XXX医院开展“规范化服务自查自评总结
XXX医院开展“规范化服务”活动自查自评总结
为了不断提高我院医疗质量，规范服务行为，保障医疗安全，提升民营医院在社会上的信任度及满意度。营造依法执业，公平竞争，诚信办医的医疗执业环境。我院积极响应了省卫生厅下发的《关于在全省民营医疗机构开展“规范化服务”活动的通知》。根据通知要求全院上下积极主动地投入到“规范化服务”活动中来，首先成立了由XXX院长任组长的活动领导小组。制定了《XXX医院开展“规范化服务”活动实施方案》，根据方案要求全院干职工认真学习、积极贯彻。并对照《201*年江西省民营医院“规范化服务”活动考核评价标准》进行自查自评。肯定了好的方面，对不足的地方也进行了整改落实。现就自查自评结果总结如下：
一、XXX医院基本情况
我院创建于XXX年，是一所突出中医特色，以中西医结合为发展方向，集医疗、保健、教学、科研、康复、基层中医指导为一体的综合性二级甲等中医院。于XXX年X月实行体制改革，整体转让给XXX有限公司，公司接管后投资201*余万元完成了门诊大楼、住院部的住房基础设施建设，购买了CT等先进设备，引进我县知名中医药专家，于XXX年X月医院实现整体搬迁。XXX年11月顺利通过省卫生厅二级甲等中医院验收，XXX年通过二级甲等中医院复评验收。XXX年X月通过了全国基层中医药先进单位评审验收。我院是县内唯一集医疗、急救、康复、科研及教学为一体的现代化二级甲等中医院，是全县医保、新农合、交通事故定点医院，全县优抚对象及离退休老干部公费医疗定点医院。医院占地28亩，建筑面积10450平方米。设置床位180张，医院现有职工166人，其中卫生技术人员149人，占职工总数89.75%。
医院科室设置齐全，设有内科、儿科、外科、推拿科、骨伤科、肛肠科、康复科、针炙理疗科、妇产科、口腔科、眼科、急诊科等十二个一级临床科室，其中肛肠科、骨伤科为县级特色专科，康复科于201*年被定为市级中医特色专科建设项目。住院部共开放180张病床。配备螺旋CT、德国产爱克发CR、500maX光机、日本产阿洛卡彩超、电子胃镜、体外震波碎石机、全自动生化分析仪、多功能麻醉呼吸机、脉动真空灭菌器等总值1000多万元的医疗设备。我院秉承“一切以病人为中心”的服务宗旨，坚持以“为人民健康服务”的办院方向。从不发布违法违规医疗广告，无非医学需要的胎儿性别鉴定和选择性别的人工终止妊娠；无采取有偿转诊、雇佣医托等手段招揽病人现象；无出具虚假医学检查报告现象；无以义诊为名义非法行医、欺骗群众、诈骗钱财、损害人民群众利益现象；遵守医疗保险政策及协议规定，无非法套取或骗取医疗保险行为。
二、依法执业方面
我院严格按照上级卫生行政部门核定的诊疗科目执业，医院一级临床科室十二个，符合《关于规范中医医院与临床科室名称的通知》要求。医务人员依法执业，各岗位人员都具备相应的资质。对于新招聘人员及未取得执业医师资格人员进行轮岗培训制及上级医师带班制，不进行单独排班。同时加强卫生法律法规知识学习，通过请院外、院内专家举办卫生法律、法规知识学术讲座等形式，营造学术氛围，培养职工学习卫生法律、法规和行业规范的良好风尚，做到人人懂法、依法行医。医院购置设备、器材、耗材、一次性用品都具备医疗器械产品注册证、生产许可证及经营许可证。医院进药渠道正规，无假冒伪劣药品。
三、组织管理方面
我院组织机构健全，分医疗、护理、行政、后勤四大块，医院管理分工明确，各科室制定了详细的科室管理制度及人员岗位职责。我院在重点专科建设上面确定了以“中医特色是中医医院的立院之本”的目标，突出中医特色是我院一直以来坚持的发展方向。我院在加强各科建设的同时，努力地打造我县的品牌科室，医院已形成以骨伤科、康复科、肛肠科为重点的XX县中医特色品牌专科。其中康复科在201*年被XX市卫生局审核批准为XX市中医特色专科（专病）建设项目。我院正朝着中药特色专科方向努力发展。在人才培养和人才建设上面制定了科学的发展规划，采取了引进人才与培养人才相结合的方式。近年先后聘请我县名老中医：XXXXXX等一批在我县医疗战线工作了几十年的专家、教授。医院每年各个科室都派出一至两名中、青年医师至国家级、省、市级三甲医院进修学习。同时还利用我院中医名老专家多的特点采取师承相传的教学方式。使我院形成了良好的老、中、青人才梯队。
四、医疗质量及医疗安全方面医疗质量上医院严抓十四项医疗核心制度，对核心制度的考核做到人人过关，并按制度要求执行。医务科重点抓病案书写质量和医疗质量。在院领导和医务科的组织下成立了运行病历检查小组和医疗质控小组。每月对全院的运行病历及医疗质量进行一次全面的大检查，发现问题及时整改，使一些安全隐患消除在萌芽状态，大大地提高了我院的医疗质量，减少了医疗纠纷。为保证医疗安全，防范重大医疗事故的发生，我院还制定了《XX医院医疗事故防范、处理预案》和《XX医院医疗事故处罚规定》并严格执行。加强医院药事管理，推进临床合理用药。201*年我院成立了抗菌药物专项治理小组。领导小组并对医院的合理用药进行了自查自纠，对存在的问题进行了及时的整改。全院临床医生都签订了抗菌药物合理使用责任状。使我院的抗菌药物应用控制在合理范围。药事委员会每月对用药情况进行督查，发现问题及时通报及时整改。毒麻药品专柜专人管理。在临床用药的管理中，有效建立临床药师制。认真彻落实《医院感染管理办法》，严格控制和预防各科室的医源性感染。医院设有感感办，并有专职控感人员，不断健全和完善医院感染管理制度，每月进行一次院感质控总查房，对不合格不规范的科室及时进行全院通报及制定整改措施。我院感染的监测、控制与管理工作符合《医院感染管理办法》的要求，手术器械、用品及其它医疗器械的清洗消毒符合规范。
五、医疗服务方面
医院成立了以院长负总责的精神文明建设领导小组，制订工作计划，有目标、有措施、有实效。新职工上岗前要进行医德医凤教育，全院卫技人员均建立了医德医风档案，制定了考核办法和奖罚措施。我院住院部各科均推行亲情护理。以“困难有人帮；真情等病人、微笑暖人心；管一个病人，交一个朋友；一个微笑一名问候会成为你我沟通起点”的护理理念，热情地为患者服务。行动不便的患者有护士为其洗头、梳头、剪指甲等。通过开展“亲情服务”、“对患者全面的告知制度”等活动，患者满意度大大提升。为提高服务质量，方便群众就医，我院还开展了多样化的优化服务方式，如：开通绿色通道实行24小时急诊、免费接送孕产妇、设置导医台，残疾人、孕妇、现役军人、老年人可优先安排就诊检查、开展“先诊疗、后结算”、无节假日医院等。同时为了扩大我院影响，在201*年度共开展了6次大规模的下乡义诊活动，参加人次达到100多人次，为乡镇困难群众送医送药、并开展健康宣传教育。通过下乡义诊活动即解决了部分群众的就医问题又取得了良好的社会效益。在增加便民利民措施方面，我院制定了“先诊疗后结算”工作制度、预约诊疗工作制度、优化患者门急诊就诊流程措施以及缩短患者门诊等待检查时间的措施等。并按制度、措施要求广泛开展了便民服务。使群众满意度达95%。
六、存在问题及整改情况
1、在检查卫技人员资质上，发现了三名护理人员未取得护士执业证。针对这一情况院办公会作出解聘这三名护士的决定；
2、在医疗收费方面的自查中发现护理组在收取抽血费时有重复收费的现象，针对这一情况护理部召集全体护理人员学习了《江西省医疗收费标准》，从此杜绝了这一现象；
3、在活动前，我院抗生素使用率一直过高，通过开展“规范化服务”活动及抗菌药物专项整治活动，我院抗生素使用率下降到了合理范围。总之，“规范化服务”活动开展以来，我院力求质量无投诉，安全无隐患，服务无门槛，医患无距离，从干部到职工，把责任意识最大程度的加强，在百姓心目中树立了良好的形象。规范医疗服务行为，提高和持续改进医疗质量，保障医疗安全。为我县百姓的安全就医，尽应尽的责任。
XXX医院
201*年2月9日
扩展阅读：医院自评自查表
xxx人民医院二级综合医院评审标准自评自查表
（按照章节分解到科找准问题提出方案）
部别医务科护理部评审项目评审标准第一章医院功能任务存在或需要协调整改意见或建议解决的问题整改时间一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求。1.1.1.1医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政部门规定二级医院设标准。【C】1.医院符合卫生行政部门规定设“二级综合医院基本标准”全部要求，获得批准等级至少正式执业三年以上。2.人员编制至少达到：（1）医院病床与工作人员之比，300床位以下的按1:1.30～1.40；300-500床位的按1:1.40～1.50；500床位以上的按1:1.60～1.70。（2）每床至少配备0.88名卫生技术人员。每床至少配备0.4名护士，且实际从事临床工作的在编护理人员数不少于卫技人员总数的50%。3.实际从事临床护理工作的护士数不少于卫生专业技术人员总数的50%，病房护士与床位数之比≥0.4:1。4.重症监护室护士与患者之比达到2.5～3:1，手术室护士与手术台之比≥3:1。5.至少有3名具有高级职称医师。6.各专业科室至少有1名具有主治医师以上职称的医师。【B】符合“C”，并1.卫生专业技术岗位≥医院岗位总量的80%。2.临床科室主任均具有主治医师以上职称，应从事相关专业工作6年以上。3.护士中具有大专及以上学历者＞20%。4.平均住院日≤10天。5.保持适宜的床位使用率≤93%。6.开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录。【A】符合“B”，并1.临床科室主任具有副高及以上职称＞50%。2.护士中具有大专及以上学历者＞30%。医务科设备科放射科1.1.2.1主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作。可提供24小时急诊诊疗服务。（★）【C】1.有承担本辖区常见病、多发病、部分疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处能力。2.急诊部门独立设，承担本区域急危重症的诊疗。3.预防、保健、康复独立设。4.根据病源，与三级综合医院距离较远或危重病人转诊困难的二级医院的重症。医学床位数可占医院总床位的2%。5.医学影像可提供24小时急诊诊疗服务。【B】符合“C”，并1.重症医学床位占医院总床位的＞3%。2.且符合重症评估标准的患者≥30%。3.医学影像（含CT、超声）可提供24小时急诊诊疗服务。【A】符合“B”，并1.重症医学科床位占医院总床位的≥5%。2.且符合重症评估标准的患者≥40%。医务科院办1.1.3.1临床科室诊疗科目设、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准。（详见附件1）【C】1.诊疗科目符合卫生行政部门规定的二级医院设“基本标准”并获得执业许可登记。2.一、二级诊疗科目设、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准，至少保持在上周期医院评审时的层次。（提供评审前一年手术和住院的前十大病种）（1）一级科室：内科、外科、妇产科、儿科、急诊科、重症医学科、感染性疾病科、中医科、耳鼻喉科、眼科、口腔科、皮肤科、麻醉科、影像科、病理科、检验科、药剂科、输血/室，有条件的建立康复医学科、临床营养科/室。（2）二级科室或专业组：1）内科：呼吸内科、消化内科、神经内科、心血管内科、肾内科、内分泌科等专业科室（专业组）中至少3个。2）外科：普通外科、神经外科、骨科、泌尿外科、胸外科等专业科室（专业组）中至少3个。3）妇产科：妇科、产科、计划生育等专业科室（专业组）。4）儿科：小儿内科、新生儿等专业科室（专业组）。5）中医科：中医综合、针灸科、推拿科等专业科室（专业组）。【B】符合“C”，并1.有卫生行政部门批准的临床重点科室。（1）内科：二级专业科室中至少1个。（2）外科：二级专业科室中至少1个。2.所有科室设齐全，无科室缺失。如专业不齐全，应有卫生行政部门支持性文件。【A】符合“B”，并有卫生行政部门批准的临床重点科室至少2个。医务科设备科人事科功能科放射科检验科1.1.4.1医技科室服务能满足临床科室需要，项目设、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定的二级医院标准。（详见附件2）【C】1.医院医技科室、人员编制、设备设施、技术能力符合省级卫生行政部门规定的二级医院标准。2.全院工程技术人员占卫生技术人员总数的比例不低于0.5%。【B】符合“C”，并1.医技科室主任均具有主治医师以上职称。2.医技科室、实验室项目完全达到集中设、统一管理、资源共享。【A】符合“B”，并1.本县、市的质控中心或重点专科。2.医技科室主任具有副高职称＞30%。部别医务科院办党办财务科护理部评审项目二、科学规范的内部管理机制。1.2.1.1坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。【C】评审标准存在或需要协调整改意见或建议解决的问题整改时间1.医院文化建设和服务宗旨、院训、发展规划体现坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。2.有保障基本医疗服务的相关制度与规范。3.参加并完成各级卫生行政部门指定的社会公益项目，有评审前三年完成项目数量、参加的医务人员总人次、资金支持等资料。（1）各类扶贫、防病、促进基层医疗卫生事业项目。（2）完成边远地区医疗服务援助项目。（3）开展或举办多种形式社会公益性活动（如义诊、健康咨询、募捐等）。（4）其他项目。【B】符合“C”，并1.有深化改革，坚持“以病人为中心”，优化质量、优化服务、降低成本、控制费用的措施。2.评审前三年所参与或开展的各类社会公益活动受到政府、媒体、社会好评或获得嘉奖。【A】符合“B”，并1.深化公立医院改革取得成效。2.社会调查满意度高医务科1.2.2.1按照卫生行政部门规定，落实住院医师规范化培训工作。【C】1.有保证所有住院医师接受规范化培训的制度。2.严格执行住院医师规范化培训计划，定期评估总结。【B】符合“C”，并定期征求参加培训的住院医师对住院医师规范化培训效果实施评价并收集其工作的意见和建议。【A】符合“B”，并根据定期总结和征求意见，持续改进住院医师规范化培训的管理。【C】1.根据《临床路径管理指导原则（试行）》，遵循循证医学原则，结合本院实际筛选病种，制定本院临床路径实施方案。2.根据本细则的单病种质量指标，结合本院实际，制定实施方案。3.医院有诊疗指南、操作规范以及相关质量管理方案。【B】符合“C”，并有专门部门和人员对诊疗规范、临床路径和单病种管理的执行情况定期检查分析，及时反馈，改进。【A】符合“B”，并1.开展临床路径试点专业和病种数、符合进入临床路径患者入组率、入组后完成率符合要求。2.心肌梗死、心衰、脑梗死、肺炎、剖宫产、围手术期预防感染六个病种等实行病种规范管理，有完整的管理资料。3.有信息化支持临床路径管理、单病种管理。医务科信息科1.2.3.1将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。院办功能科放射科检验科1.2.4.1提高工作效率，优化医疗服务流程，缩短患者诊疗等候时间和住院天数。【C】1.对医疗服务流程中存在的问题有系统调研。2.对影响医院平均住院日的瓶颈问题有系统调研。3.有根据调研结果采取缩短患者诊疗等候时间和住院天数的措施。【B】符合“C”，并1.医院从系统管理、流程再造等方面通过多部门协作，落实整改措施。2.缩短患者住院等候时间。3.门诊等候时间缩短，无排长队现象。4.医技普通检查当天完成，检验当天出具报告，特殊检查缩短预约时间。【A】符合“B”，并评审前三年平均住院天数、患者住院等候时间呈逐年降低趋势。医务科药剂科1.2.5.1按照《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物【C】1.有贯彻落实《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》，优先使用国家基本药物的相关规定及监督体系。4
处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物的优先合理使用。2.有专门人员定期对医师处方是否优先合理使用基本药物进行督查、分析及反馈。【B】符合“C”，并1.国家基本药品目录列入医院用药目录，有相应的采购、库存量。2.主管职能部门定期对优先使用国家基本药物情况进行总结分析、调整反馈，满足基本医疗服务需要。【A】符合“B”，并对享有基本医疗服务对象使用国家基本药物（门诊、住院）的比例符合省卫生行政部门的规定。院办医务科1.2.6.1从严控制公立医院特需服务规模。【C】1.有控制公立医院特需服务规模措施与动态管理机制。2.特需服务规模占全院服务规模≤5%。【B】符合“C”，并1.特需门诊量不超过专家门诊量≤3%。2.住院特需床位数量占开放床位数≤3%。【A】符合“B”，并1.特需门诊总量占总门诊量为≤1%。2.住院特需床位数量占开放床位数≤1%。部别医务科评审项目三、承担政府指令性任务。1.3.1.1将对口支援基层医疗机构（以下简称基层医院）工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。【C】评审标准存在或需要协调整改意见或建议解决的问题整改时间1.支援基层医院工作纳入院长目标责任制管理，有计划和具体实施方案。2.有专门部门和人员负责基层医院支援协调工作。3.针对受援医院的需求，制订重点扶持计划并组织实施，选择2～3个重点，实施系统的技术指导、人才培养及管理帮扶。4.参与支援基层医院服务纳入各级人员晋升考评内容。【B】符合“C”，并1.职能部门加强对口支援工作监督管理。2.定期对受援情况进行实地检查总结，提高帮扶效果。【A】符合“B”，并通过三年对口帮扶，受援基层医院重点科室能力建设取得显著成效。医务科控感办后勤科
1.3.2.1根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等【C】1.有专门部门依据法律法规和规章、规范负责传染病管理工作。2.有指定人员负责传染病疫情监控、报告以及传染病预防工作。3.对发现的法定传染病患者、病原携带者、疑似患者的密切接触者采取必要的治疗和控制措施。5
相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。4.对本单位内被传染病病原体污染的场所、物品以及医疗废物实施消毒和无害化处。5.有传染病预检、分诊制度，对传染病患者、疑似传染病患者应当引导至相对隔离的分诊点进行初诊。6.有对特定传染病的特定人群实行医疗救助的相关制度和保障措施。7.依照规定为特定对象（如结核病、艾滋病等）提供医疗救助服务。8.按规定落实新生儿卡介苗和乙肝首针预防接种工作。【B】符合“C”，并1.门诊、住院诊疗信息登记完整，传染病报告、诊疗和消毒隔离、医疗废物处理规范。2.职能部门对传染病管理定期监督检查、总结分析（有记录文件）。【A】符合“B”，并持续改进传染病管理，无传染病漏报，无管理原因导致传染病播散。健教科护理部院办感染科1.3.3.1开展健康教育与健康促进、健康咨询、健康保健等多种形式的公益性社会活动。【C】1.有针对本地区人群健康状况特点开展健康教育与健康促进以及健康咨询、健康保健等公益性活动。2.有接受各级行政部门指令或医院自发组织的社会公益活动。3.医院有开展禁止吸烟宣教和督查，全院各处设有醒目统一的禁烟标志。【B】符合“C”，并开展社区健康教育与健康促进，对开展健康教育、健康促进、健康咨询等公益性活动有定期效果评价，持续改进。【A】符合“B”，并医院达到无烟医院标准。信息科医务科药剂科1.3.4.1根据《中华人民共和国统计法》与卫生行政部门规定，完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作，数据真实可靠。【C】1.有向卫生行政部门报送的数据与其他信息的制度与流程，按规定完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药等相关信息报送工作。2.有保证信息真实、可靠、完整的具体核查措施。【B】符合“C”，并落实信息报送前的审核程序，实行信息报告问责制。【A】符合“B”，并当地卫生行政或统计部门提供信息显示，近三年内：（1）未发生统计数据上报信息严重错误。（2）未出现瞒报或报送虚假数据现象。部别
评审项目四、应急管理评审标准存在或需要协调整改意见或建议解决的问题整改时间院办1.4.1.1遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案，主要承担本县域内突发公共事件的医疗救援和突发公共卫生事件防控工作。【C】1.各级各类人员了解国家有关法律、法规和各级政府制定的应急预案的内容。2.医院明确在应对突发事件中应发挥的功能和承担的任务。3.根据卫生行政部门指令承担突发公共事件的医疗救援。4.根据卫生行政部门指令承担突发公共卫生事件防控工作。5.有完备的应急响应机制。【B】符合“C”，并1.有主管职能部门负责应急管理工作，相关人员熟悉应急预案以及医院的执行流程。2.有参与突发事件医疗救援和突发公共卫生事件防控工作的完整资料。【A】符合“B”，并1.评审前三年中对参与的每件重要医疗救援（三人以上）或突发公共卫生事件防控工作均有总结分析。2.对存在缺陷与问题有持续改进措施，有成效（用案例说明）院办1.4.2.1建立健全医院应急管理组织和应急指挥系统，负责医院应急管理工作。【C】1.有医院应急工作领导小组，负责医院应急管理。2.有医院应指挥系统，院长是医院应急管理的第一责任人。3.有主管职能部门负责日常应急管理工作。4.主管职能部门负责日常应急管理工作。5.有各部门、各科室负责人在应急工作中的具体职责与任务。6.医院总值班有应急管理的明确职责和流程。7.有应急队伍，人员构成合理，职责明确。8.相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。【B】符合“C”，并1.有院内、外和院内各部门、各科室间的协调机制，有明确的协调部门和协调人。2.有信息报告和发布相关制度。3.应急队伍组成垂直和水平关系明晰，跨度合理，覆盖应急反应各个方面，确保应急行动的协调和高效，能够得到后勤系统和医学装备部门的支持。【A】符合“B”，并1.有应急演练或应急实践总结分析，对应急指挥系统的效能进行评价，持续改进应急管理工作。2.有新闻发言人制度，根据法律法规和有关部门授权履行信息发布。院办1.4.3.1开展灾害易损性分析，明确医院需要应对的主要突发事件及应对策略。【C】组织有关人员对医院面临的各种潜在危害加以识别，进行风险评估和分类排序，明确应对的重点。【B】符合“C”，并有灾害易损性分析报告，对突发事件可能造成的影响以及医院的承受能力进行系统分析，提出加强医院应急管理的措施。7
【A】符合“B”，并定期进行灾害易损性分析，对应对的重点进行调整，对相应预案进行修订，并开展再培训与教育。院办1.4.3.2编制各类应急预案。（★）【C】1.根据灾害易损性分析的结果制订各种专项预案，明确应对不同突发公共事件的标准操作程序。2.制订医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案，明确在应急状态下各个部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反应行动的程序。3.有节假日及夜间应急相关工作预案，配备充分的应急处理资源，包括人员、应急物资、应急通讯工具等。【B】符合“C”，并编制医院应急预案手册，方便员工随时查阅，各部门各级各类人员知晓本部门和本岗位相关职责与流程。院办1.4.4.1开展全员应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。【A】符合“B”，并定期并及时修订总体预案和专项预案，持续完善。【C】1.医院有安全知识及应急技能培训及考核计划，定期对各级各类人员进行应急相关法律、法规、预案及应急知识、技能和能力的培训，组织考核。2.各科室、部门每年至少组织一次系统的防灾训练。3.开展各类突发事件的总体预案和专项预案应急演练。【B】符合“C”，并1.培训考核的内容涵盖了本地区、本院需要应对的主要公共突发事件。2.相关人员掌握主要应急技能和防灾技能。3.有应对重大突发事件的医院内、外联合应急演练。4.有应对突发大规模传染病爆发等突发公共卫生事件的综合演练。【A】符合“B”，并应急预案与流程的员工知晓率达到≥95%。后勤科1.4.4.2医院有停电事件的应急对策。【C】1.有停电的医院总体预案和主要部门应急预案。2.明确应急供电的范围、实施应急供电的演练，确保手术室、ICU等主要场所应急用电。3.配备充分的应急设施，如各个病区都设有应急用照明灯。4.员工都应知晓停电时的对策程序。5.供电部门24小时值班制，有完整的交接班记录。【B】符合“C”，并1.对本院备的应急发电装与线路要定期进行检查维护和带负荷试验，并有记录。2.对突发火灾、雷击、风灾、水灾造成的停电有应急措施。3.定期检查接地系统，对手术室、ICU、医技科室大型设备、计算机网络系统等重要部门的接地有常规维护记录。【A】符合“B”，并1.有停电及应急处理的完整记录，记录时间精确到分，有处理人员的签名。2.有主管职能部门的督导检查和持续改进资料。院办设备科医务科后勤科药剂科1.4.5.1制订应急物资和设备储备计划，且有严格的管理制度及审批程序，有适量应急物资储备，有应对应急物资设备短缺的紧急供应渠道。【C】1.有应急物资和设备的储备计划。2.有应急物资和设备的管理制度、审批程序。3.有必备物资储备目录，有应急物资和设备的使用登记。【B】符合“C”，并1.应急物资和设备有定期维护，确保效期，自查有记录。2.现库存的储备物资与目录相符，有适量的药品器材、生命复苏设备、消毒药品器材与防护用品，有水与食品的储备。3.有主管职能部门监管记录。【A】符合“B”，并与供应商之间有应急物资和设备紧急供应的协议。部别医务科评审项目五、临床医学教育及科研。1.5.1.1师资、设施符合承担基层医疗机构（乡镇卫生院、村卫生室）人才培养要求。【C】评审标准存在或需要协调整改意见或建议解决的问题整改时间1.医院具有能够承担基层医疗机构（乡镇卫生院、村卫生室）人才培养的师资。2.有保证培训实施的设备设施。【B】符合“C”，并被卫生行政部门指定为本县域的基层医疗机构（乡镇卫生院、村卫生室）人才培养中心或基地。【A】符合“B”，并1.可承担本县域之外的基层医疗机构（乡镇卫生院、村卫生室）人才培养。2.评审前三年中培训基层医疗机构（乡镇卫生院、村卫生室）人才数量呈逐年递增。医务科护理部1.5.2.1承担医学院校医学生的临床教学和实习任务或承担【C】1.承担中等及以上卫生类专业教育临床教学任务。2.承担对乡镇卫生院及村卫生室的人员培训任务。本地区全科医师培养。3.组织本院卫生技术人员参加继续医学教育活动。【B】符合“C”，并承担本县域内的全科医师培养，有可追溯的记录。【A】符合“B”，并1.承担本县域内全科医师培养中心或基地的职能，有可追溯的记录。2.或承担医学院校医学生的临床教学和实习任务，有可追溯的记录。医务科护理部1.5.3.1开展继续医学教育工作。【C】1.有继续医学教育管理组织，管理制度和继续教医学育规划、实施方案，提供培训条件及资金支持。2.有专门部门和专人对全院继续教育项目实施统一管理、质量监督。3.每年承担本县域的继续医学教育项目五个以上，有可追溯的记录。【B】符合“C”，并1.有完善的继续医学教育学分管理档案。2.有继续医学教育与员工定期考核、晋职晋升挂钩。3.继续医学教育学分完成率90%以上。4.评审前二年，每年承担本县域的继续医学教育项目十个以上，有可追溯的记录。【A】符合“B”，并评审前三年，每年承担本县域的继续医学教育项目十个以上，有可追溯的记录。医务科1.5.4.1有制度支持鼓励医务人员参与，根据本区域常见病、多发病开展的相关调查研究的，提供适当的经、条件与设施，取得成果。【C】1.有制度支持鼓励医务人员参与，根据本区域常见病、多发病开展的相关调查研究。2.具有与医院医疗技术水平相适应的科研课题选题、立项、设计及研究能力。3.参与各级各类外来科研课题组研究任务。4.提供适当的经费、条件与设施。【B】符合“C”，并1.职能部门对工作有监管，有追踪、有评估与持续改进。2.有将调查研究果转化实践应用的激励政策。【A】符合“B”，并评审前三年中已经在本区域内获得推广的“调查研究成果”3项。部别院办评审项目评审标准存在或需要协调整改意见或建议解决的问题整改时间六、具有承担公立医疗卫生中心功能任务的能力和资源（可选，县医院为必选）1.6.1.1【C】1.为完成本地政府确定“医改”目标与任务，有实施方案与措施。医务科护理部健教科承担本县域内公立医疗卫生中心的功能和任务。2.开展健康教育、健康咨询、义诊等社会公益性活动。3.承担县域内居民的常见病、多发病、危急和部分疑难重症的诊治任务，加强与专业公共卫生机构的联系与合作，解决影响群众生产生活的重大疾病医疗与预防工作。【B】符合“C”，并参加本县域内医疗急救服务网络，承担本县紧急医疗救治工作，接受群体伤病员院内急救或转诊、调配任务。【A】符合“B”，并1.在综合性医疗服务的基础上，不断拓展临床服务领域、具有提供专科（二级诊疗科目）急诊服务的能力。2.组建本县域内以本医院为中心的医疗急救服务网络，承担院前急救的日常救治任务和24小时连续性院内急救服务。医务科1.6.2.1承担建立与完善以乡镇卫生院、村卫生室为基础的农村三级医疗卫生服务网络。【C】1.根据卫生部门指令，在职能部门组织下，初步建立与完善以乡镇卫生院、村卫生室为基础的农村三级医疗卫生服务网络，有组织图示。2.医院有相关的工作制度与程序予以保障。【B】符合“C”，并1.有以本医院为中心，与乡镇卫生院、村卫生室分工协作的分级医疗、双向转诊工作制度与程序。2.医院有相关的具体工作方案与措施保障“分级医疗、双向转诊”的实施，并取得成效。【A】符合“B”，并用近三年“分级医疗、双向转诊”实施案例，证实获得持续改进的成效。医务科各临床科室1.6.3.1学科专业设与诊疗技术能力在本县域内同级医院中具有优势明显。【C】1.一级科室：（1）内科、外科、妇产科、儿科、急诊科、重症医学科、感染性疾病科、中医科、耳鼻喉科、眼科、口腔科、皮肤科、麻醉科、影像科、病理科、检验科、药剂科、输血科/血库。（2）有条件的建立康复医学科、临床营养科/营养诊室。2.二级科室或专业组：（1）内科：呼吸内科、消化内科、神经内科、心血管内科、肾内科、内分泌科等专业科室（专业组）中至少4个。（2）外科：普通外科、神经外科、骨科、泌尿外科、胸外科等专业科室（专业组）中至少4个。（3）妇产科：妇科、产科、计划生育等专业科室（专业组）。（4）儿科：小儿内科、新生儿等专业科室（专业组）。3.中医科：内科、外科、妇产科、儿科、皮肤科、骨伤科、针灸科、推拿科等专业科室（专业组）中至少2个。4.有病历可证实，需急诊会诊患者75%以上可在30分钟内获得（内科、外科、骨科、妇产科、儿科、麻醉科等二级科室或专业组）专科会诊（抽查住院病历证实，下同）。【B】符合“C”，并1.有本区域卫生行政部门批准的临床重点科室至少1～2个。2.有病历可证实，需急诊会诊患者85%以上可在30分钟内获得（内科、外科、骨科、妇产科、儿科、麻醉科等二级科室或专业组）专科会诊。【A】符合“B”，并1.有本区域卫生行政部门批准的临床重点科室。（1）内科：二级专业科室中至少1个。（2）外科：二级专业科室中至少1个。2.有病历可证实，需急诊会诊患者95%以上可在30分钟内获得（所已经设临床全部二级科室或专业组的服务）专科会诊。院办医务科1.6.4.1政府指令的受援的二级医院，应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。（★）【C】1、受援的二级医院，应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施具体的方案。2、有专人负责，对口支援工作，保证达标工作进行。3、相关人员熟悉实施方案的相关内容。【B】符合“C”，并用当年案例证实在以下二方面能有提升：（1）承担县域内居民的常见病、多发病、危急和部分疑难重症的诊治任务，解决影响群众生产生活的重大疾病能力有一定提升。（2）开展24小时连续性急诊科院内急救服务，组织建立本县域内医疗急救服务网络，承担日常院前急救救治任务的能力有一定提升。【A】符合“B”，并1.有数据及相关案例证实受援方案取得预定目标。2.数据指标显示在严重外伤（颅腔、胸腔、腹腔内大出血，与其它威胁生命需要紧急手术抢救）、急性心肌梗死（仅STEMI）、急性脑卒中等急危重症病人诊治效率及处理结果取得显著进步，其能力在本区域具有明显优势。部别医务科门诊部各临床科室评审项目评审标准存在或需要协调整改意见或建议解决的问题整改时间第二章医院服务一、预约诊疗服务（可选，县医院为必选）2.1.1.1实施多种形式的预约诊疗与分时段服务，对门诊和出院复诊患者实行中长期预约。【C】1.医院至少开展两种以上形式的预约诊疗服务，如电话、网络、现场等预约形式。2.门诊实行分时段预约诊疗服务。3.出院复诊患者实行中长期预约。【B】符合“C”，并专家门诊、专科门诊、普通门诊、出院复诊均开展预约诊疗服务。【A】符合“B”，并有完善的出院复诊患者、慢性病患者预约服务管理，登记资料完整。医务科护理部功能科放射科检验科2.1.2.1有预约诊疗工作制度和规范，有可操作流程，提高患者预约就诊比例。【C】1.有职能部门负责统一预约管理和协调工作。2.有预约诊疗工作制度和规范流程。3.有方便患者获取的门诊和预约服务公开的医疗信息。4.有出诊医师管理措施，变动出诊时间提前公告。5.医务人员熟知预约诊疗制度与流程。【B】符合“C”，并1.有信息化预约管理平台。2.有专人负责预约具体工作。3.对中长期预约号源有统一管理和协调。【A】符合“B”，并1.预约就诊比例呈逐步提高势态。2.对预约诊疗情况进行分析评价，持续改进预约工作。3.检验科、CT室、核磁室、动态心电等预约检查可分时间段预约，要有工作制度并实施考核。院办护理部门诊部2.1.3.1有改善门诊服务、方便患者就医的绩效考评和分配政策，支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊。【C】1.有改善门诊服务、方便患者就医的具体措施。2.有绩效考评和分配政策明示，相关医务人员知晓。【B】符合“C”，并1.患者、医务人员对改善门诊服务、方便患者就医的满意程度的评价。2.社区对开设晚间门诊和节假日门诊需求的调研，合理配设医疗资源。【A】符合“B”，并1.职能部门对晚间门诊和节假日门诊的执行情况，进行定期分析评价，有持续改进措施成效评价的记录。2.患者评价晚间门诊和节假日门诊的满意程度医务科2.1.4.1建立与挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服务。【C】1.有与上级对口支援医院开展预约转诊服务协议，有规范，有流程。2.有与基层医疗机构合作开展预约转诊服务协议，有规范，有流程。【B】符合“C”，并1.有提高转诊质量的相关培训和指导。2.预约转诊患者可携带转诊全部病历资料。3.预约转诊服务已经实施一年。4.职能部门对预约转诊情况进行分析评价。【A】符合“B”，并1.信息系统支持病历资料协同传输。2.预约转诊服务已经实施一年以上，有持续改进转诊工作的措施。部别院办医务科门诊部评审项目二、门诊流程管理2.2.1.1优化门诊布局结构，完善门诊管理制度，落实便民措施，减少就医等待，改善患者就医体验，有急危重症患者优先处的制度与程序。【C】评审标准存在或需要协调整改意见或建议解决的问题整改时间1.门诊布局科学、合理，流程有序、连贯、便捷，门诊楼分层挂号收费，门诊标识要清楚，有导诊指示线路图。2.有门诊管理制度并落实。3.门诊要有导诊、分诊、护送服务、轮椅、单架车，显著位设电子屏、滚动显示字幕等各种便民措施。4.有缩短患者等候时间的措施。5.有急危重症患者优先处的相关制度与程序。【B】符合“C”，并1.针对门诊重点区域和高峰时段有措施保障门诊诊疗的秩序和连贯性。2.有减少就医环节的信息支持系统，实行门诊分层挂号、或科室、诊室直接挂号、缴费或自助挂号、缴费等服务。3.切实落实急危重症患者优先处制度。【A】符合“B”，并门诊管理工作有分析评价，持续改进门诊工作。医务科门诊部护理部健教科2.2.2.1公开出诊信息，保障医务人员按时出诊。提供咨询服务，帮助患者有效就诊。【C】1.以多种方式向患者提供出诊信息，并及时更新。2.医务人员按时出诊，特殊情况无法出诊应有替代方案并及时告知患者。3.有咨询服务，帮助患者有效就诊。【B】符合“C”，并1.医务人员完成本岗位诊疗工作后能主动指导患者进入下一诊疗环节。2.门诊满意度调查表设专人统计其结果，每月公示并奖罚。3.考评方案至少应包括有门诊量、病人表扬与投诉等；考评活动能促进提高医务人员按时出诊率。【A】符合“B”，并1.开展满意度调查等措施，不断完善门诊服务。2.医务人员出诊情况有登记与分析评价，持续改进出诊服务。医务科门诊部功能科放射科检验科保卫科院办医务科门诊部2.2.3.1根据门诊就诊患者流量调配医疗资源，做好门诊和辅助科室之间的协调配合。2.2.3.2有门诊突发事件预警机制和处理预案，提高快速反应能力。【C】1.有门诊流量实时监测措施。2.有医疗资源调配方案。3.有门诊与辅助科室之间的协调机制。【B】符合“C”，并1.门诊满足患者就诊需要，无因医院原因出现退号现象。2.普通医技检查能满足门诊需要，当日完成检查和报告。【A】符合“B”，并有门诊就诊情况分析评价，持续改进门诊工作。【C】1.有应急预案，包括建立组织、设备配套、人员技术培训、通讯保障、后勤保障等。2.有确保应急预案及时启动、快速实施的程序与措施。【B】符合“C”，并1.有门诊突发事件预警系统，能有效地识别预警信息。2.工作人员能够及时识别预警信息并熟练掌握各种突发事件报告和处理流程。【A】符合“B”，并1.根据预警级别，及时启动应急预案，有案例证实在启动应急预案后，相关部门能积极响应。2.有应急事件分析评价，持续改进应急管理。院办2.2.4.1根据门诊就诊患者流量配套医疗资源。有改善门诊服务、方便患者就医的绩效考评和分配政策。【C】1.根据门诊就诊患者流量调配医疗资源的机制。2.重点是人力资源应急调配的制度与程序。【B】符合“C”，并1.有改善门诊服务、方便患者就医的措施。2.有措施使门诊资源利用率最大化。【A】符合“B”，并医院绩效考评和分配方案与门诊服务质量密切挂钩。部别急诊科控感办评审项目三、急诊绿色通道管理2.3.1.1急诊科布局、设备设施符合《急诊科建设与管理指南（试行）》的要求。【C】评审标准存在或需要协调整改意见或建议解决的问题整改时间1.急诊科布局、设备设施符合《急诊科建设与管理指南（试行）》和《医院感染管理办法》的相关要求。2.主管职能部门熟悉急诊科建设基本要求。3.急诊至少设内、外科专业，急门诊有条件的设妇、儿急门诊。【B】符合“C”，并急诊科有单独的区域，辅助检查、药房等区域距离急诊科的半径较短，提高急诊服务效率。【A】符合“B”，并医院认真贯彻与执行《急诊科建设与管理指南（试行）》的基本要求过程中，有不断改进的措施，并获落实。急诊科2.3.1.2急诊科应当配备足够数量，受过专门训练，掌握急诊医学的基本理论、基础知识和基本操作技能，具备独立工作能力的医护人员。【C】1.急诊科固定的急诊医师不少于在岗医师的50%，医师梯队结构合理。2.急诊科主任由具备副主任医师及以上专业技术职务任职资格的医师担任。3.急诊科固定的急诊护士不少于在岗护士的60%，护士梯队结构合理。4.急诊科护士长由具备主管护师及以上任职资格和5年以上急诊临床护理工作经验的护士担任。5.若设急诊监护室，则由专职医师与护士负责，单独排班、值班。6.若设急诊病房，则由专职医师与护士负责，单独排班、值班。7.主管的职能部门人员熟悉急诊科人员配备要求。【B】符合“C”，并1.急诊医师以主治以上职称在岗不少于50%。2.急诊护士以护师以上职称在岗不少于40%。3.若设急诊手术室，则由专职护士、或由病房手术室统一管理。【A】符合“B”，并1.急诊科固定（1年以上）的急诊医师不少于在岗的医师70%。2.急诊科固定（1年以上）的急诊护士不少于在岗的护士80%。急诊科2.3.1.3急诊医务人员经过专业培训，能够胜任急诊工作，考核达到“急诊医师、护士技术和技能要求.【C】1.急诊医护人员全部经过急诊专业培训，能够胜任急诊工作，考核达到“急诊医师、护士技术和技能要求”，有考核记录。2.若设急诊监护室，则固定医师与护士均经ICU专业培训，技能考核合格。3.有年度的培训计划并组织落实。【B】符合“C”，并1.对轮转的医师和护士有上岗前质量与安全工作培训与教育的记录。2.无毕业三年以下医护人员独立执业。【A】符合“B”，并1.急诊科上岗医护人员皆具有“急诊医师、护士技术和技能”要求。2.急诊科医护人员的技能评价与再培训间隔时间原则上不超过2年，有记录。急诊科内科外科药剂科放射科功能科检验科2.3.1.4急诊抢救工作由主治医师以上（含主治医师）主持与负责，急诊服务及时、安全、便捷、有效，提高急诊分诊能力。【C】1.有统一规范的急诊（含抢救）服务流程。2.有明确的各部门、各科室职责分工与服务时限要求。3.急诊抢救工作由主治医师及以上人员主持与负责。4.连贯不间断的急诊服务，至少做到：（1）内科、外科专业能提供“24小时〓7天”连贯不间断的急诊服务。（2）药学、医学影像（普通放射）、临床检验等部门能提供“24小时〓7天”连贯不间断的急诊服务。【B】符合“C”，并1.设有妇产科、儿科专业急诊工作，提供“24小时〓7天”连贯不间断的急诊服务。2.医学影像（CT、超声等）、输血部门能提供“24小时〓7天”连贯不间断的急诊服务。3.医疗器械部门及保障部门能提供“24小时〓7天”连贯不间断的心肺复苏等抢救设备，有后勤保障支持服务要求。4.职能部门对急诊抢救工作有监督评价，对存在问题有持续改进措施并得到落实。【A】符合“B”，并1.输血部门能提供“24小时〓7天”连贯不间断的急诊服务。2.医院所设二级专业皆能提供“24小时〓7天”连贯不间断的急诊服务。医务科门诊部急诊科保卫科信息科所有临床科室2.3.2.1落实首诊负责制，与基层医疗机构建立急诊、急救转接服务制度。【C】1.有首诊负责制度，医务人员能熟知并执行。2.急诊患者、留观患者、抢救患者均有完整的符合规范的急诊病历，记录急诊救治的全过程。3.有急诊病历质量评价的记录，评价结果纳入医师、护士个人的技能评价。4.有急诊与基层医疗机构建立的急诊转接服务机制。5.转送急危重症患者均有完善的病情与资料交接，保障患者得到连贯抢救。【B】符合“C”，并有完整的登记资料，能够对患者的来源、去向以及急救全过程进行追溯，开展质量评价。【A】符合“B”，并1.有急诊信息网络支持系统，实现急诊与院前急救、急诊与院内各相关科室、急诊与卫生行政部门的信息对接。2.急诊科能够事先获取转诊患者信息，提高抢救效率。院办急诊科2.3.2.2医院管理部门对急诊实施管理与协调。【C】1.重大突发事件医疗抢救由院级领导负责指挥协调。2.有关职能部门职责明确，负责协调急诊科日常管理。3.有紧急情况下各科室、部门的协调与协作流程。4.相关管理人员知晓本部门、本岗位的履职要求。【B】符合“C”，并1.有重大突发事件医疗抢救记录。2.有重大突发事件医疗抢救演练。【A】符合“B”，并职能部门对急诊抢救工作有监管，定期评价医院急诊体系对院内外紧急事件的反应能力，对存在问题有持续改进措施并得到落实。急诊科2.3.3.1加强急诊检诊、分诊，及时救治急危重症患者，有效分流非急危重症患者。【C】1.有急诊检诊、分诊制度并落实。2.根据病人病情评估结果进行分级，共分为四级：（1）1级/A级：濒危病人。（2）2级/B级：危重病人。（3）3级/C级：急症病人。（4）4级/D级：非急症病人。3.检诊、分诊人员经过培训，掌握履职要求。【B】符合“C”，并1.急危重症患者与一般急诊患者实施分区救治。2.急危重症患者得到及时抢救，非急危重症患者得到妥善处，有去向登记。【A】符合“B”，并职能部门对存在问题提出的改进措施，得到落实。医务科急诊科2.3.3.2有急诊留观患者管理制度与流程，控制留观时间原则上不超过72小时。【C】1.有急诊留观患者的管理制度与流程。2.有对急诊留观时间原则上不超过72小时的要求。【B】符合“C”，并1.对急诊留观时间超过24、48、72小时的患者，有分级查房与管理制度与程序。2.相关医师知晓与履职，及时妥善处。【A】符合“B”，并职能部门对执行急诊留观制度中存在问题，提出的改进措施。原则应无超过72小时留观病人（抢救中毒、昏迷或用呼吸机的病人可适度延长）。医务科急诊科2.3.4.1实施急诊分区救治、有与医院功能任务相适应的急诊服务流程与规范，各科室职责明确。.【C】1.有与医院功能任务相适应的急诊服务流程（急诊→医技检查→住院→手术→介入）与规范。2.明确界定急诊科、临床科室、各医技科室与药房等科室职责与配合的流程。3.从功能结构上至少应分为救治急危重症患者与诊疗非急危重症患者“两区”。【B】符合“C”，并1.对急诊病人数量大的、危急重抢救病人所占比例大的医院及县医院，可根据急诊资源的情况，将急诊服务区域从功能结构上分为“三区”（1）红区：抢救监护区，适用于1级和2级病人处，快速评估和初始化稳定。（2）黄区：密切观察诊疗区，适用于3级病人，原则上按照时间顺序处病人，当出现病情变化或分诊护士认为有必要时可考虑提前应诊，病情恶化的病人应被立即送入红区。（3）绿区，即4级病人诊疗区。2.主管职能部门履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。3.并在评审申请前一年已执行。【A】符合“B”，并医院对需要紧急抢救的急危重症患者，可实行先抢救后付费的制度与程序，并在评审申请前一年已执行院办，财务科。医务科急诊科2.3.4.2对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑损伤、高危妊娠孕产妇等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定，能落实到位。（★）【C】1.医院对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑损伤、高危妊娠孕产妇与高危新生儿等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定，并且在技术、设施方面提供支持。2.急诊服务体系中相关部门（包括急诊科、各专业科室、各医技检查科室、药剂科以及挂号与收费等）责任明确，各司其职，确保患者能够获得连贯、及时、有效的救治。3.急诊服务流程体系相关责任部门人员知晓履职要求。【B】符合“C”，并1.用关键质量指标与服务时限来管理与协调各个相关科室的服务。2.有培训与教育，措施落实到位。3.职能部门知晓与履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。【A】符合“B”，并危重症患者来源与救治能力在本区域具有优势明显。医务科各临床科室2.3.4.3有保证相关人员及时参加急诊抢救和会诊的相关制度。其他科室接到急诊科会诊申请后，应当在规定时间内进行急诊会诊.【C】1.医院有急诊抢救和会诊的相关制度，有明确的会诊时限规定。2.有病历可证实，需急诊会诊患者70%以上可在30分钟内获得（内科、外科、骨科、妇产科、儿科、麻醉科等二级科室或专业组）专科会诊（抽查住院病历证实，下同）。3.相关科室与人员均能知晓与遵循。【B】符合“C”，并1.有病历可证实，需急诊会诊患者80%以上可在30分钟内获得（内科、外科、骨科、妇产科、儿科、麻醉科等二级科室或专业组）专科会诊。2.职能部门履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。【A】符合“B”，并1.有会诊实施记录，会诊人员具备相应资质，会诊时限符合规定，会诊记录完整，持续改进会诊质量。2.有病历可证实，需急诊会诊患者95%以上可在30分钟内获得（内科、外科、骨科、神外科、心内科、神内科、妇产科、儿科、麻醉科等二级科室或专业组）专科会诊。3.有病历可证实，严重外伤（颅、胸、腹腔内大出血，其它威胁生命需紧急手术）手在30分钟内到达手术室的比率≥70%。急诊科2.3.5.1仪器设备及药品配路符合《急诊科建设与管理指南（试行）》的基本标准。【C】1.仪器设备及药品配路符合《急诊科建设与管理指南（试行）》的基本标准。2.保障急救用的仪器设备及药品满足急救需要。【B】符合“C”，并1.急救设备有专人保养维护。2.急救药品有专人管理。3.职能部门履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。【A】符合“B”，并急救设备完好率100%，处于应急备用状态，有应急调配机制。所有科室2.3.5.2医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备，掌握各种抢救技能，包括心肺复苏技能。【C】1.有各种抢救设备操作常规随设备存放，方便查询。2.有急诊医护人员技能培训与考核，技能评价与再培训相关制度，并组织实施，对于培训不合格人员实行离岗培训。3.急诊人员设备操作与技能考核合格率大于70%（一年内，下同）。4.经培训后，医护人员具备心肺复苏基础理论、基本知识和操作技能，正确使用急诊科内的各种抢救设备。【B】符合“C”，并：1.急诊人员设备操作与技能考核合格率大于85%。2.急诊主治医师具备独立抢救常见急危重症患者的能力，熟练掌握心肺复苏、气管插管、深静脉穿刺、动脉穿刺、电除颤、呼吸机使用和创伤急救等技能。3.职能部门履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。【A】符合“B”，并急诊人员设备操作与技能考核合格率大于95%。所有科室2.3.6.1由科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成质量与安全工作小组，并有开展工作的记录有能够显示，医院与科室能定期评价，持续改进效果的记录。【C】1.由科主任、护士长与质量控制小组负责医疗质量和安全管理，并有工作记录。2.有各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程，保证医疗服务质量。3.急诊科所有员工熟悉并遵守规章制度，履行岗位职责。【B】符合“C”，并1.有统计数据：（1）接受急诊诊疗总例数与死亡的例数；（2）进入急诊抢救室总人数与死亡例数；（3）急诊分诊与急诊就诊患者例数之比；（4）严重外伤（颅、胸、腹腔内大出血，其它威胁生命需紧急手术）手在30分钟内到达手术室的比率；（5）实施病人病情严重程度评估分级之各级的例数；（6）急诊患者中收入住院例数与比例；（7）急诊住院占全院住院比例。2.科室能开展定期评价活动，解读评价结果，有持续改进效果的记录。3.对各项规章、制度、规范等管理文件定期研讨与修订，并有培训、试用、再完善的程序。【A】符合“B”，并1.以主管院长为首的急危重症质量管理相关小组活动的记录，对急诊质量与安全有评价、有质量与安全指标与统计数据的记录。2.急诊创伤患者实施“严重程度评估”，结果有分析。3.能运用管理工具开展质量管理工作，有完整的质量管理资料，体现持续改进。部别护理部各临床室各医技科室信息科评审项目四、住院、转诊、转科服务流程管理2.4.1.1完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进服务流程，方便患者。【C】评审标准存在或需要协调整改意见或建议解决的问题整改时间1.执行留观、入院、出院、转科、转院制度，并有相应的服务流程。2.有部门间协调机制，并有专人负责。3.能为患者入院、出院、转科、转院提供指导和各种便民措施。4.有科室没有空床或医疗设施有限时的处理制度与流程，并告知患者原因和处理方案。5.对转科病人必须有医或护士护送并进行交接，并有记录。【B】符合“C”，并1.有对员工进行服务流程培训的相关制度并执行，当服务流程变更时对相关人员进行再培训。2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【A】符合“B”，并持续改进服务流程有成效。医务科护理部保卫科急诊科财务科2.4.2.1有为急诊患者提供合理、便捷的入院相关制度与流程，危重患者应先抢救并及时办理入院手续。【C】1.有为急诊患者提供合理、便捷的入院制度与流程。2.制度与流程规定危重患者应先行抢救。3.相关人员均知晓，并能履职。【B】符合“C”，并制度与流程规定危重患者及时办理入院手续。【A】符合“B”，并职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。财务科2.4.2.2为患者提供办理入院、出院手续个性化服务和帮助。【C】办理入院、出院、转院手续便捷，可分时段或床边办理出院手续，提供24小时服务。【B】符合“C”，并有为特殊患者（如残疾人、无近亲属陪护行动不便患者等）入院、出院提供多种服务的便民措施。【A】符合“B”，并职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。所有科室2.4.3.1在国家基本医疗保障制度框架内，在职能部门组织下，医院应建立与实施双向转诊制度。【C】1.在职能部门组织下，医院应建立与实施双向转诊制度与流程。2.相关人员知晓其制度与流程。【B】符合“C”，并实施双向转诊服务监管评价，有改善实施双向转诊的措施。【A】符合“B”，并1.获得双向转诊的患者例数，近三年呈上升势态。2.转入、转出的患者例数，在本区域名列前矛。医务科各临床考科室2.4.4.1加强转诊、转科患者的交接，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务。【C】1.转诊或转科流程明确，实施患者评估，履行知情同意，做好相关准备，选择适宜时机。2.经治医师应向患者或近亲属、授权委托人告知转诊、转科理由以及不适宜的转诊、转科可能导致的后果，获取患者或近亲属、授权委托人的知情同意。3.有病情和病历等资料交接制度并落实，保障诊疗的连续性。4.相关医务人员熟悉并遵循上述制度与流程。【B】符合“C”，并职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【A】符合“B”，并持续改进转诊转科服务有成效。护理部各临床科室2.4.5.1加强出院患者健康教育和随访预约管理，提高患者健康知识水平和出院后医疗、护理及康复措施的知晓度。【C】1.有出院患者健康教育相关制度并落实。2.有出院患者随访、预约管理相关制度并落实。要有不同专业的健康教育处方，对出院病人随访（电话或信函）要有数量要求，并进行详细登记。【B】符合“C”，并1.患者或近亲属、授权委托人能知晓和理解出院后医疗、护理和康复措施。2.开展多种形式的随访，不断提高随访率。3.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【A】符合“B”，并持续改进健康教育和随访预约管理有成效。部别医务科医保科院办评审项目五、基本医疗保障服务管理2.5.1.1有基本医疗保障管理制度和相应保障措施，严格收费服务管理，方便患者就医。【C】评审标准存在或需要协调整改意见或建议解决的问题整改时间1.有指定相关部门或专人负责基本医疗保障管理工作。2.有基本医疗保障管理相关制度和相应保障措施。3.提供快捷的基本医疗保障预付服务。4.相关人员熟悉并遵循上述制度。【B】符合“C”，并1.具备条件的医院，实施“先诊疗后结算”等措施，方便患者就医。2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【A】符合“B”，并持续改进基本医疗保障管理有成效。医保科医务科财务科各临床科室2.5.2.1公开医疗价格收费标准和公示基本医疗保障支付项目。【C】1.公示基本医疗保障服务收费标准。2.公开医疗保险支付项目和标准。【B】符合“C”，并1.向患者提供基本医疗保障相关制度的咨询服务。2.向患者介绍基本医疗保障支付项目供患者选择，优先推荐基本医疗、基本药物和适宜技术。3.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【A】符合“B”，并持续改进基本医疗收费管理有成效。医保科所有临床科2.5.3.1保障各类参加基本医疗保障人员的权益，强化参保患者知情同意。【C】1.维护参保人员的权益，提供基本医疗保障相关信息。2.对于基本医疗保障服务范围外的诊疗项目应事先征得参保患者的知情同意。【B】符合“C”，并1.告知制度一定要落实到位，并知情同意。2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【A】符合“B”，并持续改进保障人员权益服务有成效。24
部别所有科室评审项目六、保障患者合法权益2.6.1.1患者及其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利。医院有相关制度保证医务人员履行告知义务。（★）【C】评审标准存在或需要协调整改意见或建议解决的问题整改时间1.有保障患者合法权益的相关制度并得到落实。2.医务人员尊重患者的知情选择权利，对患者进行病情、诊断、医疗措施和医疗风险告知的同时，能提供不同的诊疗方案。3.医务人员熟知并尊重患者的合法权益。【B】符合“C”，并1.患者或近亲属、授权委托人对医务人员的告知情况能充分理解并在病历中体现。2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【A】符合“B”，并持续改进有成效。医务科所有临床科室2.6.2.1向患者、家属或授权委托人说明病情及治疗方式、特殊治疗及处理，并获得其同意，说明内容应有记录。【C】1.医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的家属或授权委托人说明，说明内容应有记录，并取得其书面同意。2.相关人员熟悉并遵循上述要求。【B】符合“C”，并职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【A】符合“B”，并持续改进有成效。医务科所有临床科室2.6.3.1开展实验性临床医疗应严格遵守国家法律、法规及部门规章，有审核管理程序，并征得患者书面同意。【C】1.有开展实验性临床医疗管理的相关制度。2.有开展实验性临床医疗的审核程序。3.实验性临床医疗实行个案全程管理。4.参与实验性临床医疗的患者均能签署知情同意书。【B】符合“C”，并1.患者和近亲属、授权委托人充分参与诊疗决策。2.有独立的监督部门对相关的实验性临床医疗进行全程监督，并有效履行职责。【A】符合“B”，并实验性临床医疗项目档案资料完整，对监管情况有评价，有整改措施与持续改进。党办医务科护理部2.6.4.1保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰。【C】1.有保护患者隐私权的相关制度和具体措施。2.有尊重民族习惯和宗教信仰的相关制度和具体措施。3.医务人员熟悉相关制度，了解不同民族、种族、国籍以及不同宗教患者的不同习惯。4.医护人员自觉保守患者隐私，除法律规定外未经本人同意不得向他人泄露患者情况。【B】符合“C”，并1.能尽量满足患者特殊合理的需求。2.有完善的保护患者合法权益的协调处机制。3.有主管职能部门监督检查。【A】符合“B”，并有监管情况分析评价，有整改措施与持续改进。医务科护理部2.6.5.1医院针对医务人员开展维护患者合法权益、医患沟通等培训，相关医务人员能够知晓并遵循。【C】1.对医务人员进行维护患者合法权益、知情同意以及告知方面培训。2.医务人员掌握告知技巧，采用患者易懂的方式进行医患沟通。3.对实施手术、麻醉、高危诊疗操作、特殊诊疗（如化疗）或输血、使用血液制品、贵重药品、耗材等时履行书面知情同意手续。【B】符合“C”，并相关医务人员能够知晓并遵循。【A】符合“B”，并有主管职能部门监督检查医务人员遵循的情况。部别院办投诉科评审项目七、投诉管理2.7.1.1贯彻落实《医院投诉管理办法（试行）》，实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。（★）【C】评审标准存在或需要协调整改意见或建议解决的问题整改时间1.设立院领导接待室并执行院长接待入日制度、意见箱、投诉电话等。2.设立专门科室、专职人员接待医疗纠纷投诉，并有登记记录。3.定期对员工进行医疗纠纷案例分析、医疗安全教育培训及相关法律法规培训和考试，有奖罚措施。4.有投诉管理相关制度及明确的处理流程。5.有明确的投诉处理时限并得到严格执行。【B】符合“C”，并1.实行“首诉负责制”，科室、职能部门处投诉的职责明确，有完善的投诉协调处机制。2.有配完善的录音录像设施的投诉接待室。3.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【A】符合“B”，并1.每季召开一次专题医疗纠纷投诉事件的讨论会，各科科主任均应参加通报会。2.职能部门对提出持续改进措施有成效评价的记录。医务科2.7.1.2妥善处理医疗纠纷。【C】1.有医疗纠纷范围界定、处理制度与操作流程，妥善处理医疗纠纷。2.有法律顾问、律师提供相关法律支持。3.相关人员熟悉流程并履行相应职责。【B】符合“C”，并1.以多种形式对相关员工进行医疗纠纷案例教育。2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【A】符合“B”，并1.建立发言人制度。2.持续改进有成效。院办2.7.2.1公布投诉管理部门、地点、接待时间、联系方式以及投诉电话，建立健全投诉档案。【C】1.通过各种形式，在显要地点公布投诉管理部门、地点、接待时间、联系方式以及投诉电话，同时公布上级部门投诉电话。2.有完整的投诉登记，体现投诉处理的全过程。3.规范投诉处理程序。【B】符合“C”，并建立健全投诉档案，包括书面、音像档案资料。【A】符合“B”，并定期对投诉资料进行归类整理、分析，提出改进建议提供给相关管理部门和科室。院办2.7.3.1根据患者和员工的投诉，持续改进医疗服务。【C】1.建立患者及员工投诉渠道。2.有完整的投诉登记，体现投诉处理的全过程。3.根据投诉情况改进医疗服务质量，提高管理水平。【B】符合“C”，并将投诉与绩效考核、医师考核和职能部门工作评价相结合。【A】符合“B”，并通过投诉管理，提高患者和员工对医疗服务和医院管理的满意率。院办2.7.4.1对员工进行纠纷防范及处理的专门培训，有记录。【C】对员工进行纠纷防范及处理的专门培训，有完整相关资料（每年至少一次）。【B】符合“C”，并开展典型案例教育。【A】符合“B”，并有培训效果评价。部别院办门诊部后勤科评审项目八、就诊环境管理2.8.1.1为患者提供就诊接待、引导、咨询服务。评审标准存在或需要协调整改意见或建议解决的问题整改时间【C】1.有咨询服务台，专人服务，相关人员应熟知各服务流程。2.有医院就诊指南或医院建筑平面图，并有清晰、易懂的医院服务标识。3.有说明患者权利的图文介绍资料。4.有便民设施（如残疾人无障碍设施及辅助用轮椅、推车、饮水、电话、健康教育宣传以及为老年人、有困难的患者提供导医和帮助的服务）。5.有通畅无障碍的救护车通道，适宜的供患者停放车辆的区域。6.如有电梯应有服务管理人员。7.医院工作人员佩戴标识规范，易于患者识别。【B】符合“C”，并1.有卫生、清洁、无味、防滑的卫生间，包括专供残疾人使用的卫生设施。2.实行“首问负责制”。3.有预防意外事件的措施与警示标识。【A】符合“B”，并1.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。2.持续改进有成效，病人满意度提高。院办后勤科2.8.2.1急诊与门诊候诊区、医技部门、住院病区等均有明显、易懂的标识。【C】1.有明显的识别与路径标识，尤其与急救相关的科室与路径。2.标识用字规范、清楚、醒目，导向易懂。3.有指定部门监管。【B】符合“C”，并根据服务区域功能或路径变化，及时变更标识。【A】符合“B”，并标识与服务区域功能或路径完全相符。院办后勤科控感办2.8.3.1就诊、住院的环境清洁、舒适、安全。【C】1.医院建筑布局符合患者就诊流程要求和医院感染管理需要。2.门诊工作区满足患者就诊需要，有配备适宜座椅的等候休息区。3.有候诊排队提示系统。4.有整洁宁静的住院病房，实际占地面积满足住院诊疗要求。5.有卫生洗浴设施，并配备应急呼叫及防滑扶手装。6.有安全、舒适的病房床单元设施和适宜危重患者使用的可移动病床。7.有安全管理、保洁管理措施。【B】符合“C”，并对医院环境状况有巡查、维护措施，保障就诊住院环境处于良好状态。【A】符合“B”，并医疗用房达到国家综合医院建设标准。医务科护理部门诊部各临床科室院办健教科2.8.4.1有保护患者的隐私设施和管理措施。【C】有私密性良好的诊疗环境，在患者进行暴露躯体检查时提供保护隐私的措施。【B】符合“C”，并1.多人病室各病床之间有间隔设施。2.有私密性良好的医患沟通及知情告知场所。3.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【A】符合“B”，并持续改进有成效。2.8.5.1执行《无烟医疗机构标准（试行）》及《关于201*年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定》。【C】1.有执行《无烟医疗机构标准（试行）》及《关于201*年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定》的计划和具体措施。2.有禁止吸烟的宣传教育计划并组织实施。3.有禁止吸烟的醒目标识。4.对有吸烟史的住院患者进行戒烟健康教育。【B】符合“C”，并开展多种形式的戒烟咨询服务。【A】符合“B”，并达到无烟医院标准。医务科护理部各临床科室2.8.6.1落实创建“平安医院”有措施，构建和谐医患关系、优化医疗执业环境有成效。【C】1.落实创建“平安医院”九点要求，医院有具体措施。2.开展相关的培训与教育。【B】符合“C”，并相关负责人对创建“平安医院”主要内容的知晓率≥90%。【A】符合“B”，并获得省级创建“平安医院”先进单位。部别医务科护理部各临床科室评审项目评审标准存在或需要协调整改意见或建议解决的问题整改时间第三章患者安全一、确立查对制度，识别患者身份3.1.1.1对就诊患者施行唯一标识（医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。【C】对门诊就诊和住院患者的身份标识有制度规定，且在全院范围内统一实施。【B】符合“C”，并对就诊患者住院病历施行唯一标识管理，如使用医保卡、新型农村合作医疗卡编号或身份证号码等。【A】符合“B”，并1.对提高患者身份识别的正确性有改进方法。2.若是具备条件的医院，在重点部门（急诊、新生儿、lCU、产房、手术室）可使用条码管理。29
护理部各临床科室3.1.2.1在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。（★）【C】1.有标本采集、给药、输血或血制品、采集供临床检验及病理标本、发放特殊饮食、诊疗活动及操作前患者身份确认的制度、方法和核对程序。核对时应让患者或其近亲属、授权委托人陈述患者姓名。2.至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生年月、年龄、病历号、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。3.相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。【B】符合“C”，并有规章制度和或程序规范各科室在任何环境和任何地点下都必须持续地履行查对制度，识别“患者身份”。【A】符合“B”，并1.各科室对本科执行查对制度有监管。2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。护理部各临床科室3.1.3.1完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。【C】1.患者转科交接时执行身份识别制度和流程，尤其急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间的转接。2.对重点患者，如产妇、新生儿、手术、ICU、急诊、无名、儿童、意识不清、语言交流障碍、镇静期间患者的身份识别和交接流程有明确的制度规定。3.对无法进行患者身份确认的无名患者，有身份标识的方法和核对流程。4.对新生儿、意识不清、语言交流障碍等原因无法向医务人员陈述自己姓名的患者，由患者陪同人员陈述患者姓名。【B】符合“C”，并1.有规章制度和或程序规范各科室在任何环境和任何地点都必须持续地履行“患者转接时的身份识别与交接登记制度”。2.各科室对本科制度的执行力有监管。【A】符合“B”，并职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。护理部各临床科室3.1.4.1使用“腕带”作为识别患者身份的标识，重点是重症监护病房、新生儿科（室），手术室、急诊室、产房等部门，以及意识不清、语言交流障碍的患者【C】1.对需使用“腕带”作为识别身份标识的患者和科室有明确制度规定。2.至少在重症医学病房（ICU、CCU、SICU、RICU等）、新生儿科（室）、手术室使用“腕带”识别患者身份。【B】符合“C”，并1.对急诊抢救室和留观的患者、住院、有创诊疗、输液以及意识不清、语言交流障碍等患者推广使用“腕带”识别患者身份。30
等。2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【A】符合“B”，并1.正确使用“腕带”识别患者身份标识，持续改进有成效。2.若是具备条件的医院，在重点（重症监护病房、新生儿科（室），手术室、急诊室、产房等部门）部门、重点（意识不清、语言交流障碍等）患者可使用条码管理。部别医务科护理部各临床科室医务科护理部各临床科室评审项目评审标准存在或需要协调整改意见或建议解决的问题整改时间二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤。3.2.1.1按规定开具完整的医嘱或处方。3.2.2.1有紧急情况下下达口头医嘱的相关制度与流程。【C】1.有开具医嘱相关制度与规范。2.医护人员对模糊不清、有疑问的医嘱，有明确的澄清后方可执行的流程。【B】符合“C”，并职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【A】符合“B”，并医嘱、处方合格率≥95%。【C】1.有只有在紧急抢救情况下方可使用口头医嘱的相关制度与流程。2.医师下达的口头医嘱，执行者需复述确认，双人核查后方可执行。3.下达口头医嘱应及时补记。【B】符合“C”，并1.有规章制度和或程序规范各科室在任何环境和任何地点都必须持续地履行“只有在紧急抢救情况下方可使用口头临时医嘱的相关制度与流程”。2.各科室对本科制度的执行力有监管与评价。【A】符合“B”，并1.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。2.医嘱制度规范执行，持续改进有成效。医务科各临床、医技科室信息科3.2.3.1有危急值报告制度与处流程。【C】1.有临床危急值报告制度及流程。包括重要的检查（验）结果等报告的范围。2.接获非书面危急值报告者应规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的信息，复述确认无误后及时向经治或值班医生报告，并做好记录。3.医生接获临床危急值后及时追踪与处。4.相关人员知晓上述制度与流程，并正确执行。【B】符合“C”，并1.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。2.信息系统能自动识别、提示危急值，检查（验）科室能通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有醒目的提示。【A】符合“B”，并有危急值报告和接收处规范，持续改进有成效。部别医务科护理部手术室各手术科室医务科护理部各手术科室评审项目评审标准存在或需要协调整改意见或建议解决的问题整改时间三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误。3.3.1.1有手术患者术前准备的相关管理制度。【C】1.有手术患者术前准备的相关管理制度。2.择期手术患者在完成各项术前检查、病情和风险评估以及履行知情同意手续后方可下达手术医嘱。【B】符合“C”，并1.各科室对本科制度的执行力有监管与评价。2.术前准备制度落实，执行率≥95%。【A】符合“B”，并职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。3.3.2.1有手术部位识别标示相关制度与流程。【C】1.有手术部位识别标示相关制度与流程。对标记方法、标记颜色、标记实施者及患者参与有统一明确的规定。2.对涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时，对手术侧或部位有规范统一的标记。3.患者送达术前准备室或手术室前，已标记手术部位。【B】符合“C”，并涉及双侧、多重结构、多平面手术者手术标记执行率≥95%。【A】符合“B”，并职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。医务科护理部各手术科室3.3.3.1有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。（★）【C】1.有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。2.实施“三步安全核查”，并正确记录：（1）第一步：麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。（2）第二步：手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。（3）第三步：患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。3.手术院感风险评估表应在手术结束后填写。4.手术安全核查项目填写完整。【B】符合“C”，并1.制定规章制度和工作步骤来统一程序，支持在手术室之外的内科和牙科等部门的操作，确保正确部位，正确操作和正确病人。2.手术核查手术风险评估执行率≥95%。【A】符合“B”，并职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。部别控感办所有科室评审项目评审标准存在或需要协调整改意见或建议解决的问题整改时间四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求3.4.1.1按照手卫生规范，正确配有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。【C】1.有手部卫生管理相关制度和实施规范。2.手卫生设备和设施配有效、齐全、使用便捷。手卫生依从性≥60%。【B】符合“C”，并1.职能部门有对手卫生设备和手卫生依从性进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。2.手卫生依从性≥70%。【A】符合“B”，并手卫生依从性≥95%。控感办所有科室3.4.2.1医护人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求。（★）【C】1.对员工提供手卫生培训。2.有手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）的宣教、图示。3.手术室等重点部门外科洗手操作正确率100%。【B】符合“C”，并1.职能部门有对规范洗手进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。2.洗手正确率≥90%。【A】符合“B”，并不断提高洗手正确率，洗手正确率≥95%。部别药剂科各临床
评审项目五、加强特殊药物的管理，提高用药安全。3.5.1.1严格执行麻醉药品、精神【C】评审标准存在或需要协调整改意见或建议解决的问题整改时间1.严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学33
科室药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。品等特殊药品的使用管理制度和程序。2.有制度规定麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的存放区域、识别标志和贮存方法的相关规定。3.相关员工知晓管理要求，并遵循。【B】符合“C”，并职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【A】符合“B”，并执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法相关规定，符合率≥95%。药剂科各临床科室3.5.1.2对高浓度电解质、易混淆（听似、看似）、一品多规或多剂型药品如在病区储存，则必须做到专柜加锁，有高危药品的标识，做到全院统一“警示标识”。【C】1.有高浓度电解质、化疗药物等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法的规定。2.对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物的存放有明晰的“警示标识”，符合率≥90%。3.相关员工知晓管理要求、具备识别技能。【B】符合“C”，并职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【A】符合“B”，并在病区储存高浓度电解质、易混淆（听似、看似）、一品多规或多剂型药品，必须做到专柜加锁，有高危药品的标识，做到全院统一“警示标识”，符合率≥95%。【C】1.所有处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并有转抄和执行者签字。2.有药师审核处方或用药医嘱相关制度。对于住院患者，应由医师下达医嘱，由药学技术人员统一摆药，护士按时发药，确保服药到口。3.开具与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌，按药品说明书应用。4.有静脉用药调配与使用操作规范及输液反应应急预案。5.正确执行核对程序≥90%。【B】符合“C”，并1.建立药品安全性监测制度，发现严重、群发不良事件应及时报告并记录。2.临床药师为医护人员、患者提供合理用药的知识，做好药物信息及药物不良反应的咨询服务。3.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【A】符合“B”，并正确执行核对程序≥95%。药剂科医务科护理部各临床科室3.5.2.1处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。34
部别医务科医技科各临床科室评审项目六、临床“危急值”报告制度。3.6.1.1根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立“危急值”管理制度与工作流程。【C】评审标准存在或需要协调整改意见或建议解决的问题整改时间1.有临床危急值报告制度制度与工作流程。2.医技部门（含临床实验室、病理、医学影像部门、电生理检查与内窥镜、血药浓度监测等）有“危急值”项目表。3.相关人员熟悉并遵循上述制度和工作流程。【B】符合“C”，并根据临床需要和实践总结，更新和完善危急值管理制度、工作流程及项目表。【A】符合“B”，并职能部门定期（每年至少一次）对“危急值”报告制度的有效性进行评估。医务科信息科医技科各临床科室3.6.2.1严格执行“危急值”报告制度与流程。（★）【C】1.医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”。2.接获危急值报告的医护人员应完整、准确记录患者识别信息、危急值内容、和报告者的信息，按流程复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告，并做好记录。3.医师接获危急值报告后应及时追踪、处并记录。【B】符合“C”，并信息系统能自动识别、提示危急值，相关科室能够通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有语音或醒目的文字提示。【A】符合“B”，并有网络监控功能，保障危急值报告、处及时、有效。部别护理部院办后勤科各临床
评审项目评审标准存在或需要协调整改意见或建议解决的问题整改时间七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生。3.7.1.1对患者进行风险评估，主动向高危患者告知跌倒、坠床风险，采取有效措施【C】1.有防范患者跌倒、坠床的相关制度，并体现多部门协作。2.对住院患者跌倒、坠床风险评估及根据病情、用药变化再评估，并在病历中记录。3.主动告知患者跌倒、坠床风险及防范措施并有记录。35
科室医技科防止意外事件的发生。4.医院环境有防止跌倒安全措施，如走廊扶手、卫生间及地面防滑。5.对特殊患者，如儿童、老年人、孕妇、行动不便和残疾等患者，主动告知跌倒、坠床危险，采取适当措施防止跌倒、坠床等意外，如警示标识、语言提醒、搀扶或请人帮助、床挡、等。6.相关人员知晓患者发生坠床或跌倒的处及报告程序。【B】符合“C”，并1.有坠床、跌倒的质量监控指标数据收集和分析。2.高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率≥90%。【A】符合“B”，并高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率≥95%。院办医技科护理部后勤科各临床科室3.7.2.1有患者跌倒、坠床等意外事件报告制度、处预案与可执行的工作流程。【C】有患者跌倒、坠床等意外事件报告相关制度、处预案与工作流程。【B】符合“C”，并1.患者跌倒、坠床等意外事件报告、处流程知晓率≥90%。2.采取措施的监测结果，包括成功地减少跌倒损伤和任何非有意的后果，有可能发生“跌倒、坠床等”意外事件的高风险患者入院时评估率≥80%。【A】符合“B”，并1.规章制度和（或）程序支持在院内持续性减少患者跌倒所导致伤害的风险。2.有可能发生“跌倒、坠床等”意外事件的高风险患者入院时评估率≥95%。部别护理部各临床科室评审项目八、防范与减少患者压疮发生。3.8.1.1有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。评审标准存在或需要协调整改意见或建议解决的问题整改时间【C】1.有压疮风险评估与报告制度、工作流程。2.有压疮诊疗与护理规范。3.高危患者入院时压疮的风险评估率≥90%。【B】符合“C”，并1.职能部门有督促、检查、总结、反馈，有改进措施。2.对发生压疮案例有分析及改进措施。【A】符合“B”，并1.持续改进有成效。2.高危患者入院时压疮的风险评估率≥95%。【C】1.有预防压疮的护理规范及措施。2.护士掌握操作规范。【B】符合“C”，并职能部门有督促、检查、总结、反馈，有改进措施。【A】符合“B”，并落实预防压疮措施，无非评估压疮事件发生。护理部各临床科室3.8.2.1落实预防压疮的护理措施。部别医务科各科室评审项目九、妥善处理医疗安全（不良）事件。3.9.1.1有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。（★）评审标准存在或需要协调整改意见或建议解决的问题整改时间【C】1.有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程，多种途经便于医务人员报告。2.有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。3.每百张开放床位年报告≥10件。【B】符合“C”，并1.有指定部门统一收集、核查、分析医疗安全（不良）事件，采取防范措施。2.有指定部门向相关机构上报医疗安全（不良）事件。3.每百张开放床位年报告≥15件。4.医护人员对不良事件报告制度的知晓率≥95%。【A】符合“B”，并1.建立院内网络医疗安全（不良）事件直报系统及数据库。2.每百张开放床位年报告≥20件。3.改进安全（不良）事件报告系统的敏感性，有效降低漏报率。医务科3.9.2.1有激励措施鼓励医务人员参加“医疗安全（不良）事件报告系统”网上自愿报告活动。（★）【C】1.建立有医务人员主动报告的激励机制。对不良事件呈报实行非惩罚制度。2.严格执行卫生部《医疗质量安全事件报告暂行规定》的规定。【B】符合“C”，并激励措施有效使用医院内医疗安全（不良）事件直报系统。【A】符合“B”，并医院内医疗安全（不良）事件直报系统与卫生部“医疗安全（不良）事件报告系统”建立网络对接。医务科3.9.3.1定期分析医疗安全信息，利用信息资源改进医疗安全管理。【C】1.定期分析安全信息。2.对重大不安全事件进行根本原因分析。【B】符合“C”，并1.利用信息资源加强管理，实施具体有效的改进措施。2.对改进措施的执行情况进行评估。【A】符合“B”，并应用安全信息分析和改进结果表达患者安全管理取得的成效。37
部别护理部医务科医技科健教科各临床科室评审项目十、患者参与医疗安全。3.10.1.1针对患者疾病诊疗，为患者及其近亲属、授权委托人提供相关的健康知识教育，协助患者对诊疗方案做出正确理解与选择。【C】评审标准存在或需要协调整改意见或建议解决的问题整改时间1.有医务人员履行患者参与医疗安全活动责任和义务的相关规定。2.针对患者病情，向患者及其近亲属、授权委托人提供相应的健康教育，提出供选择的诊疗方案。3.宣传并鼓励患者参与医疗安全活动，如在就诊时提供真实病情和有关信息对保障诊疗服务质量与安全的重要性。【B】符合“C”，并患者及近亲属、授权委托人了解针对病情的可选择诊疗方案。【A】符合“B”，并职能部门对患者参加医疗安全活动有监管，有持续改进。药剂科护理部医务科控感办各临床科室3.10.2.1主动邀请患者参与医疗安全活动。【C】1.邀请患者主动参与医疗安全管理，尤其是患者在接受介入或手术等有创诊疗前、或使用药物治疗前、或输液输血前，有具体措施与流程。2.鼓励患者向药学人员提出安全用药咨询。【B】符合“C”，并职能部门对患者参加医疗安全活动有定期的检查、总结、反馈，并提出整改措施。【A】符合“B”，并应用安全信息分析和改进结果，表达“患者主动参与医疗安全活动”取得的成效。部别院办评审项目一、医疗质量管理组织。4.1.1.1有健全的质量管理体系，院长是第一责任人。【C】评审标准第四章医疗质量安全管理与持续改进存在或需要协调整改意见或建议解决的问题整改时间1.医院质量管理组织主要包括：医院质量与安全管理委员会、各质量管理相关小组、质量管理部门、各职能部门、科室质量与安全管理小组等。2.有医院质量管理组织架构图，能清楚反映医院质量管理组织结构，体现院长是第一责任人。3.院长负责制定医院《医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案》，确定全院与各科室/部门的质量与安全指标。4.院长负责确定各职能部门的质量与安全管理目标与职责。5.院领导、各部门负责人应知晓履职的要求。【B】符合“C”，并院领导分工负责督、监管导各职能部门、医护技各科室实施医院《医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案》的目标与要求，并能从制度与程序提供必要的保障，有改进的意见。【A】符合“B”，并1.院领导按分工对落实改进的意见的成效给予评价。2.院长从人力资源、财力、管理技能培训方面对各相关委员会开展质量与安全管理活动提供支持。各科室4.1.1.2科主任是科室质量与安全管理第一责任人，负责组织落实质量与安全管理及持续改进相关任务。【C】1.有科室质量与安全管理小组，科主任为第一责任人。2.有科室质量与安全管理工作计划并实施。3.有科室质量与安全管理制度并落实。4.有科室质量与安全管理的各项工作记录。【B】符合“C”，并1.对科室质量与安全进行定期检查，并召开会议，提出改进措施。2.对本科室质量与安全指标进行资料收集和分析。【A】符合“B”，并1.能够运用质量管理方法与工具进行持续质量改进。2.科室对落实改进的意见的成效进行自我评价，提出再改进意见。院办医务科药剂科控感办信息科护理部检验科4.1.2.1有医院质量与安全管理委员会及各质量相关组织，人员构成合理，职责明确。【C】1.院长作为医院质量与安全管理第一责任人，统一领导医院质量与安全管理委员会和协调各相关组织工作。2.各相关组织包括：医疗质量管理、药事管理、医院感染管理、病案管理、输血管理、护理管理等。3.各相关组织有明确的职责与人员组成要求。【B】符合“C”，并各相关组织人员构成合理，能履行职责，确保发挥管理组织功能，成员兼任不超过三项。【A】符合“B”，并用案例表明医院质量与安全管理委员会挥发统领作用。各科室4.1.2.2医院质量与安全管理各组织能在质量与安全管理中【C】1.定期召开相关质量与安全组织会议，每年不少于1次，有记录。2.各相关组织定期向院长做工作汇报，为医院制定年度质量与安全管理目标及计划，39
发挥各自作用。能提供决策的支持。【B】符合“C”，并依据医院总体质量与安全管理目标，研讨本领域内质量相关问题，提出改进方案，推动与督导全院或相关领域的质量与安全工作。【A】符合“B”，并1.各相关质量与安全组织会议，每年不少于2次，有记录。2.各相关质量与安全组织分工协作，共同推进医院质量与安全管理及持续改进，效果明显。医务科护理部院办控感办4.1.3.1医疗、护理等管理职能部门组织实施全面医疗质量管理与医疗安全管理和持续改进方案，承担指导、检查、考核和评价医疗质量管理工作，严格记录，定期分析，及时反馈，落实整改，并建立多部门质量管理协调机制。【C】1.医疗、护理等管理职能部门根据医院总体目标，制定并实施相应的质量与安全管理工作计划与考核方案。2.承担履行指导、检查、考核和评价医疗质量管理职能，工作有记录。3.对重点部门、关键环节和薄弱环节进行定期（至少每季一次）检查与评估，工作有记录。4.定期分析医疗质量评价工作的结果。【B】符合“C”，并1.有专门的质量管理部门，配充足人力，对全院质量与安全管理工作履行审核、评价、监督职能。2.各职能部门履行本领域质量与安全管理职责。3.有多部门质量管理协调机制。4.运用质量与安全指标、风险数据、重大质量缺陷等资料对质量与安全工作实施监控，有相应措施。【A】符合“B”，并医院质量与安全管理工作有持续改进，成效明显，逐步形成全院共同参与质量与安全管理的医院文化。部别各科室评审项目二、医疗质量管理与持续改进。4.2.1.1有医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核准、考核办法、质量指标、持续改进【C】评审标准存在或需要协调整改意见或建议解决的问题整改时间1.有医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、考核办法、质量指标。2.有医疗质量管理考核体系和管理流程。【B】符合“C”，并1.落实医疗质量考核，有记录。措施。2.对方案执行、制度落实、考核结果等内容有分析、总结、反馈及改进措施。【A】符合“B”，并用监管结果或数据来表达改进的成效。【C】1.有医疗质量关键环节（如危急重患者管理、围手术期管理、输血与药物管理、有创诊疗操作等）管理标准与措施。2.有重点部门（急诊室、手术室、血液透析室、内窥镜室、重症病房、产房、新生儿病房等）的管理标准与措施。3.有主管职能部门监管。【B】符合“C”，并1.相关人员知晓本岗位相关质量管理标准及措施，并落实。2.职能部门履行监管职责，对各项管理标准与措施的落实情况有定期检查、分析、反馈，有改进措施。【A】符合“B”，并用监管结果或数据来表达改进的成效。各科室4.2.1.2有医疗质量关键环节、重点部门管理标准与措施。院办4.2.2.1根据法律法规、规章规范以及相关标准，结合本院实际，制定完善的覆盖医疗全过程的质量管理规章制度，并及时更新，切实保证医疗质量。【C】1.医院制度符合法律法规、规章规范及相关标准，且符合本院实际。2.有完善的质量管理制度规章制度，并有明确的核心制度。【B】符合“C”，并1.能够覆盖本院医疗全过程。2.对制度的管理规范，对制定、审核、批准、发布、作废等有统一流程。【A】符合“B”，并对制度能够定期修订和及时更新。医务科护理部医技科各临床科室医务科护理部各临床科室4.2.2.2执行医疗质量管理制度，重点是核心制度。【C】1.落实各项医疗质量管理制度，重点是核心制度。2、有医院及科室的培训，医务人员掌握并遵循本岗位相关制度。3.有主管职能部门监管。【B】符合“C”，并院科两级对制度的执行情况有督导检查与整改措施。【A】符合“B”，并用监管结果或数据来表达改进的成效。4.2.2.3有临床技术操作规范和临床诊疗指南。【C】1.有各专业临床技术操作规范和临床诊疗指南。2.对医务人员进行培训，使医务人员掌握并严格遵循本专业岗位相关规范和指南开展医疗工作。【B】符合“C”，并对规范、指南的执行情况有督导检查与整改措施。【A】符合“B”，并根据医学发展和本院实际，对规范和指南及时进行补充完善。医务科护理部医技科各临床科室4.2.3.1坚持“严格要求、严密组织、严谨态度”，强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训与考核。【C】1.有各专业、各岗位“三基”培训及考核制度。2.有根据不同层次及专业的卫生技术人员的“三基”培训内容、要求、重点和培训计划。3.有与培训相适宜的技能培训设施、设备及经费保障。4.有指定部门或专职人员负责实施。【B】符合“C”，并落实培训及考核计划，在岗人员参加“三基”培训覆盖率≥95%。【A】符合“B”，并在岗人员参加“三基”考核合格率≥95%。院办医务科护理部信息科后勤科保卫科4.2.4.1有医疗风险管理方案。【C】1.有医疗风险管理方案，包括医疗风险识别、评估、分析、处理和监控等内容。2.针对主要风险制定相应的制度、流程、预案或规范，严格落实，防范不良事件的发生。3.建立不以处罚为原则的主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度和工作流程。（详见3.9.2.1标准条款要求）4.根据情况医院对员工做医疗风险事件的预警通告。【B】符合“C”，并对医疗风险的防范流程执行情况有检查、反馈、改进措施。【A】符合“B”，并1.建立跨部门的协调与讨论机制。2.有信息化的医疗风险监控与预警系统。3.有将凤险管理与质量管理有机整合的工作制度与程序。各科室4.2.4.2落实患者安全目标。（详见第三章相关条款）【C】1.医院及科室将实施“患者安全目标”作为推动患者安全管理的基本任务。2.为实施“患者安全目标”提供所需的人力与物力资源。3.组织“患者安全目标”相关制度的员工培训与考核。员工对患者安全目标的知晓率≥90%。【B】符合“C”，并职能部门对患者安全目标落实情况进行检查、分析、反馈，有改进措施。【A】符合“B”，并1.患者安全目标在医院日常运行的工作流程中得到完全落实。2.员工有较强的患者安全服务意识，医院逐步形成人人参与的安全文化。各科室4.2.4.3开展防范医疗风险确保患者安全的相关知识、技【C】1.有防范医疗风险的相关教育与培训，其中包括患者安全典型案例的分析。2.有针对共性及各科室专业特点制定相关教育与培训的课程内容，对重点科室、重点42
能的教育与培训。岗位、重点人群的培训率大于70%。3.有针对医疗风险防范的工作制度、流程、规范、预案等进行培训的计划并实施。【B】符合“C”，并对重点科室、重点岗位、重点人群的培训率大于85%。【A】符合“B”，并1.对重点科室、重点岗位、重点人群的培训率大于95%。2.对培训效果进行追踪与评价，有持续改进。院办各科室4.2.5.1医院与职能部门领导接受全面质量管理培训与教育，至少掌握1～2项质量管理改进方法及质量管理常用技术工具，改进质量管理工作。【C】1.医院领导与职能部门管理人员接受全面质量管理培训与教育。2.医院领导与职能部门管理人员掌握一种及以上管理常用技术工具。【B】符合“C”，并职能部门用1～2件临床近期事实说明，能将管理工具运用于日常质量管理活动。【A】符合“B”，并医院领导至少用2件近期事实说明，对落实情况进行追踪与评价，体现临床、医技的持续改进成效。【C】各临床、医技科室质量管理小组人员，接受质量管理相关技能培训。【B】符合“C”，并有事实说明，应用质量管理技能开展质量管理与改进活动的临床科室大于40%。【A】符合“B”，并有事实说明，应用质量管理技能开展质量管理与改进活动的临床、医技科室大于60%。【C】1.根据年度质量与安全管理目标，制定教育培训计划。2.开展院科两级的质量与安全教育和培训，有记录。【B】符合“C”，并定期开展形式多样的全员质量与安全教育和培训。【A】符合“B”，并培训效果明显。经过培训，全员牢固树立质量和安全意识，管理人员能运用PDCA方法持续改进质量管理工作，员工能够主动参与。各科室4.2.5.2各科室质量与安全管理小组成员，具有相关质量管理技能，开展质量管理工作。院办各科室4.2.6.1有全员质量与安全教育和培训。各科室4.2.7.1建立医疗质量控制、安全管理信息数据库，为制订质量管理持续改进的目标与评价改进的效果提供依据。【C】1.有医疗质量控制、安全管理信息，为质量管理提供依据。2.有指定的部门负责收集和整理相关信息，信息数据集中归口管理，方便管理人员调阅使用。【B】符合“C”，并1.应建立医疗质控和安全管理数字化信息库，数据库除一般常规数据外，至少应包括本细则第七章以及下列有关项目的数据：（1）合理使用抗生素和其他药品；（2）合理使用血液和血制品；（3）围手术期管理与手术分级管理；（4）各类手术与介入操作及并发症；（5）麻醉；（6）医院感染；（7）病历质量；（8）急危重症管理；（9）医疗护理缺陷与纠纷；（10）患者满意度等。2.职能部门能够运用数据库开展质量管理活动。【A】符合“B”，并1.数据库能满足上述范围统计与质量管理需要，能自动根据质量管理相关指标要求生成质量统计表大于70%。2.抽查信息可信度可追踪溯源。部别医务科护理部各临床科室医技科评审项目三、医疗技术管理。4.3.1.1依据法律法规开展医疗技术服务，与功能任务相适应。【C】评审标准存在或需要协调整改意见或建议解决的问题整改时间1.医疗技术服务项目符合医院执业许可证中诊疗科目范围要求，并与功能任务相适应。2.有指定部门负责医疗技术管理工作，有统一的审批、管理流程。3.有禁用未经批准或已经废止和淘汰的技术制度与程序。【B】符合“C”，并1.管理人员和医务人员知晓医疗技术管理要求。2.职能部门履行监管职责。【A】符合“B”，并有完整的管理资料，无违法违规开展医疗技术服务的记录。医务科4.3.1.2医学伦理委员会承担医疗技术伦理审核工作。（可选，经省卫生厅批准特许开展“第三类医疗技术临床应用资格”的医院，则本项为“必选”）【C】1.由医学伦理委员会（或医师资格管理组织、或其他适宜的可履行职能的组织）承担医疗技术伦理审核工作，重点是器官移植、第三类医疗技术临床应用资格的审核。2.有医学伦理审核的回避程序。3.伦理委员会讨论“结论”记载入相关病历。【B】符合“C”，并职能部门和伦理委员会对医疗技术实施，履行全程监管。【A】符合“B”，并医院开展的医疗技术经过伦理委员会讨论通过，无违规擅自开展医疗技术案例。【C】1.有医疗技术管理制度。2.落实一、二类医疗技术管理，实行分级分类管理。3.一类技术经过医院审核批准，二类技术经医院审核后报送相应的技术审核机构审核和相关卫生行政部门批准。44医务科护理部4.3.2.1建立医疗技术管理制度，实行医疗技术分级分类管理。4.开展三类技术和高风险技术具有卫生行政部门批准文件。5.每年向批准该项医疗技术的卫生行政部门提交二、三类医疗技术临床应用情况报告。6.有近三年已经废止和淘汰技术的清单明示。【B】符合“C”，并1.有医院医疗技术分类目录，包括高风险诊疗技术目录。2.有医疗技术临床应用追踪管理，重点是高风险技术项目。3.有完整的医疗技术管理档案资料。【A】符合“B”，并职能部门有监管，根据监管结果的评价，对医疗技术分级、准入、中止有动态管理，保障医疗安全。医务科护理部4.3.3.1有医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处预案，并组织实施。【C】1.有医疗技术风险处与损害处预案。2.有可能影响到医疗质量和安全的条件（如技术力量、设备和设施）变异时，有中止实施诊疗技术的相关规定。【B】符合“C”，并1.管理人员和医务人员知晓相关预案和处流程。2.职能部门履行监管职责。【A】符合“B”，并有医疗技术风险预警机制。医务科护理部4.3.3.2有新技术准入与风险管理。【C】1.有新技术、新项目准入管理制度，包括立项、论证、审批等管理程序。2.申请诊疗新技术准入，应有保障患者安全措施和风险处预案。【B】符合“C”，并1.对新技术、新项目的安全、质量、疗效、经济性进行全程追踪管理与随访评价。2.职能部门有完整的新技术档案资料，包括项目阶段总结与监管资料。【A】符合“B”，并职能部门有监管，根据监管评价。实施动态管理，确定新技术中止或转入常规技术。医务科护理部各临床科室医技科4.3.4.1有临床科研项目中使用医疗技术的管理制度与审批程序，充分尊重患者的知情权和选择权。【C】1.有临床科研项目中使用医疗技术的相关管理制度与审批程序。2.临床科研项目中使用医疗技术应有充分的可行性与安全性论证、保障患者安全的措施和风险处预案。3.临床科研项目中使用医疗技术应有医学伦理审批。4.充分尊重患者的知情权和选择权，签署知情同意书。【B】符合“C”，并1.医疗技术职能部门监管职责明确，履行监管职能。2.相关人员知晓本部门、本岗位开展的临床科研项目管理制度与审批程序的管理要求。【A】符合“B”，并有全程追踪、阶段总结和结题的效果评价，用以改进管理工作，有完整的档案资料。医务科护理部各临床科室医技科4.3.5.1对实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等有创技术操作的卫生技术人员的授权制度。（★）【C】1.有实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等有创技术操作的卫生技术人员实行授权的管理制度与审批程序。2.有需要授权许可的高风险诊疗技术项目的目录。【B】符合“C”，并1.职能部门履行监管职责，根据监管情况，定期更新授权项目。2.相关人员能知晓本部门、本岗位的管理要求。3.抽查中无一例违反相关规定的行为。【A】符合“B”，并有医疗技术项目操作人员的技能及资质数据库，定期更新。医务科护理部4.3.5.2建立相应的资格许可授权程序及考评标准，对资格许可授权实施动态管理。【C】1.有诊疗技术资格许可授权考评组织。2.有资格许可授权诊疗项目的考评与复评标准。3.申请资格许可授权，应通过考评认定，根据分级管理原则，经过职能部门审核批准。4.有复评和取消、降低操作权利的相关规定。【B】符合“C”，并1.随机抽查住院病历及手术登记文件与实际授技名单符合率≥95%。2.随机抽查职能部门履行监管记录，评价监管授权情况。【A】符合“B”，并有授权管理的档案资料可证实，每二年一次的能力与质量安全再评价、再授权的工作制度已经得到履行。部别医务科各临床科室护理部评审项目评审标准存在或需要协调整改意见或建议解决的问题整改时间四、临床路径与单病种质量管理与持续改进（可选，县医院为必选）。4.4.1.1按照《外科10个病种县医院版临床路径》要求开展临床路径、单病种质量管理，有工作组织体系，将实施“临床路径与单病种质量管理”工作纳入规范临床诊疗行为的重要内容之一，有协调机【C】1.有临床路径管理委员会和临床路径指导评价小组及科室临床路径实施小组并履行相应的职责。2.按照卫生部《外科10个病种县医院版临床路径》要求，有临床路径实施的相关制度与程序明示。3.将临床路径与单病种质量管理工作纳入规范临床诊疗行为、成为质量管理的重要内容。4.指定部门负责上述工作。46
制。【B】符合“C”，并明确医疗、护理、医技、药学等相关科室职责与分工，有多部门间和科室间的协调机制。【A】符合“B”，并有事实与记录证实“临床路径与单病种质量管理工作”是由院长或业务副院长主持下实施的。医务科外科4.4.2.1遵照循证医学原则，结合本院实际，制定本院执行文件，实施教育培训。【C】1.至少按照卫生部《外科10个病种县医院版临床路径》要求，作为参照路径，各医院结合实际情况进行临床路径病种的选择，应实行不少于5个病种的临床路径管理。（1）第一诊断为腹股沟疝（ICD-10：K40.2,K40.9）行择期手术治疗（ICD-9-CM-3：53.0-53.1）。（2）第一诊断为急性阑尾炎（单纯性、化脓性、坏疽性及穿孔性）（ICD-10：K35.902/K35.101/K35.003）行阑尾切除术。（3）第一诊断为下肢静脉曲张（ICD-10：I83）行手术治疗（ICD-9-CM-3：38.59）。（4）第一诊断为胆总管结石（ICD-10：K80.5）行胆总管切开取石术+T管引流术。（5）第一诊断为良性前列腺增生（ICD-10：N40）行经尿道前列腺电切术（TURP）术（ICD-9-CM-3：60.2901）。（6）第一诊断为肾结石（ICD-10：N20.0,N13.201）行经皮肾镜碎石术（PCNL）（ICD-9-CM-3：55.0402）。（7）第一诊断为股骨干骨折（ICD-10：S72.30）行股骨干骨折内固定术（ICD-9-CM-3：79.35）。（8）第一诊断为腰椎间盘突出症（ICD-10：M51.0↑G99.2*/M51.1↑G55.1*/M51.2）行椎间盘切除术（ICD-9-CM-3：80.51）。（9）第一诊断为凹陷性颅骨骨折（ICD-10：S02.902）行开颅颅骨骨折撬起复位术，碎骨片清除术或骨折复位固定术。（10）第一诊断为高血压脑出血（ICD-10：I61.902）行开颅血肿清除术（ICD-9-CM-3：01.24）。2.有对入径患者履行知情同意的相关制度与程序。3.对相关的科室人员实施“临床路径与单病种质量管理”教育、培训与考核，包括患者的知情同意。4.抽查相关人员知晓本岗位相关临床路径工作流程【B】符合“C”，并按照卫生部《外科10个病种县医院版临床路径》要求，作为参照路径，各医院结合实际情况进行临床路径病种的选择，应实行不少于7个病种的临床路径管理。【A】符合“B”，并单病种覆盖病种应包含本细则第七章第三节所列的五个单病种。医务科信息科4.4.3.1建立临床路径与单病种质量管理信息平台，定期召开联席会议，总结分析并不断改进临床路径与单病种质量管理。【C】临床路径与单病种质量信息的管理平台。【B】符合“C”，并职能部门及临床科室、医技科室、药剂科负责人履行本部门管理职能有时，记录实施中存在的问题与缺陷，并进行总结分析，提出改进意见与措施。【A】符合“B”，并1.对临床路径与单病种质量管理可实时监测。2.院领导有对实施过程和效果进行评价分析的记录，有改进的具体措施。【C】1.有对执行“临床路径与单病种质量管理”的病例进行监测的相关规定与程序，至少满足本细则第七章有关监测指标要求。2.对执行“临床路径”的病例，有将平均住院日、诊疗效果、30日内再住院率、再手术率、并发症与合并症等指标列入监测范围的规定与程序。【B】符合“C”，并每季度对监测信息进行汇总与分析。提出持续改进措施。【A】符合“B”，并对符合进入临床路径标准的患者达到入组率不低于80%，入组完成率不低于70%。【C】1.对执行临床路径管理相关的医务人员和患者进行满意度调查。2.对实施“临床路径与单病种质量管理”的病种进行疗效、费用及成本进行卫生经济学分析评估。3.对实施病种“临床路径与单病种质量管理”的依从性进行监控。【B】符合“C”，并每季度对相关信息进行汇总与分析。提出持续改进措施。【A】符合“B”，并院领导总结分析影响病种实施临床路径的因素,不断完善和改进路径标准。医务科信息科4.4.4.1对执行“临床路径”的病例，将平均住院日、诊疗效果、30日内再住院率、再手术率、并发症与合并症等指标列入监测范围。医务科护理部各临床科室4.4.5.1对执行临床路径管理相关的医务人员和患者进行满意度调查，总结分析影响病种实施临床路径的因素,不断完善和改进路径标准。医务科4.4.6.1有单病种质量指标信息台【C】有单病种质量指标信息台账。48
账。（可选，县医院必选）【B】符合“C”，并信息准确、可追溯，相关措施落实到位。【A】符合“B”，并每份符合第七章第三节列出病种的指标，均有执行力评价记录单。医务科4.4.6.2专人负责上报单病种质量信息。（可选，县医院必选）【C】专人负责上报单病种质量信息。【B】符合“C”，并1.上报病例与实际相符，无漏报与不报，尤其是死亡病例。2.由临床高年资主治医师或专职质量控制人员负责信息最后确认。【A】符合“B”，并抽查评审前一年内的住院病历，做到上报信息正确、可靠、及时，无“选报”现象。部别医务科护理部各临床科室评审项目五、住院诊疗管理与持续改进。4.5.1.1由具有法定资质的医务人员为患者提供病情评估/诊断。【C】评审标准存在或需要协调整改意见或建议解决的问题整改时间1.有对患者病情评估管理制度、操作规范与程序，至少包括：患者病情评估的重点范围、评估人及资质、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式等。2.实施评估的医务人员具备法定资质。3.有对医务人员进行患者病情评估的相关培训。【B】符合“C”，并1.依据患者病情评估的结果，为患者制诊疗方案提供依据和支持。2.职能部门对上述工作履行监管职责。【A】符合“B”，并持续改进评估质量，为患者提供同质化服务。医务科药剂科设备科医技科护理部各临床科室
4.5.2.1按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临床应用指南、临床路径，规范诊疗行为。【C】1.有适用的临床诊疗指南、疾病诊疗规范和药物临床应用指南等，用于指导医师的诊疗活动。2.规范临床检查、诊断、治疗、使用药物和植（介）入类医疗器械的行为。3.对医务人员进行相关培训与教育。【B】符合“C”，并职能部门履行监督职责，评价重点病种参照本细则第七章所列的“住院重点疾病”以49
及省级卫生行政部门规定的其他重点病种。【A】符合“B”，并1.重点病种质量控制有效。2.诊疗行为规范，医疗质量持续改进。各临床科室医技科医务科4.5.2.2根据病情，选择适宜的临床检查。【C】1.严格遵循临床检验、影像学检查、腔镜检查、各种功能检查、电生理、病理等各种检查项目的适应证。2.进行有创检查前，向患者充分说明，征得患者同意并签字认可。3.依据检查、诊断结果对诊疗计划及时进行变更与调整。对重要的检查、诊断阳性与阴性结果的分析与评价意见应记录在病程记录中。【B】符合“C”，并有大型设备检查阳性率的定期分析和评价。【A】符合“B”，并临床检查适宜性有定期分析和评价，有持续改进。医务科药剂科各临床科室信息科4.5.2.3规范使用与管理抗菌药物。【C】1.有规范使用与管理抗菌药物的相关制度。2.抗菌药物使用符合《抗菌药物临床应用指导原则》等规范。3.实行三级管理，临床医师经过培训、考核合格后方可授予三级管理的处方权。4.定期开展抗菌药物临床应用监测与评估，按细菌耐药的信息调整抗菌药物使用。【B】符合“C”，并落实抗菌药物处方点评制度，改进抗菌药物使用。【A】符合“B”，并1.抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内，符合相关规定。2.医院信息系统支持抗菌药物管理。医务科药剂科4.5.2.4规范使用与管理肠道外营养疗法。（可选）【C】1.有肠道外营养疗法的规范或指南。2.按处方（医嘱）由药剂科门集中配制肠道外营养注射剂，符合注射剂配制GMP规范要求。3.不具备药剂科门集中配制条件，由经药剂科门培训与考核合格的注册护士配制。【B】符合“C”，并有职能部门监督管理，对存在问题及时反馈。【A】符合“B”，并1.持续改进措施有效。2.对肠道外营养疗法使用实施分级管理。医务科各临床科室检验科4.5.2.5遵守激素类药物与血液制剂的使用指南或规范。【C】1.有激素类药物与血液制剂的使用指南或规范，方便查询。2.有评价用药情况的记录。3.按照规范与程序使用激素类药物及血液制剂。【B】符合“C”，并有职能部门监督管理，对存在问题及时反馈。
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