□□卫生院医疗质量管理总结(汇报材料)
□□卫生院医疗质量管理汇报材料
医疗质量是卫生院的立足之本，质量管理是卫生院的核心工作，加强质量管理、提高医疗质量是卫生院生存和发展的前提。本年来，我院结合“医疗安全百日行动”、上级主管部门业务考核、“医疗质量与安全拉网式排查整治活动”、“等级乡镇卫生院评审”等工作，在医疗质量管理上狠下功夫，收到了良好的效果，医疗质量有了进一步的提高。现就我院在医疗质量管理上的具体做法做如下汇报：
一、健全管理组织
成立院科两级质量管理组织。卫生院设立医疗质量管理小组，负责完善医疗、护理、医技、药剂质量管理目标及考核标准，制定适合我院的医疗工作制度，制定医疗事故防范与处理预案，对差错事故与医疗纠纷进行调查、处理，制定质量管理奖惩制度，落实质量管理奖惩办法。成立科室质量管理小组，由各科主任任组长时时抓。负责贯彻落实质量管理目标，严格执行医疗卫生工作制度，定期进行科室质量自查与小结，充分发挥科室主任在质控中的作用，从而做到医疗质量处处有人管，时时有人问。
二、完善管理制度
进一步完善质量管理制度，制定了□□卫生院《医疗质量考核细则》、《医疗质量责任追究制度》、《医疗质量考评奖惩制度》、《分级护理制度》、《危重病员抢救制度》、《会诊制度》等52项管理制度，确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，促进我院医疗质量稳步提高。
三、实行院内考核评价
成立院内质量考评小组，采用多种形式检查、评价和考核，不断改进和完善质量评估，加强日常质控考评工作。由副院长负责组织各科主任对医疗、护理、医技、药品、病案、院内感染管理等进行监督检查、考核，每周一次。以及科室交叉检查、考核，加强节假日前检查，突击性检查，发现问题，及时解决，责任到人。实行质量管理效果评价，考评小组每月对本院医疗质量进行效果评价，确定整改内容，制定整改措施，明确整改责任人，并向各科室反馈、督促整改落实。建立质量分析制度，及时发现质量管理中存在的问题，实行质量信息的反馈、通报制度，及时消除影响医疗质量的各种因素。
四、严格执行责任追究
严格执行《责任追究制度》、《质量考评奖惩制度》和《□□县卫生局医疗质量管理处罚办法》，并人人签定《责任追究协议书》，每月对工作成绩突出者进行表彰奖励，对违规操作、出现差错事故、不能保质保量完成工作任务的，追究当事人责任，进行现金处罚。
五、加强业务学习，强化技能训练
1、加强质量管理教育，增强法律意识、质量意识。一是结合每周一次的集中业务学习，开展质量管理教育，增强质量意识，并纳入个人考核项目。二是各科室定期组织本科人员学习卫生法规，规章制度、操作规程及卫生院有关规定。要在医疗质量管理中，及时总结和推广质量管理的好经验、好做法。
2、每季度组织全体医务人员进行无菌技术操作、急救知识、急救技能培训，并反复操作和练习，做到人人掌握。把“三基”、“三严”的作用贯彻到各项医疗业务活动和质量管理的始终。
六、加强重点领域质量管理
加强重点科室和重点环节的质量控制，严格执行质量管理与技术规范。重点抓以下几方面的工作：
1、加强院内感染管理。定期或不定期开展治疗室、住院部等重点科室的检查，及时查找本院感染管理工作中存在的问题，消除安全隐患，把院内感染降到最低程度。
2、加强急诊管理。加强人员、设施设备标准化配置，定期检查急救药品、急救设备，使其处于完好备用状态，完善急诊服务流程，增强应对急诊、重危病人的处置能力，提高急诊医务人员诊疗技术水平。
3、加强护理安全管理。认真贯彻落实《护士条例》，保障病人安全。贯穿“以病人为中心”的整体护理理念，重视基础护理质量，加强病情观察，强化护患沟通，提供用药、治疗、健康指导等规范服务，达到促进护理质量稳步提高的目的。
通过上述措施，我院逐步推行全面质量管理，建立了任务明确、职责权限相互制约、协调与促进的质量保证体系，努力使卫生院的医疗质量管理达到制度化、标准化，坚持检查与考核、奖惩相结合，严把环节质量关，确保终末质量关，从而保证我院的医疗质量与安全。
□□卫生院
扩展阅读：201*年“医疗质量万里行”活动汇报材料
邻水县柑子中心卫生院
201*年“医疗质量万里行”活动汇报材料
邻水县卫生局：
为深入贯彻落实《卫生部办公厅关于印发（201*年“医疗质量万里行”活动方案）的通知》（卫医政【201*】44号）及广安市卫生局《关于印发广安市201*年“医疗质量万里行”活动方案》的通知（广安市卫办发【201*】310号）的精神。结合本院实际，开展了医疗质量万里行活动，现将此项工作的开展总结汇报如下：
一、明确了该次活动的指导思想、活动范围、活动原则此次活动指导思想围绕深入贯彻落实党的十七大、十七届四中全会和《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》有关精神，坚持以科学发展观为指导，以病人为中心，以保证医疗质量和医疗安全、保障患者合法权益，改善医疗服务、优化服务流程、构建和谐医患关系为主要内容，努力为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务。明确了活动范围：全院各临床医疗、医技、医药、护理、院感、设备、后勤及医疗服务（医疗行政管理）。活动主题：“持续改进医疗质量，保证医疗安全”。活动原则（一）内涵建设与社会宣传相结合。各科室按照活动方案有关要求，在201*年“医疗质量万里行”活动的基础上，进一步强化医疗质量管理，突出内涵建设。加强医务人员医疗安全教育和质控管理人员培训。同时切实履行社会职责，充分动员媒体力量，广泛开展健康教育和科普宣传，向人民群众普及科学防病治病和正确择医、就医等方面知识。（二）全面梳理和
重点整治相结合。坚持“安全第一、预防为主、综合治理”的方针，全面梳理和排查全院临床科室、辅助科室、实验室和后勤安保等部门的质量和安全隐患，查找医疗质量管理漏洞、薄弱环节。（三）科室自查与行政督导相结合。各科室按照本方案，对本科室医疗质量和医疗安全的薄弱环节和漏洞进行自查，制定整改措施并认真落实。各科室在自查、整改的基础上，对临床科室进行督导检查。（四）当前任务与长远建设相结合。在201*年“医疗质量万里行”活动的基础上，结合本院实际，不断总结经验，逐步探索适合本院实际的方法，完善医疗质量、保障医疗安全的制度，建立医疗质量、医疗安全管理的长效机制。
二、成立了活动领导小组，指导临床医疗、医技等各项工作为了推动“医疗质量万里行”活动的开展。确保活动确实为实效，我院成立了“医疗质量万里行”活动领导小组和办公室，负责制定全院“医疗质量万里行”活动方案并组织实施，负责对各科室活动开展情况进行指导、评价和督促检查；负责总结经验，表彰先进典型等工作。
三、全员动员，扎实开展多范围、多种形式的医疗质量活动内容我们将“医疗质量万里行”活动重在制度建设和宣传教育，以查促该，以查促建，纠建并举，重在建设，与医院管理年活动，医院等级评审（复查）和“平安医院”创建工作相结合，以提高医疗质量，促进了医疗安全，改善了医疗服务，优化了医疗环境，和谐了医患关系，达到了“医疗质量持续改进”核心目的。具体做法如下;
（一）广泛开展了多层次形式教育，强化了医疗质量、医疗服务和医疗安全意识。
1、各科室加强了对医务人员医疗质量、医疗安全教育和相关培训，进一步提高了医务人员医疗风险、医疗安全责任意识；加大了对科室主要负责人、医疗安全管理人员和全体工作人员的管理、教育力度，更新质量安全观念，提高了质量管理水平。
2、加大了公众就医知识宣传教育力度。各科室充分利用了相关科普读物和宣传材料，以慢性非传染性疾病的诊断和治疗、常见药物的合理使用以及第三类和部分第二类医疗技术为重点，引导群众准确认识医学科学和医疗风险，准确择医，就医，提高了群众医疗风险意识和甄别假医假药、虚假宣传的能力，保障了患者合法权益。
3、围绕“医疗质量万里行”活动主题，展开了形式多样的宣传，突出管理、突出质量、突出服务、突出安全，大力宣传了医疗质量、医疗服务和医疗安全管理的新思路、新举措、宣传开展了本次活动的意义。
（二）进一步加强了医疗质量管理，强化服务意识，改善了医疗服务，优化服务流程，不断提高了医疗服务能力和服务水平。
1、各科室要认真贯彻落实了《卫生部关于开展“志愿服务在医院”活动的通知》和《卫生部办公厅关于开展“志愿护理服务”暨纪念5.12国际护士节活动的通知》精神，积极探索适合实际的志愿者服务模式，逐步完善志愿者服务的管理制度和工作机制，认真组织开展了志愿者医院服务和医务人员志愿服务相关工作，促进医患关系和谐。
2、贯彻落实了卫生部《关于进一步改善医疗机构医疗服务管理工作的通知》（卫医政【201*】12号）和省卫生厅《关于进一步做好医疗机构服务管理有关工作的通知》（川卫办发【201*】52号）精神，我院将改善人民群众看病就医感受作为加强医疗服务工作的创新点和突破点，通过简化门急诊和入、出院服务流程、推行了“先诊疗，后结算”模式，提供便捷的检查结果查询服务等。积极探索创新，有计划、有重点地推进了各项改善医疗服务的措施，做到安排合理、服务热情、流程畅通，不断促进了医疗水平的提高。
（三）贯彻落实《医疗质量控制中心管理办法（试行）》（卫医政发【201*】51号），加强医疗质量管理与控制。
我院通过认真学习了《医疗质量控制中心管理办法（试行）》，结合了本院实际组建了医疗质量安全控制小组，规范了医疗质量控制小组的建设和管理，逐步建立了质控层序，开展了各专业医疗质量安全管理与控制工作。例如：开展临床路径、单病种质控工作。
（四）严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，规范科室建设，实施院务公开。
1、严格执行了首诊负责、三级医师查房、疑难病例讨论、危重患者抢救、会诊、术前讨论、死亡病例讨论、交接班等核心制度的落实情况，保障医疗质量和医疗安全。
2、贯彻落实了201*年卫生部出台的《病历书写基本规范》，规范病历书写要求。加强病历内涵建设，提高病历质量。规范电子病历系统建设和电子病历的临床应用。
（五）进一步加强了护理工作，落实了基础护理，提倡优质服务，改善护理服务，提高护理质量。
进一步贯彻落实了国务院《护士条例》。建立健全了护理工作规章制度，疾病护理常规和护理服务规范、标准，建立了护士岗位责任制，规范护士的执业行为；维护了护士的合法权益，合同制护士与编制护士同工同酬。
（六）加强了临床用药管理，推进临床合理用药
1、认真落实了处方点评制度，对处方实施了动态监测及超常预警，对不合理用药及时予以干预。具体包括：制定处方点评制度，建立点评流程。按《处方管理办法》要求，落实了相关人员，定期抽查处方，对处方中的各类用药信息进行汇总，及时掌握了医生、药师的医疗药学服务质量，掌握大处方信息。汇总登记不合格处方，对不合格处方予以通报、干预和跟踪整改，促进了医师临床合理用药。
2、合理使用抗菌药物。各科室要建立了抗菌药物临床应用管理小组，明确了其工作职责。对卫生部，省卫生厅关于抗菌药物临床应用管理有关规定在本院的落实和实施等问题进行部署和监管。制定抗菌药物管理各项制度，包括抗菌药物临床应用分级管理制度、围手术期抗菌药物预防应用管理制度及抗菌药物应用监测管理制度。
3、加强了医疗用毒性药品管理。根据《医疗用毒性药品管理办法》等规定，建立医疗用毒性药品管理有关制度和本院使用的医疗用毒性药品目录（包括毒性中药饮片和毒性西药）。医疗用毒性药品必须专人保管、专柜加锁、专册登记。毒性中药饮片的容器上注有毒药标志，
并严格按照《处方管理办法》的规定进行处方。
（七）进一步加强了医疗服务重点环节的安全管理，保障医疗安全。
1、推进与落实卫生部制定的十项“病人安全目标”。一是严格执行了查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性。二是严格执行了在特殊情况下医务人员之间有效沟通程序，做到正确执行医嘱。三是严格执行了手术安全核查，防止手术患者、手术部位及术式发生错误。四是严格执行手术了手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求。五是提高用药安全。六是建立了临床实验室“危急值”报告制度。七是防范与杜绝了患者跌倒事件发生。八是防范避免了患者褥疮发生。九是主动报告了医疗安全（不良）事件。十是鼓励患者参与了医疗安全管理。
2、贯彻落实了《医院工作制度》、《医疗机构临床用血管理办法（试行）》、《临床输血技术规范》和《医院手术室管理规范（试行）》等规范性文件，落实查对制度，认真做好了输血、用药、检验等医疗服务环节的安全核查工作。
（八）贯彻落实《医院感染管理办法》和相关技术规范，加强重点科室、重点部门、重点环节的医院感染工作。
1、建立和完善了医院感染管理组织，医院感染管理部门职责明确，合理配备兼职人员，制定并落实了符合本院实际的相关规章制度。
2、建立了医院感染信息报告制度，做到出现问题及时发现、及时处理，最大限度地减降低了医院感染对患者造成的危害。
3、贯彻落实了《医院手术室管理规范（试行）》等相关规范性文件，加强重点部门的医院感染防控。医疗器械的清洗、消毒、灭菌等重点环节的医院感染防控符合规范。
4、开展了医院感染管理管理专职人员和医院感染重点部门、重点环节医务人员的医院感染防控知识培训，强化医院感染防控意识，提高医院感染防控水平。
（九）切实加强医疗机构临床实验室安全管理，提高临床检验工作质量，防止实验室安全事故发生。
我院实验室采取了集中设置，统一管理，资源共享的原则，建立健全并严格执行了各项规章制度，严格遵守相关技术规范和标准，保证了临床检验质量，有专职人员负责临床检验质量和临床实验室的安全管理，并建立了临床报告发放制度，保证临床检验报告的准确、及时和信息完整，保护患者隐私。执行了检验项目标准操作规程和检验仪器的标准、维护规程
（十）加强了血液安全管理，推进临床科学合理用血。1、根据《医疗机构临床用血管理办法（试行）》、《临床输血技术规范》和指南，建立健全了临床输血相关的规章制度、岗位职责和工作流程，加强了临床用血的检查评价，控制输血风险，促进了科学合理用血，减少不合理用血。
2、认真做好了受血者输血前九项实验室指标的检测工作。严格按要求做好相关检测并保存记录。
3、输血科配备了合理的技术人员、设备设施，建立质量管理体系，
制定血液储备计划，做好临床用血储存、检测和发放。
（十一）加强病历质量管理，持续改进病案管理质量。1、建立健全了病历全程质量监控、评价、反馈制度，重点加强运行病历的实时监控与管理，提高病历质量，不断提高甲级病历率。
2、建立了病案管理制度并组织落实，确保医疗文书书写真实、客观、及时、准确、完整、规范。
3、严格执行了借阅、复印病历资料制度，按规定为患者或其代理人及有关部门复印病历资料，并按规定保护患者隐私。
（十二）切实加强了安全管理，杜绝了重大安全事故发生。1、建立完善了安全生产组织领导、管理机构、规章制度、操作规程、标准等，明确人员配置要求，认真组织落实。
2、建立了定期排查安全生产基础设施、技术装备、作业环境、防控手段等方面存在的安全隐患的工作机制，重点加强安全生产制度建设、安全管理组织体系、责任落实、劳动纪律、现场管理、事故查处等方面薄弱环节的整改工作。
3、加强了对安全生产只要设施、装备、关键设备和装置的日常管理维护、保养兵保障安全运行，防止漏电、漏气、漏水；完善劳动保护用品的配置和使用。
4、确保了消防通道畅通，无障碍物，消防设备齐全，标志醒目，专人管理，设有消防预警系统。
四、规定了活动步骤、时间安排、工作要求（一）动员部署（201*年7月）
我院结合201*年“医疗质量万里行”活动开展情况，制定了实施方案，明确工作重点、组织分工、活动安排，落实各项活动内容，对201*年“医疗质量万里行”活动召开动员大会，进行安排部署。
（二）组织实施（201*年8月201*年9月）
1、自查自纠。各科室要紧紧围绕“医疗质量万里行”活动的内容和要求，全面、客观地分析医院质量与安全管理现状、摸清底子，查准问题，找出差距，明确不足，认真开展自查自纠。
2、整改落实。各科室要对自查中发现的突出问题，制定切实可行的整改方案，拿出整改措施，落实整改责任，立即进行整改。对严重违反有关规定，或造成医疗质量、安全事件的人员严肃处理。
3、建章立制。各科室对医疗质量与医疗安全管理中存在的薄弱环节，对现行的有关规章制度、诊疗规范、操作规程、工作流程等及时修订和完善。
4、检查督导。医院组织人员对各科室开展201*“医疗质量万里行”活动情况进行指导、检查和督导，及时总结工作中存在的问题和不足，推广活动中的好经验、好做法，有序推进，确保成效。
5、督导抽查。活动期间，医院对各科室活动开展情况进行抽查，检查结果将进行全员通报。
（三）总结交流（201*年10月201*年11月）。各科室对活动情况进行全面总结，写出总结汇报材料，于201*年9月15日前上报县卫生局。医院将实施组织召开活动经验交流会、宣传、推广好的做法和先进经验。同时进一步建立健全医疗质量、医疗安全管理的长
效机制。
(四)、工作要求
1、切实加强领导。2、突出活动中点。3、明确活动目标。4、加强舆论宣传。5、加强督导检查。
总之，我们在此次活动过程中通过学习标准、各科室、各职能科自查也发现一些缺陷或问题，我们将会对照《标准》，认真落实、逐一整改，进一步推进医疗质量持续改进。
邻水县柑子中心卫生院201*年9月10日
附：
邻水县柑子中心卫生院
201*年“医疗质量万里行”活动领导小组名单
组长：郑裕明
副组长：李红泉、朱月万、李述刚
成员：李文英、梅玉珍、林尚春、熊新涛、李宁、刘华全活动下设办公室医务科，具体负责协调活动的安排部署、督导检查、收集上报活动信息、总结经验等日常工作。
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