张家界市中医医院创建三级中医医院工作总结
张家界市中医医院创建三级中医医院工作总结
201*年10月20日-21日，国家中医药管理局组织18位相关专家到我院进行了三级中医医院评审工作，专家通过查看相关资料以及现场考核，经全面评审后，顺利通过三级中医医院评审。取得这样的好成绩，除了有以曾院长为首的优秀领导班子正确领导外，还与全院广大干部职工共同努力分不开。
自201*年我院投入使用仲景楼后，医院的业务量猛增，从以前的年收入3000多万到现在7000多万，为了医院的发展，更好的为人民服务，201*年我院院党委决定并一致通过要创建三级中医医院，成为张家界地区首家三级甲等医院，并安排布署创建工作。全院上下一心，从基础建设抓起，抢抓机遇，积极投入华佗楼的建设，201*年9月正式投入使用，极大的改善了患者的诊疗环境，为我院创建三级中医医院工作打下了坚实的基础。医院成立了以曾文胜院长为组长，党委委员伍庆国、覃宏松、龙星儒、欧少福、孟永红为副组长的创建领导小组，由业务院长主抓创建工作，领导小组下设办公室，抽调4名精干人员组成创建办公室工作成员，创建办公室直接对领导小组负责，各职能科室、临床、医技及相关科室对创建办负责，各科室负责人均是分解任务的第一责任人，严格按照《三级中医医院评审标准与细则》的内容和要求，保质保量的完成创建工作。一是创建工作领导小组实行例会制，对创建工作开展情况进行定期收集、定期整理、定期分析、定期反馈。二是全院各科室从“特色、质量、安全、服务”上入手，按照《三级中医医院评审标准与细则》的内容和要求，将创建三级中医医院的内容规范落实，成为医院建设和发展的长效机制，增强全院职工的主动参与意识。三是实行责任分解制，各司其职，各尽其责，一级对一级负责，一级指导一级，形成了“管理责任大家挑，人人肩上有指标”的工作局面。四是领导小组成员定期深入科室督导整改，并通过院例会进行通报。逐渐形成了自查、督导、整改、完善提高的工作制度，取得了实效。
201*年7月，距离我们评审的日期只有短短的三个月，时间紧，任务重，标准高，但我们张家界市中医医院的广大干部职工有顽强不屈的精神，我们谨记“弘扬中医、厚德济生、敬业创新、仁爱和谐”的院训，紧扣《三级中医医院评审标准与细则》，人人都是得分手，全院干部职工在创建活动中所表现出的工作热情和凝聚力空前高涨，令人振奋。全院干部职工团结一致，上下齐心，挖掘潜力，形成活力，坚决打好创建三级医院攻坚战。在攻坚时期，全院取消了双休日和节假日，工作不分昼夜，手机实行24小时开机，随叫随到，每个部门、科室的办公室处处可见加班的身影；我们熟背优势病种和临床路径，掌握科内开展疾病的诊疗常规；科内需要掌握开展的中西医操作我们毫不含糊的做到人人过关；各职能部门、科室对准检查标准，力求做到最好，都以为院争分为荣，丢分为耻，在全院形成新一轮的学习高潮。
聚精会神做准备，一心一意谋创建，把创建工作放在首位，是我们取的成功的必经之路。我们分5个小组，曾文胜院长亲自挂帅综合组，宣传发动组由孟院长牵头，医疗护理组由龙院长指挥，设备药事组由伍院长负责，后勤保障组由秦院长牵头，还有欧院长监管全院的纪检组。只要是有利于创建的事情，我们的领导都会冲锋前阵，为我们的创建顺利保驾护航。在督导过程中，我们又分成了7个小组：资料审核组、病历质量组、重点专科组、临床考核组、门诊处方组、医院文化组、临床护理组。针对存在的问题，我们派人点指导，逐一排除困难，大大提高了医院的医疗质量，提升了我们医院的服务形象。
10月中旬，我们全力一赴投入迎检工作，集思广益，力求完美，制定评审陪检方案，使检查团在检查工作之余还能感受到我们中医院人的热情和无微不至的关怀，树立我们张家界的良好形象。
虽然这次我们通过了三级中医医院评审，但我们一定要深刻认识我们还存在的不足之处，在今后工作中，医院将以《三级中医医院评审标准与细则》为目标，形成长效机制，针对评审反馈存在的问题，写出整改计划和方案，并有效落实，医院要以强化内涵建设，细节管理为抓手，建立健全医院各项制度、标准和措施，进一步完善各类考核办法，真正做到“突出中医药特色，结合当地旅游经济，走中医治疗、中医康复、中医养生、中医养老、中医药旅游的发展道路。加强内涵建设，打造中医药旅游文化品牌，努力争创全面领跑湘西北的现代化中医医院。”发展战略目标，全面提升医院形象，为群众提供更加优良的医疗卫生服务。
扩展阅读：201*创建三级甲等中医院总结
三门峡市中医院创建三级甲等中医院工作总结
（201*年8月）
尊敬的各位领导、各位专家：
三门峡市中医院按照《河南省中医医院管理评价标准》，以201*年中医医院管理年活动为载体，积极开展三级甲等中医院的创建工作，在提高管理和服务水平、保证医疗质量和医疗安全的同时，重点提升中医药服务能力的可及性、可得性，以疗效为目的彰显中医特色。在上级卫生行政主管部门的大力支持下，医院在发挥中医药特色优势、科室建设、服务水平等方面有了明显提高，现将我院三级甲等中医院的创建工作汇报如下：
三门峡市中医院是豫晋陕黄河金三角地区一所中医特色鲜明的地市级二级甲等综合性中医院。担负着该区域内的中医临床、教学、科研、预防、保健任务。占地面积16600平方米，建筑面积24000平方米。医院设置床位400张，现开放病床350张，有骨伤、脑病、心病、外科、妇科等临床科室和放射、检验、病理等医技科室。骨伤科系我市唯一的国家级重点专科建设单位，脑病科系河南省第二批重点中医专科。现有职工495人（其中博士1人、硕士28人、正高7人，副高34人），卫技人员占
职工总数的80.4%，中医类别医师占医师比例达69.8%，中药学人员占药学人员的70.5%。拥有核磁共振、16排螺旋CT、飞利浦大型彩超、免煎中药电子调配系统等医疗设备以及106台中医诊疗设备。全年门诊量21.6万人次，住院病人6316人次，业务收入5000余万元。
一、创建三级甲等中医院工作开展情况
（一）提高认识，加强创建组织领导
为认真做好三级甲等中医院的创建工作，一是成立了以院长为组长、职能科长为成员的创建三级甲等中医院领导小组；下设以班子成员为组长的九个专业小组（依法执业、综合管理、医疗管理、药品管理、医技管理、护理管理、院感及传染病管理、中医特色、服务管理）和以科室主任为组长的科室工作小组。二是从“质量、安全、服务、费用”上入手，将创建三级甲等中医院的内容规范落实为医院建设和发展的长效机制，增强了全院职工主动的参与意识。三是实行责任制，各司其职，各尽其责，逐级签订责任书，形成了“管理责任大家挑，人人肩上有指标”的工作局面。四是领导小组成员定期深入科室督导整改，并通过院周会进行通报。逐渐形成了自查、督导、整改、完善提高的工作制度，以求取得实效。
（二）突出重点强化中医特色建设
中医特色优势的发挥是医院管理年活动的重点和核心内容，也是三级甲等中医院建设的主要内涵，近年来，医院领导班子统
一思想，以河南省中医医院评价标准为抓手，将工作重心放在体现中医为主的发展方向上来，制定并出台了强化中医内涵建设的具体措施和规定。
1、调整医院核算机制。按照河南省中医医院评价标准的要求，将中医特色优势发挥的各项指标纳入医院的绩效考核等考核体系，使中医治疗率、中医非药物疗法、中药占药品的比重、中医设备使用等与科室的绩效工资挂钩，促进了中医药特色优势的发挥。
2、认真落实中医病历书写规范。重点强化临床中医辨证论治和中医护理技术运用，定期检查加强环节质控，提高病历书写质量。
3、对重点专科或有发展前景的科室给予重点扶持，医院从设备购置、人才培养给予重点倾斜，促进科室发展。
4、不定期组织相应科室技术骨干外出参观考察，201*年临床科室主任25人次分批到北京东直门医院、河南省中医学院一附院、河南省中医院、潍坊市中医院学习借鉴专科专病建设经验。
5、作为国家第三批“治未病”中医预防保健试点单位，按照病人需求积极开展预防保健工作，医院派出8人次到上海、广州、郑州学习“治未病”先进经验，组建国医堂，整合相关科室，引进中医体质辨识评估系统等设备，成立了我院“治未病”中心。
6、强化重点课题管理，针灸科的《芒针配合锋勾针火罐治疗肩周炎》（项目编号：201*ZL51）作为国家中医药管理局50
项中医特色临床诊疗技术规范化示范研究课题，已经按照计划完成了病例验证工作，于今年4月1日顺利通过了国家中医药管理局课题组的验收。
（三）夯实基础加强中医知识培训
医院以“河南省中医药技术大比武”活动为载体，掀起了学习中医基础知识和加强中医技能训练的高潮，以《河南省中医临床医生应掌握的条文和方剂》为蓝本，每天一首方剂，三天两条经典，每月组织一次常用方剂和经典条文考试，参加考试率达100％，成绩优良率达80%，强化基础知识考核和应用；在全院举办西学中培训班100学时；组织护士参加为期90天的中医护理基础知识学习和中医护理操作培训，考试、考核人人过关。全院西医医护人员中医知识培训考核合格率达100％，提高了业务人员中医基础理论知识和临床实践中运用中医手段治疗疾病的能力。
（四）建章立制确保医疗质量安全
1、强化制度建设，修订和完善了《医院工作制度和职责》，下发了《关于进一步加强医疗制度落实的补充规定》，认真落实医疗质量和医疗安全的核心制度，制定了医疗事故防范处理预案，建立、健全了各项业务工作制度。
2、强化院科两级质控体系建设，做到周检查、月考评，每月信息通报，严格奖惩。对达不到考评质量的科室和个人，初次戒勉谈话，再次批评教育，三次经济处罚，共奖励24人次，处
罚8人次。
3、严格依法执业培训，从制度上保证医疗安全。对全院职工进行卫生法律法规教育。制定了《三门峡市中医院加强依法执业的管理办法》和《三门峡市中医院关于加强执业资格管理的规定》，严格执行医疗机构许可，严格按照核准的诊疗科目执业。科室规范设置，人员依法执业。对新分配学生、未能取得执业资格人员以及新调入人员的执业证没有依法变更的严格限制其诊疗权限，加大了依法执业的管理力度。
4、强化医疗安全培训，从思想上消除隐患苗头。通过对具有代表性的医疗纠纷案例进行分析，使医务人员在实际工作中从法律意识、职业道德、服务观念、医疗质量、责任心、遵守工作制度和操作规程、重点环节管理、医患沟通、医疗文书书写、医疗技术水平等十个方面，消除麻痹大意思想，确保医疗安全。每季度开展一次医疗安全培训，人员参与培训率达84％。
⑴加强住院患者管理，科室收住年龄大于80岁的患者必须以书面形式在住院4小时内向医务科报告，医务科接到科室报告后，2小时内查看患者，并协助制定治疗方案和督导诊疗方案的落实。
⑵加强手术患者管理，重大手术以书面形式向医务科报告，其中年龄大于80岁的或年龄大于70岁合并心、肺、肝、肾、脑功能异常的住院手术患者，科室必须以书面形式报告医务科，医务科在4小时内组织相关科室进行术前评估，决定是否手术、采
取何种手术以及术中、术后管理预案，并督导落实，上半年接到报告79份，按照上述要求处理，没有发生一起医疗意外。
⑶加大“六个重点对象”管理（重点科室、重点部位、重点环节、重点病人、重点时段、重点医护人员），深入病房，落实“三看”（看疗效、看记录、看服务），积极消除医疗隐患苗头。
5、实行三级监督制度，了解社会各界的反映。每季度召开1次病员座谈会、1次社会监督员会议，设立院长接待日，共接待26人次。发放病人满意度调查问卷3000张，院科两级电话回访病人4000余人次，通过调查和回访及时掌握了病人对医院、医疗服务等各方面的意见和建议，了解情况，发现问题，解决问题。
（四）加强管理积极做好中药药事工作
认真组织科室人员学习《医院中药房基本标准》、《医院中药饮片管理规范》以及《医疗机构中药煎药室管理规范》等文件，并积极加以落实。购置了中药柜、不锈钢药架、自动煎药机、煎药锅等相关设备。引进了中药免煎颗粒，率先在全市推出中药小包装饮片，确保了我院中药的质量。中药房设置达到《医院药房基本标准》，实现了库房分设，中药房、煎药室布局合理、操作流程规范。
（五）彰显特色突出中医药文化建设
根据国家中医药管理局《关于加强中医药文化建设指导意
见》要求，我院制定了关于加强中医药文化建设的实施方案。以“和谐之爱”作为医院文化的核心，制作了院徽、院旗、院歌。从医院的外在建筑到科室的内部装修都能将医院文化建设渗透到每个环节，医院成立了舞蹈队、篮球队，采用不同形式积极开展活动，展示了医院形象，扩大了社会对中医药文化的认知度，形成了“自然、精湛、诚信、和谐”的医院文化。二、取得的主要成效
通过医院管理年工作的深入开展和三级甲等中医院的创建，医院的凝聚力和向心力不断增强，工作积极性显著提高，人才培养得到了加强，专科建设突出重点，中医特色成效显著，达到了病人、职工两满意，医院社会效益、经济效益两提高的总体目标。201*年全年业务收入、门诊人次、住院病人数、床位使用率比201*年分别增加26.6%、24.2%、21.1%、7.6%，达到了医院管理年的要求，推动了医院的科学、健康发展。
（一）中医药特色优势进一步显现
医院制定以中医为主的中长期发展规划，配套了切实可行的发挥中医药特色优势的多项措施，并将其作为重要指标体现在科室考核目标中，落实在科室分配方案中。目前我院非药物疗法已发展到中药外贴、熏洗、灌肠、针灸、推拿、穴位注射、督灸等90种，门诊中医治疗率达到85.3%，住院病人中医治疗率85.8%以上，全院中药收入占药品总收入的52.9%，其中中药饮片收入占中药收入的50.3%，门诊处方中，中药处方占
63.03%，中药饮片处方占35.68%。治疗手段的多样性为每位病人提供了低廉、高效、优质的医疗服务。
（二）人员队伍建设得到进一步加强
医院领导班子、职能科室、重点专科人员的配备达到了《关于中医医院发挥中医药特色优势加强人员配备的通知》要求。为提升全院整体素质和业务技能，一是我们制定了中医药人员队伍建设规划，想方设法优化中医药人员结构，同时开展好中医药知识和技能培训及岗位练兵。二是面向全国招聘学科带头人，定期参加高等院校毕业生招聘会，近几年来共招聘硕士研究生28人，其中201*年引进硕士研究生12名。三是返聘我市医疗界具有影响力的张世峰、姚沁、郭秋芬等名老中医坐诊，开展传帮带和技术指导，同时聘请上级医院专家来院讲学和进行学术交流，201*年至今共举办学术讲座20余次，参加人数达业务人员的95%以上；四是每年选派多名具有发展前途的业务骨干到北京、上海、西安等国家级医院进修深造，不断更新和提高医疗技术水平；五是鼓励医院职工参加高学历教育，中医、西医医生攻读中医、中西医结合研究生，护士学习中医护理本科教育，医技人员攻读专业对口的硕士研究生，并按时毕业取得相应学历证明的，医院提供假期并报销50%的学习费用，目前已有10人报考中医、中西医结合研究生。
（二）临床科室建设进一步规范
我们对全院设置的临床科室，严格按照国家中医药管理局和
河南省中医管理局关于规范科室名称的通知要求，医院门诊、病房、急诊每个区域的命名符合要求，按照相关要求开展中医特色服务项目，每个科室开展病例讨论，提高中医诊治急慢病、疑难病的水平。按照省中医管理局《关于在全省中医医院开展特色病症管理通知》要求，制定了《关于开展特色病症管理的实施方案》，每科制定了三个特色病症管理规范和特色病症疗效评价标准，明确了各科特色病症的中医治疗率、治愈率、诊断符合率、平均费用等质控指标。
（四）重点专科建设明显加强
近年来，始终坚持“科技兴院、专科强院”的发展思路，积极实施“三名”战略。
1、骨伤科是国家十一五重点专科建设单位，医院投资300余万元购置了设备，完善了服务功能，拓宽了业务领域。目前设五个病区，开放病床185张，拥有高级专业技术人才9名，中级业务骨干20余人，硕士研究生10名，所开展的多项新技术项目填补了我市的空白，在省级以上报刊发表论文30余篇，获得国家级科研成果一项，省级科研成果一项。骨伤科收治的病人占全市骨伤科病人数的一半以上，各病区床位使用率常年保持在95%以上，社会影响力连年攀升。
2、脑病科经过3年的积极创建于201*年6月被河南省中医管理局命名为第二批省级重点中医专科，人员梯队合理，科室高级职称3人，脑病硕士3人，在充分发挥中医优势的同时，与现
代医学知识有机的结合，以其先进的治疗手段和独特的治疗效果，赢得了很多患者的信赖，通过3年的创建和发展在本地区同行业中处于领先地位。
3、对肿瘤科、妇科、结石科、肛肠科、推拿科等五个市级重点专科/特色专科，增加投入，充实人员，扩大规模，通过几年的努力已走上系列化、规模化、特色化的发展之路。
（五）中药药事管理逐步规范
一是医院高度重视中药技术队伍建设，在引进临床人才的同时，注重中药人才的培养和引进，近年来共引进硕士研究生1名，中医药本科生5名，有效改善了中药人才队伍。二是狠抓中药质量，率先在全市推出精优小包装饮片，中药质量得到了保证。三是完善各项制度，严格管理，加大考核和检查力度，杜绝差错事故发生。中药饮片处方调剂复核率达到100%。设立了药品咨询窗口，为患者提供药学咨询服务，201*年解答患者咨询800余次；通过药师查房督导临床合理用药，有效地控制了患者的药品支出，201*年共抽查病例1150份，不合格用药87份。开展中西药临床配伍禁忌研究、药品不良反应监测报告、处方审核分析、院内病原菌流行情况及耐药性分析等工作，8人次参加各种关于中药知识的培训班，积极抓好中药药事规范化管理和建设。
（六）中医护理质量得以提高
一是确定内科二病区、骨伤科二病区、骨伤科三病区为试点病区开展优质护理服务工作。二是严格执行《护士管理条例》，
执业注册率达100%。三是实施了分级护理负责制，落实了《分级护理指导原则》，强化等级护理质量。四是进一步完善护理质量管理体系，完善了护理质量考核标准，明确八个质控小组职责，每月对全院护理质量进行动态监控。召开质控分析会，编发护理质量简报予以通报。五是落实十六项护理核心制度，制定了35项护理工作流程，举办了“护理服务流程”比赛，进一步规范了护理人员的服务行为，病人对护理工作满意度保持在98%以上，基础护理合格率95.2%，健康教育覆盖率达100％，危重病护理合格率93.7%，六是加强护理安全管理，采取安全措施，落实各项护理安全制度，确保护理安全。三年来无一例差错事故发生，未发生一例褥疮；六是加强护理技术培训和中医护理技术的临床应用。在临床工作中先后开展了中药熏洗、药浴、拔罐、穴位注射、艾灸、督灸等中医护理技术，对住院病人进行康复及膳食指导，全院共开展中医护理技术操作24项。七是中医护理文书书写合格率达98.6%。八是加强急救物品管理，急救设备齐全，性能良好，急救用品实施“五定”，完好率达100％。
（七）中医药文化建设进一步加强
我院高度重视中医文化建设，按照《中医医院中医药文化建设指南》的相关要求，采取展牌、院内大屏幕、电视专题、养生保健知识系列手册等多种措施，大力宣传中医药文化，突出中医特色，秉承中医药文化精华，彰显特色和优势。确立了“传承创新、厚德为民”的医院宗旨；制定“博学敬业、厚德至善”的院
训；提出了“以人为本、精中通今、专科强院、追求卓越”的发展战略。医院经常举办中医知识健康讲座，使广大群众了解中医，感受中医文化。在医院内部的装修、庭院绿化等方面，尽可能的体现中医药文化的元素和特点。201*年度被河南省卫生厅授予中医文化建设先进单位。
（八）服务水平进一步提高
医院组织护理、医生、后勤、窗口服务人员进行了为期1个月的“职业礼仪”培训、考核活动，规范了待人接物礼仪，并结合“星级医生”、“护理规范化服务”和“星级岗位”三项主题活动使服务更加人性化。在日常工作中注重医患沟通和文明用语的使用。
医院进一步优化服务流程，在门诊增设划价、收费及取药窗口，修订科室分布图，悬挂专家一览表，设立了简易门诊，为病人提供立等可取的服务。医院成立了有96人参加的志愿者服务队，为老、弱、孕、幼、老干部、军人提供陪诊、划价、取药服务。
加强医德医风教育，医院制订了《三门峡市中医院精神文明考核方案及实施细则》，将医德医风考核结果与个人年度考核、晋升、评先及医护人员的再注册挂钩，患者满意度，满意率达98.8%。多次被上级卫生行政主管部门授予行风建设先进单位。
（九）中医预防保健工作有序进行
“治未病”中心按照建设要求设专职医护人员6人，中医类
别占70%，开展“冬病夏治”、“冬病冬治”工作，贴敷达6800人次。201*年度接受民众咨询9000余人次，举行健康讲座12场，开展义诊20次。三、存在的问题与不足
尽管医院规模、管理水平、医疗质量、服务能力、特色发挥、就医环境等方面取得了一定成绩，但由于建院晚、底子薄，与省里和国家的要求还有一定差距，具体表现在以下几个方面：一是人才梯队尚欠合理，省内外有影响的名老中医较少；二是业务用房面积制约医院发展；三是科研能力弱，省部级以上科研课题及成果较少；四是人民群众接受中药饮片的意识较差，需要进一步宣教。
四、今后工作计划
在今后的3～5年，继续以病人为中心，以《河南省中医医院管理评价标准》为指引，以重点专科建设为抓手，以提高中医药疗效为核心，以发挥中医药特色优势为重点，增强可持续发展能力。通过努力，使医院的门急诊量达到35万人次，出院病人8000人次，业务收入1亿元。引进硕士及高级职称人员25人，继续强化骨伤科的国家重点专科建设，力争脑病科进入国家重点专科序列、肿瘤科进入河南省第三批重点专科建设序列，完成推拿科、针灸科、肛肠科、妇科的市级特色专科建设；增强科研意识，积极争取并完成省级及以上科研课题；加大中医制剂室建设以及委托河南省中医研究院制剂加工，使我院的中药制剂品种达
到100种以上；进一步加大宣教力度，扩大中医药的社会影响。
各位领导、各位专家，我院在医院管理年活动和三级甲等中医院的创建中，在省中医管理局和市卫生局的大力支持下，在省中医学院一附院、省中医院、省中医研究院的专家和领导的督导、指导下，我们按照上级的要求做了一些工作，取得了比较显著的成绩，但是我们深切的感到，我们所做的工作与上级的要求，与全市广大人民群众日益提高的医疗保健需求，与兄弟医院相比尚有一定的距离，工作中还有一些不足之处，希望各位领导、各位专家多提宝贵意见和建议，多给我们指导和帮助，我们将以此次评价验收为契机，推动医院整体工作再上新台阶！
谢谢大家！
二○一一年八月十日
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