进，也是当务之急，也是医院求生存求发展所必须的，以加速完善我们的临床和医技科室的硬件建设。

二甲评审引发我们必须进行更深层次的思考与改革，以期实现更美好的愿景。以上总结汇报仅供院领导决策参考。

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扩展阅读：XX县中医院二甲评审汇报材料

 

以创建促发展

提升综合服务能力打造中医特色品牌

XX县中医院院长（201*年10月）

尊敬的各位领导、专家：

您们好!

在这举国欢庆的金秋十月，迎来了XX中医医院等级创建评审组的领导及专家对我院“二甲”创建工作进行终评验收。这既是对我们开展创建工作的检阅，也是各级领导对医院发展的关心与支持。在此，我代表XX县中医院向您们表示热烈的欢迎和衷心的感谢！下面，就二甲创建工作总体情况汇报如下：

一、医院基本情况

XX县中医院始建于XX年，XX年评审为国家二级乙等中医医院，XX年通过国家中管局“全国农村中医工作先进县示范医院”验收，XX年X月完成整体搬迁。新院占地XX亩，建筑面积XXXm，固定资产超亿元。编制床位XX张,实际可开放床位XX余张。现有职工总人数XX人：其中在编职工XX人，聘用XX人。有卫生专技人员XX人，正高级职称X人、副高级职称XX人、中级职称XX人，XX名中医1人、国家级中医临床研修人才X人（全市仅X名）、XX县名医X人、县级专业技术拔尖人才3人、县级学科技术带头人及后备人选XX人。建院近XX年来，通过历届领导班子及几代中医人的不懈努力，医院逐步发展成为具有鲜明中医药特色的集医疗、教学、科研、康复、预防于一体的现代化中医医院。

医院共设职能部门XX个、临床科室XX个、医技科室XX个及中心供应室。开设有中风偏瘫专科、颈肩腰腿疼痛专科、

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糖尿病专科、肝病专科、中医外科以及脾胃病、肺病、心系疾病、风湿病、中医妇儿科、中医骨伤科等中医特色专科专病门诊13个；住院部设有内科一病区（肺病、心血管、肾病、糖尿病、感染性疾病）、内科二病区（脾胃病、中风病、肝病、儿科）、外科一病区（肝胆胸外、胃肠三腺外科）、外科二病区（神经外科、创伤急救）、骨伤科一病区、骨伤科二病区、妇产科、眼耳鼻喉科、针灸康复科共9个独立病区；另设有中心ICU、中医“治未病”中心。建有富含中医药文化特色的“名医馆、针灸推拿馆、康复训练馆、健康体检馆”和“专家诊疗区、特色专科诊疗区”。其中针灸康复科、骨伤科、中风病科为县级重点专科，针灸康复科（痛症专科）为市级特色专科。医技科室设有放射科、检验科、病理科、功能科、药剂科。承担着XX县及毗邻XX、XX、XX、XX与XX、XX等区县约XXX万人的医疗、急救、中医药服务。

拥有GE全身螺旋CT、DR，岛津630mA高频X线电视诊断系统、奥林巴斯电子胃镜、全自动生化分析仪、西门子B超、彩超、瑞典金宝血透仪、臭氧与射频消融治疗仪、呼吸机、牙科综合治疗机等万元以上医疗设备XX台件，中医特色诊疗设备XX台件。其医院规模、科室设、人员结构、设备设施等相关指标均已达到或超过二级甲等中医医院标准要求。

二、主要创建举措

一是领导重视，组织落实。县委县府高度重视中医药事业发展与等级医院创建工作，将我院二甲创建纳入了全县“六大民生工程”与XX年度县政府主要工作之一，县“四大家”领导莅临医院调研指导，县长主持召开现场办公会与等级医院创建工作推进会。为贯彻落实《国务院关于扶持和促进中医药事业发展的若干意见》精神及加快推进医院二甲创建工作，县委县

府研究决定，从XX年起由县财政分XX年拨给县中医院建设发展资金XX万元，制发了《XX县人民政府关于加快中医药事业发展的意见》。县卫生局专门成立了“创建国家二级甲等中医医院”工作领导小组并进行职责分工。医院更是高度重视，成立二甲创建工作领导小组，设立了创建办公室，分设综合管理组、医疗组、护理院感组、医技设备组、药剂组五个工作组。形成“多管齐下、统筹兼顾、分级负责”的组织保障体系与创建工作总格局。

二是宣传发动，全员参与。提出了“转观念促发展、抓管理强内涵、创二甲升档次、用特色树品牌”的创建口号，采取多种形式广泛宣传，积极营造浓厚的创建氛围。分别召开了全院创建动员大会、医护誓师大会、创建工作推进会。各创建工作组长分别与各科室主任、护士长签订了《创建目标责任书》，并定期召开创建工作专题会，研究解决创建工作中存在的问题和困难。自创建工作启动以来，职工创建热情高涨，上下联动、人人支持、个个参与，确保创建工作有序开展。

三是制定方案，把握标准。按照国家中管局《中医医院管理年活动评价指南》和《XX二级中医医院评分手册》要求，制定了《医院管理年活动实施方案》和《创建二级甲等中医医院实施方案》，印发了《创建工作职责任务分解表》、《创建目录》与《创建统计指标》，对创建任务进行层层分解，落实责任领导、责任科室、责任人员，做到内容明确、标准统一、目标一致。

四是立足实际，纠建并举。针对医院实际，把创建工作与开展“医院管理年活动”相结合，全面规范医院管理；与“创先争优”、“三品两德”教育活动相结合，以党建带创建、以党员带群众；与“三好一满意”和医院可持续发展相结合，认真践行科学发展观，不唯创建而创建。注重纠建并举，在创建中

求规范，在规范中促进发展。

五是真抓实干，务求实效。院领导班子将日常督导和持续改进作为创建工作的重要手段并贯穿于始终，不断创新工作方法，倡导“四动”（动眼、动口、动腿、动脑），推行“四不漏”（不漏项目、不漏措施、不漏督查、不漏整改），努力提高创建工作效率。采取看、听、查、问、评、比等多种方式对全院专业学科建设、医疗护理质量、病历处方书写质量、院感流程改造、中医药文化建设、创建资料等进行全程跟踪督导，不定期召开创建评析会议，认真剖析创建工作存在的问题，提出具体措施与要求。为确保创建工作有计划、有步骤、不走过场并达到预期效果，制定了《创建工作倒计时方案》。总体创建工作实行阶段目标任务“限时办结制”和全院职工“周六日工作制”。

六是正视问题，全面整改。试评指导后，召开了全院整改动员大会，制定了《整改工作实施方案》。明确了整改目标、内容、责任、时限与纪律要求，逐级签定整改承诺书并召开整改工作专题会10余次。重点加强对软件资料、运行病历、三基培训、科室管理、核心医疗制度以及急救演练等方面的整改。

三、创建工作重点

（一）理清工作思路，全面加强和规范医院管理

1、新班子成立后，积极推行“集体领导、分工协作、能级管理、合谋共事”的领导方式和“上下联动、内挖潜力、外加推力”的工作方法。

2、研究制定了《医院中长期建设发展规划》。重新确立了富有中医药文化内涵的办院宗旨（坚持医院公益性，突出中医药特色，以创建群众满意医院为目标，为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务）和办院方针（民主治院、质量立院、特色兴院、管理富院、诚信办院）。

3、提出了“规范医院管理，整肃行业作风，加强学科建设，突出中医特色，强化医护质量，提升医院形象，促进科学发展”的总体工作思路与“小综合、多专科、强特色”业务发展策略，竭力打好“名医牌、特色牌、宣传牌”。

4、建立健全规章制度，全面规范医院管理。结合单位实际，成立了“医疗护理质量管理委员会、药事管理与药物治疗学委员会、医疗器械医用耗材管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会、安全管理委员会”等10余个内部管理组织。先后修订制发了30余项管理规章制度与行业作风、医护质量缺陷考核办法。

5、创新管理措施，建立月工作信息通报与考核机制。院班子成员按工作分工确定周工作重点，行政职能科室分别拟定月工作计划，印发各科室并公示，实行月末述职院长点评，提高了工作效率和工作透明度；改革绩效分配，设立管理绩效，注重管理人员培训与责权利的统一，竭力打造管理团队。将科室工作量、服务质量、成本控制、工作效率等指标纳入各级管理绩效考核范畴。努力实现由松散粗旷型管理模式向集约精细化管理方式的转变。

6、加强医院廉政建设。新班子高度重视党风廉政建设，主动申报作为全县卫生系统廉政建设试点单位并全力开展了试点工作，取得了显著成效。为强化党员干部和广大医务人员廉洁从政、廉洁行医意识，召开了廉洁教育大会。观看了警示教育片《醒世警钟》，重点学习了纪检监查法律法规、《XX卫生局关于进一步纠正行业不正之风的若干规定》、《卫生部“八不准”》、《XX卫生局关于重申行业纪律“八不准”》。有效促进全院党员干部和广大职工提高思想认识，做廉洁自律表率。班子成员带头制定个人廉政格言，为推动医院又好又快发展提供坚强的政

治保障。

（二）积极采取措施，发挥好中医药特色优势作用1、充分发挥农村三级卫生服务网络“中医药网顶”作用，积极开展中医药适宜技术推广和全县乡村医生中医药知识培训。规范化培训乡镇卫生院公招人员30余人，培训乡村医生150余人次，发放中医药适宜技术资料200余册。

2、实行“名老中医派驻科室”制度。加强对临床科室（特别西医科室）中医病历（处方）书写、中医诊疗、临床会诊指导，提高中医药参与治疗率、中医辩证论治优良率与中医药临床疗效。3、构建中医药预防保健服务体系，成立“治未病”中心。开展了“发挥中医药特色，促进健康XX县建设”为主题的大型名老中医公益义诊活动，积极开展“治未病”业务。自201*年7月以来，完成各类体检XXX余人次，开展中医体质辨识、健康状况评估XX余人次，建立了XX余份健康档案，举办中医保健知识讲座XX次，实施健康干预XX余次。1年来获得经济效益XX余万元。

4、创新“创先争优”活动载体，持续开展“中医中药乡镇行”和“中医中药进社（小）区活动”，方便群众就诊中医药，有效缓解人民群众“看病难”问题。目前共深入23个乡镇，组织市县级名中医、专科医师200余人巡诊病人7000余人次，发放中医药宣传资料30000余份，为50个社区（小区）制作安装中医药健康宣教栏，更换宣教版面127期。

5、积极协调县医保部门落实了中医药（含配方颗粒）及其诊疗服务项目提高10%报销比例政策，保障患者报账最大化，鼓励患者就诊中医药，切实解决人民群众“看病贵”问题。

6、推行辩证施护，实施中医特色护理。一是结合科室实际情况，分类确定辩证施护病种17个，实施20余项中医特色护

理服务，有效开展红花酒按摩、针灸、拔罐等中医护理服务；二是开展中医药健康宣教。在病区开设中医保健知识宣教栏，免费发放中医药保健知识宣传单和健康指导处方；三是制定护理人员中医理论及技能分期培训计划，定期开展培训和考核。近年来举办中医护理知识（技能）竞赛6次。

7、将中医药参与治疗率、处方书写合格率、中药饮片和配方颗粒使用率纳入科室（个人）医疗质量与绩效考核范畴。（三）实施人才工程，注重人员配备与培训

1、优化人力资源结构。医院凭借“自主招录”人才宽松政策平台，近3年来自主招录高校本科生XX名、研究生XX名、引进中医学科带头人X名。其中中医药人员占85%。同时经县人社局、编办、县卫生工委等部门调研后，重新核定我院人员编制为XX人，解决了医院因编制不足（原有编制XX人）而制约医院人才引进（特别是学科带头人）的瓶颈问题。目前全县正实施“万名人才工程”，医院采取公招一批、商调一批的办法，逐步充实专技人员队伍。

2、实行名老中医师带徒。低年资医师跟从副高以上中医师学习中医药知识，构筑人才梯队。

3、强化医务人员继续教育。先后约请市级专家教授来院授课8次，每月举办院内医疗护理学术讲座不少于2次，组织开展了中医药文化、中医基础理论、中医病历书写规范、医疗护理核心制度、中医护理操作技能培训，参学率100%。近3年来委派XX名医务人员外出进修学习66人次参加各级学会学术活动，建立完善了继教档案与医师考核档案。

4、有效开展新进工作人员岗前培训、在岗人员“三基三严”和卫生法律法规知识培训考试，要求人人过关。

5、积极争取外援支持。与成都中医药大学及其附属医院、

XX中医院、重庆三峡中心医院达成帮扶协议，在技术支持与指导、人员进修培训、临床带教等方面给予帮扶。（四）规范科室设，优化就医流程

1、全院共设一级科室XX个，二级学科32个。

2、按照国家中管局《关于中医医院与临床科室名称的通知》要求，重新规范全院科室名称，制作更换了具有中医特色的导向标识标牌。

3、优化就医流程。采取增设专职导诊人员，科学布局并实行分区诊疗，建立医疗支持中心等措施，以方便群众就医。（五）构筑专业学科体系，提升医护质量，保障医疗安全1、建立了中风偏瘫专科、颈肩腰腿疼痛专科、糖尿病专科、肝病专科、中医外科以及脾胃病、肺病、心系疾病、风湿病、中医妇儿科、中医骨伤科等中医特色专科专病门诊13个，完成针灸康复科、骨伤科、中风病科等3个县级重点专科评审，分别确定了学术带头人或学术继承人。

2、各科室分设了临床学科专业组，确定中医优势病种17个，并分别制定了相应的中医诊疗（护理）方案，能开展中医诊疗服务项目77项。

3、医院针灸康复科被列为全国农村医疗机构中医药特色专科建设项目。通过引进学科带头人、投入设备、开展特色诊疗项目、规范科室管理，该科业务收入由原来的月XX元/月左右攀升至每月近30万元。

4、高度重视医疗、护理、院感质量管理工作。建立健全院科组三级质控体系，成立医院感染管理科，修订完善了医疗护理质量、预防保健、院感质控考核管理办法，加强基础质量、环节质量、终末质量的督查，落实质控措施，持续改进医疗护理质量。每月各印发1期督查通报，每季度召开1次医疗护理

质量缺陷分析整改会议。投入资金近XX万元，完成血透室、胃镜室、产房、检验科、口腔科、供应室、急诊科等院感重点部门流程改造，达到或超过创建标准要求。有效开展了医院现患率调查，并不定期指导临床合理使用抗菌药物。

5、积极开展“优质护理服务”活动，在骨伤科、内科病区确立了优质护理服务示范病房，充实调整护理人员，加强基础护理和健康教育，推行责任护士全程包干的优质护理服务模式。真正做到把时间还给护士，把护士还给病人。

6、加强急诊急救能力建设。成立中心ICU，选派医务人员到三甲医院进行了团队培训，建立完善了规范化管理制度与医疗护理操作技术规程，积极开展医务人员急救技能演练竞赛。

7、有效防患医疗纠纷。先后制发了《医疗纠纷事故防范预案》、《医疗活动中实行全面告知暂行规定》、《医院投诉管理制度》等文件。设立医院投诉管理办公室，畅通投诉渠道，规范执业行为。特别是持续开展了“百日医疗安全生产活动”。自创建工作启动以来，医院医疗纠纷责任赔偿发生率为零。

8、努力开展中医药学术科研。近几年来，医务人员撰写学术文章（讲稿）100余篇，在国家级医学刊物上发表25篇，先后完成市县级科研项目5项，获县政府科技进步奖2项。201*年由骨伤科XX副主任中医师主研的《脊XXXX治疗研究》，列为市局科研指导项目，现已结题待市局评审；201*年由国家级中医临床研修人才XXX主任中医师主研的《XXXX研究》课题，市局已立项。

（六）规范药事管理，确保临床合理用药

1、成立了药事管理与药物治疗学委员会取代原有的临床治疗学与药学管理委员会，规范医院各项药事活动。制定印发基本用药目录和院内处方集，定期印发《药事通讯》，指导临床合

理用药。

2、建立了标准化中西药房，改散装中药饮片为符合国家GMP认证的包装饮片并规范陈列。

3、不断充实中药品种。在全县率先推广使用中药配方颗粒，现有中药饮片453种、中成药110种、配方颗粒405种。

4、加强了处方质量督查与点评工作：将用药合理性作为处方点评重点，定期对临床各科医师处方（医嘱）进行督查考核和点评，按月印发督查通报。

5、制发了《抗菌药物临床应用专项整治工作实施方案》。试评指导后，组织了2次合理应用抗菌药物专题讲座，开展了抗菌药物处方（医嘱）专项点评工作。各住院病区抗菌药物使用率平均下降11%，门诊下降3%，不合理使用抗生素的现象明显改进。

6、分步实施“中药制剂能力”建设项目。医院已制定《项目建设方案》，实行分期建设：一期为外用制剂建设，已开展并向县食药监局上报12个外用制剂品种相关资料；二期为内服制剂建设，正在策划中。

（七）弘扬和传播中医药文化知识，提升医院整体形象1、积极倡导“以人为本、诚信和谐，厚德精艺、仁爱济民”的医院文化；坚持“丛衷参西，以中融西，中西医并重；立足实际，真抓实干，务求实效；全员营销，医院发展，打造中医特色品牌”的兴院理念。

2、对主要就诊场所进行了精心装饰，并悬挂体现中医药文化核心价值体系、诊疗行为规范、中医药文化知识、中华名医、中医养生保健、中医名言警句、医院管理格言等字画牌匾，竭力彰显传统中医内涵。

3、统一制作安装了名医专家（学科带头人）介绍栏、医院简介栏、科室宣教栏、特色专科医师简介等。

4、凭借开展“中医药乡镇行”、“中医药进社区（小区）”活动，传播和普及中医药文化与预防保健知识。

5、确定了具有自身特色的“院徽”、“院旗”，编印了“医院大事记”，制作了富含中医药文化的“院歌”与“创建专题片”。

6、充分发挥媒体效应。利用报刊、电视等新闻媒体阵地，及时发布医院相关信息，同县广播电视台合制了《医院形象宣传片》。《中国中医药报》、《XX日报》、《XX市报》、XX县电视台、《XX日报》专题报道工作信息30余篇次，努力扩大医院社会影响力与认知度。

（八）加强财务管理，强化审计监督

1、理顺财务管理关系，成立会计核算中心。按照“统一核算，集中管理”的原则，将总务、设备（耗材）、药品会计纳入财务科统一管理，统一办公，规范财务核算行为。初步建立起经济活动关键环节与关键岗位相分离，形成相互监督、相互制约机制。

2、严格采购审批程序。在药品、医疗设备（医用耗材）、后勤物资（设施）等管理委员会的集体领导下，在医院监督管委会成员的全程监督下，统一规范运作，严格按法规规章、程序与党风廉政、“三重一大”决策制度要求办事，加强权利的监督制约。

3、成立审计科。在院党委的领导下，加强对办公用品、后勤物资、设备耗材、药品采购《合同》以及房屋修缮、财务预（决）算执行、资金使用与管理的审计监督。建立定期盘点报废制度，对固定资产、财务收支、经济活动专项进行了年度审计，做到了账账、账卡、账实相符。有效发挥了内部审计监督作用。

（九）深化后勤服务与管理，营造良好就医环境

1、建立健全后勤物资（设施）采购审批制度、发放管理制度、报损报批制度和赔偿制度，坚持“谁申请，谁使用”的原则，实行计划采购并对特殊物资实行限量采购；

2、积极倡导人性化后勤服务，公布服务电话，优化服务流程。成立了医疗支持中心并设专职人员，有效解决了危急重症患者就诊转检的困难，极大地缓解了临床医务人员的工作强度；

3、增添系列便民措施，如轮椅、针线盒、中药免煎、微波炉免费使用等，深受患者及其陪护人员称赞；

4、积极推行保洁、保安、园林绿化等后勤服务社会化管理模式，并收到了明显成效；

（十）加大硬件投入，提升综合服务能力

针对中医院“先天不足、后天失养、特色不明、综合实力不强”的实际，在大力抓好人才、管理、业务、宣传工作的同时，积极争取县（上）级投入或项目支持，按照“功能实用、技术适宜、节能环保、避免闲”的原则，先后投入750余万元添必备医疗设备、中医诊疗设备设施，努力创造条件，提升医院综合服务能力。万元以上设备由创建前的133台件增加到204台件，设备值由09年的XXX余万元升至XXX余万元（仅201*年县财政投入XX万元用于创建设备购）。目前，国家县级中医院能力建设项目（200万元）设备采购配工作正稳步实施。

四、整改落实情况

（一）试评指导后，医院召开了整改动员大会，制发了《二甲创建整改实施方案》，明确了整改目标、内容、责任、时限与纪律要求，层层签定《整改承诺书》，先后召开整改专题会议10余次，以铁的纪律确保全面完成整改任务。

（二）重点整改工作

1、完成部分科室（病理室、HIV初筛实验室、感染性疾病科、肛肠科）流程改造。

2、进一步完善专业学科建设。在内科二病区设立了儿科专业学科组，外科一病区设立了肛肠专业学科组，并在门诊部设立了儿科专科门诊。

3、强化医疗质量与病历书写质量。抽调2名临床骨干充实到医教科，专门从事运行病历和归档病历的督查与质控，每周通报，限期整改。

4、强化病区医师对重点优势病种诊疗方案的熟悉、掌握及临床应用，努力突出中医特色和本院优势；对部分单病种（如尺桡骨骨折、脑梗塞等疾病）实行了临床路径管理，规范了临床路径表格。

5、加强核心医疗制度的落实。

（1）医教科利用参加科室晨会强化交接班制度，全面抽查各病区医务人员对核心医疗制度的熟悉掌握情况，并组织了2次核心医疗制度和法律法规知识考试。

（2）强化三级医师查房制度的落实。制定并按照《XX县中医院科主任查房规范》要求，加强科主任查房考核，全面提高了科主任和上级医师查房质量，规范了各临床科室医务人员的医疗行为，且达到了上级医师对下级医师的指导作用。

6、充实临床护理人员，加强专科护士培训。试评指导后，医院新招录了护理人员18名已充实到临床一线。目前全院床护比达1：0.53，病区床护比达1：0.4。已有1名护士参加急诊专科护士培训，并拟定10月18日、11月13日分别再派护士参加产科、手术室专科护士培训。医院将把专科护士培训作为护士岗位技能培训的一种长效机制。

7、落实护理质控制度，深入开展中医特色护理和“优质护

理服务”。重新修订了《质控人员职责》，并组织开展护理各项质量检查标准强化学习4次，按月按计划严格质量考核。各科室开展了至少2项中医特色护理服务，确立了骨伤科、内科病区为“优质护理服务”示范病房。

8、加强药事管理。调整充实了药事管理与药物治疗学委员会人员（药剂科主任、医教科主任增设为副主任委员，护理、院感科主任为委员）。聘请了XX中医院药剂科主任杨敏主任中药师进行不定期工作指导，已来院指导药事管理与制剂能力建设工作2次。已开展启动外用制剂建设，并向县食药监局上报12个外用制剂品种相关资料；内服制剂建设，正在策划中。

9、加强抗菌药物专项整治工作。根据试评专家指导意见，结合全市抗菌药物专项整治活动，医院开展了医务人员抗菌药物相关知识培训，制定了《抗菌药物专项整治工作实施方案》。院长与临床科主任签定了《临床科室抗菌药物合理应用责任状》，实施了抗菌药物处方（医嘱）专项点评工作，使抗菌药物使用率明显下降，不合理使用抗生素情况明显好转。

10、规范了各项检测的操作程序。床旁实验（指血糖检测）现已完全按照卫生部相关文件要求整改到位并严格执行。建立健全了艾滋病初筛实验室，目前已通过县级相关部门初评，待市级疾控部门终验。

11、强化急救演练。试评指导后已开展4次急救技能演练，全面提高院前急救的应急反应能力和救治水平。

12、加强中医药文化与医院文化建设。在门诊主要候诊区域、病区走廊、行政办公区增挂了50余幅中医药养生保健、常见疾病防治知识以及医院管理格言宣传版图、牌匾。

（三）总体整改情况

医院创建领导小组对各创建组的创建整改工作进行了全盘

检查，对试评指导专家组提出的XX大项问题，已整改完成XX项，撰写上报了《整改工作报告》。对现实无法整改到位的问题业已疏理，并拟定了计划，作为今后加强和改进的重点。全院共完成创建档案资料XX卷XX册，较试评指导时增加了XX卷XX册。

五、工作成效

近三年特别是201*年以来，通过开展医院管理年活动，紧紧围绕二甲医院创建工作，强化和规范了医院管理，持续改进和提高医疗护理质量，努力发挥中医药特色优势作用，提升服务能力和水平，全面持续推进医院又好又快发展。职工士气振奋，行业作风总体健康，医患关系空前和谐，医疗业务大幅攀升，医院形象显著提升，取得了社会经济效益双丰收。

201*年与201*年相比：门诊人次年均增长47.19%，入院人次年均增长18.76％，手术台次年均增长19.2%，床位使用率由57.5%增至85%以上，平均住院日年均下降4.8%，医疗业务收入年均增长25%，中药饮片销售年均增长91.5%，“治未病”业务自201*年7月启动实施以来创收XX余万元。

医院创建工作所取得的成绩，是院班子紧紧依靠和团结引领全院职工发扬“爬坡上坎、负重奋进、努力拼搏”之医院精神的结果，得益于广大患者给予的最充分信任，得益于医院历届领导奠定的坚实基础，得益于县级各部门及社会各界人士的关心与厚爱，归功于市县卫生局的鼎力支持，归功于县委、县人大、县政府、县政协的高度重视与正确领导。

各位领导、各位专家：医院创建工作是一项全面系统的建设工程，指标体系概全，标准要求严格。虽然通过艰苦努力取得了一定的成绩，但我们深知创建只是一种手段，医院发展才是目的。对照标准，我们也清醒的认识到仍然存在一些不足和

差距。主要表现在：虽然通过移民整体搬迁，为医院等级创建奠定了一定的硬件基础，但医院内涵建设有待加强，医疗资源利用率不高，医疗护理质量和医疗文件书写质量需加大督查与持续改进力度；医院整体医疗技术水平与综合服务能力还有待加强和提高；发挥中医药特色优势作用及效果与中医药品牌有待进一步加强和着力打造等。不管此次终评是否达标，都希望各位领导、各位专家毫不留情的指出存在的问题和改进意见，我们一定会虚心接受、理性看待，并以此为新的起点，相信我们有信心、有能力、不断改进、持续提高，以创建促发展，巩固和深化创建成果。努力把医院打造成为环境舒适优美、设备设施齐全、技术区域领先、人才结构合理、管理科学规范、行业作风端正、服务优质高效、中医特色突显的市级示范中医医院。为推动“健康XX县”、“健康XX”建设作出更大的贡献！

最后，我代表XX县中医院全体职工衷心祝愿各位领导和专家身体健康、工作顺利！

谢谢大家！

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