人伤核损工作总结

人伤核损工作总结

个人工作小结与计划

201*年，我正式接手人伤核损工作，积极的跟随着公司“效益为

先”的发展方向，给自己设立了新的起跑线，高标准、严要求，决心在分公司人伤核损工作上稳健中寻求发展，完成上级交给的各项指标的同时，还摸索着对人伤核损工作理念的创新。在各级领导的帮助指导、同事们的支持下，较顺利的完成了本年度的任务，实现了工作的创新。现就201*年工作的完成及201*年的工作计划用两部分进行总结，如下：

第一部分工作总结

一、人伤案件的减损，案件中涉及到各项费用审核经验的汇总。1、医疗费，据保险合同的约定，严格按照国家基本医疗保险标准进行审核；对姓名、日期与交警认定书不符的发票，认真的进行了筛除；与外伤无关的医疗费用，以不同的手段剔除；发现有通过其他途径报销的医疗发票，及时深入了调查，避免了“重复赔偿”，挽回了损失；对于项目较大的药品不是单纯的凭借药品的名称，细查到它的厂家后，再确定是否在当地基本医疗保险范围内；还有发票原件丢失的，排除了道德风险后，最终的赔付客户和公司都得到了一个满意的结果。

2、误工费，本着“事前介入为主，事后核损为辅”的原则，对于事故产生的误工费切入及时，不过条件、人力有限，只是通过简单方法调查；赔付时是以“实际”减少的工资作为标准理赔，如一案例教师在假期的误工费，经过沟通，最终以放弃索赔假期期间的误工费为结论而结束；对于决定误工费另一层面的误工时间，未及时介入而发生了以道德风险为原因的误工时间，通过用专业知识和常理来说服客户放弃不合理的时间段，如一案例锁骨骨折内固定取出术后，医生在诊断证明上开了2个月的误工时间，加上住院的14天整74天，用公安部的“误工损失日评定准则”予以演示，加上对客户的说服“医生一次连开了2个月的休息时间有悖于医学常规，按常理，这样的病情住院的患者一次最长开出一个月，之后都是随观察随建休”，最后客户可能也是因为“假证明”作祟，同意一个月的休息时间作为标准索赔。

3、残疾或死亡赔偿金，一方面是伤残程度降级工作，对于含有人员伤残的案件，本年度都是以见到鉴定书之后发现问题再对鉴定结果进行否决，很被动，若是重新申请鉴定还需承担额外的鉴定费用，下一年度计划加强伤残鉴定的参与;另一方面是伤残或死亡赔偿金标准的差价大，理赔给客户的都是“合法的低标准”，参照民一庭[201*]民他字第25号的复函释义“虽然农村户口，但在城市经商、居住，其经常居住地和主要收入来源地均为城市，有关损害赔偿费用应当根据当地城镇居民的相关标准计算”，举一案例一名伤者十级伤残，其条件完全符合于上面那条释义，不过在律师和黄牛没有介入时，便和被保险人等沟通对此案按农村标准进行赔付结案，减损都存在于无形中。4、被抚或赡养人生活费，本年度只有个别法院“调解”案件的此项费用出现在赔款中，没有认识到劳动能力丧失程度不是参照道路交通事故的评残标准，而是劳动部门作出鉴定意见确定赔付比例，院外案件多数都是因为索赔材料不足，而拒赔了此项费用。

5、护理费，类似于误工费的减损方式，做理赔工作时以“实际”减少的误工损失且“有效合理”的护理时间段作为减损的“驱逐舰”。二、人伤案件的提速，对人伤案件理赔各个环节的分析。1、人伤案件的发生阶段，第一时间判断出此案件的类别，纳入人伤未决管控记录，定期排除小案件，催促结案处理，一定程度上保证了人伤案件不扯整个车险案件结案等数据的“后腿儿”。

2、人伤案件的发展阶段，此阶段多数为大案件，记录案件的基本情况，评残可能性、伤者及护理人员工种、伤者的家庭人员情况及他们的户籍性质等，择良时而调解,不足之处没有将这些以人伤调查报告的形式反应出来，并附赔案之中，计划下一年度着骨折、情况稳定等伤情者加强出院前院外一次性调解。

3、人伤案件的结束，因为人伤案件理赔时需要的材料复杂等特点，往往不清楚耽误的时间“结”在什么地方，计划下一年度把这个“结”耽误的时间全力使其恢复正常。

三、人伤案件的服务，人伤案件理赔方式的创新。

对于案件理赔方式的创新在本年度中是最大的突破，在领导的帮助下把缮制人伤案件的权力转交给了部分支公司，减少了因为地域差异公司与客户引起的理赔金额间的矛盾，同时加快了纸质案件的流转速度。在责任心方面，通过手段提高了支公司部分人员的“主人翁”意识，对减损也是一种创新。

第二部分下一年度工作计划

一、加强人伤案件全程管控，及时清理人伤未决。

认真做好人伤案件发生、发展到结束的全程管控，“加强”调查力度，建立人伤数据库，围绕着未决附属材料进行结案排除，及时、定期更新并清理未决，力争不让人伤案件拉整个车险案件在结案数据等方面的“后腿儿”，并加强对客户提供咨询服务。二、加强人伤案件院外调解。

调解不是为调解而调解，应兼顾减损，在下个年度，院外调解计划扩充到骨折、情况稳定等伤情者出院前院外一次性调解，以“估损商议”的形式，及时赔付事故方的“最低赔款”，进行快速结案。三、“加强”人伤案件伤残鉴定的参与。

伤者有伤残的案件，基本可以用大案来形容它，而有些病情的鉴定又模棱两可，所以伤残鉴定的参与必不可少。用“专业打头，关系铺路，金钱办事”十二个字来介绍部分鉴定机构的实情，同时也作为计划参与鉴定的方针。伤残鉴定的参与可以减少案件中的“残疾者”或降低残疾级别，间接服务于“效益”。四、提高人伤案件理赔观念创新的能力。

创新观念对理赔工作至关重要，计划从以下几方面尝试着手于观念创新。1、合同条款中写明参照“国家基本医疗保险标准”进行对医疗费用的审核，说明在受害者和被保险人民事关系外，我们和被保险人的合同关系存在着特殊的约定，在下一个年度，计划参照人社局对申报基本医疗保险报销费用居民的审核方式进行工作，虽然我们没有人社局的行政权利，但依据合同可以效仿他们的审核制度，对医疗费在不同等级医院就诊的费用以费用金额多少分级别按比例报销，先扣除个人承担的比例，再按医保等级剔除，并且参照当地基本医疗保险统筹基金的限额。2、人伤案件结案的创新，各家保险公司都在抢快速结案的大旗，我司处理的人伤案件更要急客户所“急”，通过调解（包含“估损商议”）以“高利贷借贷”的模式进行，不过“贷给”客户的不是金钱，而是利息换做时间，时间“代”赔款。

客服部王楠201*．12．22于南京

扩展阅读：人伤核损处理操作规程

车险人伤核损处理操作规程

编号：006标题：车险人伤核损处理操作规程撰稿人：李安贵涉及主要岗位：人伤核损岗修改日期修改内容修改人审核人生效日期：201*-5-22

第1页共9页目录

1目的...................................................32范围...................................................33工作职责...............................................34．工作时效要求..........................................45工作程序...............................................45.1首次预估审核......................................45.2查勘追加审核......................................55.3索赔资料初审......................................55.4索赔资料复审......................................65.5损失金额沟通......................................65.6损失金额的最终确定................................65.7人伤未决案件管理..................................65.8人伤大案管理......................................75.9人伤案件统计分析..................................75.10数据报送.........................................75.11交强险的垫付与支付...............................75.12人伤通赔案件处理.................................85.13案件合议审批流程.................................86.其他...................................................9

第2页共9页1目的

规范车险人伤案件核损工作，保证工作完成的及时性和准确性，并为后续理赔工作做好准备。2范围

适用于车险人伤案件的人伤核损人员。3工作职责

3.1负责审核人伤查勘报告的完整性和预估损失的准确性，对超权限案件进行初审并上报；

3.2负责审核客户递交索赔资料，核定损失金额；

3.3负责管理人伤未决案件，监督人伤查勘员是否按规定对案件进行及时处理和跟踪回访；

3.4负责管理人伤重大案件，为人伤查勘员提供指导，协助处理与调解；

3.5负责统计分析人伤案件相关数据；

3.6负责维护理赔系统内当地医院信息、收入信息和行业标准；3.7负责人伤查勘员的技能培训；

3.8协助完成以下工作：审核人伤相关出庭资料，交强险的垫付与支付；

3.9车险运营部门总安排的其他任务。

第3页共9页4．工作时效要求

4.1实行首问责任制，提交人员有责任跟踪后续审核情况，对超时效未审核案件及时跟进；

4.2对人伤预估案件审核需在1个工作日内完成；

4.3对索赔资料的初审需按以下要求完成：1万以内案件1个工作日，1万以上案件2个工作日；

4.4对索赔资料的复审各级均需在1工作日内完成；4.5对车险理赔审批流程的审批需在1工作日内完成。5工作程序5.1首次预估审核

5.1.1人伤审核员需在1个工作日内（非一线审核员2个工作日）对人伤查勘报告进行首次预估审核；

5.1.2预估审核的重点：报告提交时效，预估金额准确性。审核员需对存在问题提出纠正，并指导下一步工作；

5.1.3对以下未按《人伤查勘录入规范》要求录入的案件需作退回处理，并明确退回原因:

5.1.3.1预估项目不全、金额不合常理或偏差明显；5.1.3.2死者信息不详却按农村标准预估；5.1.3.3伤者诊疗信息不详未按案均录入。

第4页共9页5.2查勘追加审核

5.2.1人伤审核员需在1个工作日内（非一线审核员2个工作日）对查勘追加进行审核；

5.2.2查勘追加包括:医院查勘追加、现场查勘追加、电话回访追加和复勘追加；

5.2.2查看追加审核的重点:查勘报告完整性、信息和预估金额准确性、调查照片。审核员需对存在问题提出纠正，并指导下一步工作；

5.2.3对存在以下情况的案件需作退回处理：查勘信息不完整、无照片且无说明、预估不准确、查勘报告与调查照片不符合。5.3索赔资料初审

5.3.1审核保险责任，不属于保险责任的将资料退回；5.3.2审核索赔资料，资料不齐全的需在1个工作日内一次性通知客户补充；资料齐全的按规定时效完成人伤核损表；

5.3.3涉及法院调解或判决案件,资料初审员收到相关资料后需督促各级审核员在规定时效内完成审核工作；

5.3.4资料初审员对各类人伤核损表的使用

5.3.4.1《常规案件核损表》适用于各项费用均未超过国家法律法规及我司规范标准的赔案,仅需注明必要的计算公式;

5.3.4.2《调解案件核损表》适用于部分项目超标准的赔案，需列明正常标准及超标准的理由；

第5页共9页5.3.4.3《诉讼案件准备表》适用于尚未开庭的诉讼案件，需初步核定损失金额、分析争议焦点和拟调解方案；

5.3.4.4《诉讼案件核定表》适用于法院调解或判决案件，对调解案件列明调解金额和调解理由；对一审判决案件分析判决结果并初定是否上诉；对二审判决败诉案件总结败诉原因。5.4索赔资料复审

5.4.1分公司权限内案件可在理赔系统外分级复核，超分公司权限案件必须通过理赔系统复核；

5.4.2多级复审需在3个工作日内完成。5.5损失金额沟通

5.5.1经审核确认的损失金额需与客户沟通确认，具体工作可由单证收集岗、人伤查勘岗、人伤核损岗、核赔岗、法务岗等人员负责；

5.5.2沟通确认方式可采用电话、传真、电子邮件等。5.6损失金额的最终确定

损失金额经与客户沟通确认后，金额发生变化的，人伤审核员需在1个工作日内录入理赔系统，无变化的可不录入。5.7人伤未决案件管理

5.7.1各分公司人伤工作分管领导为人伤未决案件管理的第一

第6页共9页责任人；

5.7.2各分公司需指定专人对人伤未决案件进行管理，包括：定期抽取未处理任务、退回任务和回访任务清单并发送至相关处理员；对离司人员与委托异地处理案件的清理；对人伤未决案件管理工作的定期总结和上报。5.8人伤大案管理

各分公司需指定专人对人伤大案进行统一管理，包括：指导人伤大案的处理；监督人伤大案的跟踪回访工作；建立人伤大案登记制度；做好人伤大案管理工作的定期总结和上报。5.9人伤案件统计分析

5.9.1总、分公司需定期对人伤案件进行专项分析，分析应包括人伤案发量、人伤赔款占比、立案偏差率和案件处理情况等；

5.9.2总公司分析需精确到分公司，分公司分析需精确到三级机构。5.10数据报送

5.10.1定期报送行业协会要求上报数据；5.10.2定期报送总公司要求上报数据。5.11交强险的垫付与支付

协助理算核赔进行交强险的垫付与支付，审核人伤查勘员出具

第7页共9页的报告。

5.12人伤通赔案件处理

5.12.1客户递交索赔资料的审核原则上由承保机构负责；5.12.2如果客户在非承保机构递交的，非承保机构可在征求承保机构意见后就地理赔或寄回承保机构理赔；

5.12.3争议问题由总公司车险理赔部协调解决。5.13案件合议审批流程

5.13.1超标准案件、疑难案件和诉讼案件需通过车险理赔审批流程合议审批；

5.13.2超标准案件指存在超过法律法规与我司规定标准赔偿项目的案件。对总金额未超权限，但超标准项目金额超权限2%的案件，需报上一级核损员审批；

5.13.3合议人员包括：车险理赔分管领导、核赔岗、医疗核损岗、法务岗。合议人员需在各自职责与权限范围内对案件提出处理意见；

5.13.4合议审批流程

5.13.4.1合议审批流程由资料初审员通过车险理赔审批流程发起，需明确以下内容：初步审核意见、建议处理方案和需审批事项；

5.13.4.2审核人员收到合议审批流程5小时内需转发所有需

第8页共9页合议人员，各合议人员需在1个工作日内提出处理意见，原则上核损、法务岗先提出，核赔岗后提出。超时提出的对资料初审员根据时效内意见做出的决定不产生影响。

5.13.4.3该案件最高级核赔员对合议人员意见进行汇总，并提出明确的审批意见，完成合议审批流程；

5.13.4.4开庭或者现场调解过程中需要立即合议审批的案件可电话审批，但需在1工作日内补报流程；

5.13.5经合议审批的案件在系统提交时需注明审批流程号，审批流程需打印附案卷资料。6.其他

6.1分公司可在不违反本规程原则下，进行细化或修改，但修改内容需上报总公司审批备案；

6.2本规定自下发之日生效。

第9页共9页

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