关于医疗保险管理年活动自查总结
江武医[201*]70号
江油市武都镇中心卫生院
关于呈报《开展“医疗保险监管年”活动自
查总结》的报告
江油市人力资源和社会保障局：
根据《江油市“医疗保险监管年”活动工作方案》（江人社发201*57号）文件精神，我院认真组织相关科室开展自查，现将自查报告呈报给您们，请审阅！
附：《江油市武都镇中心卫生院开展“医疗保险监管年”活动自查总结》
二0一一年九月八日
主题词：呈报医疗保险管理年活动自查总结报送：市卫生局医政股，存档。
江油市武都中心卫生院办公室201*年9月8日印
（共印3份）江油市武都镇中心卫生院
开展“医疗保险监管年”活动自查总结
近日，为进一步规范医疗保险基金的使用和管理，江油市人力资源和社会保障局印发了《江油市“医疗保险监管年”活动工作方案的通知》（江人社发201*57号）文件，并组织召开了全市动员大会，根据文件及会议精神，我院领导高度重视，严格按照文件精神认真开展自查活动，现将自查情况总结如下：
一、领导重视、组织机构健全
为了切实加强对“医疗保险监管年”活动的领导，确保活动顺利进行，并取得实效。我院成立了“医疗保险监管年”活动领导小组，院长赵昌荣同志任组长，业务副院长刘小平同志任副组长，成员由财务科、内儿科、外产科、门诊部、信息科等相关职能科室负责人组成，领导小组办公室设在信息科，由杨萍同志兼任办公室主任，负责此项活动的日常工作。
二、认真组织自查和专项检查
根据《江油市“医疗保险监管年”活动工作方案》，我院组织由分管业务副院长带队，组织相关职能科室深入门诊、住院部、医技科、药房等重点科室就以下情况开展自查和专项检查：
1、就医管理情况，包括冒名住院、推诿病人、分解住院、诱导住院、挂床住院等五个方面的情况；
2、医疗行为规范化管理情况，包括不按规定用药、超标准使用诊疗项目、自费项目纳入报销范围、报销项目纳入自费范围、转移住院费用、大型检查阳性率、串换药品、过渡医疗等八个方面；
3、执行物价政策情况，包括重复收费、分解收费、超标准收费、自定标准收费等四个方面；
4、欺诈骗保行为，包括伪造医疗文书、虚记多记医疗费用、虚假住院、冒名报销、门诊虚记为住院、延长住院日等六个方面；
5、其他以各种方式非法损害医疗保险基金安全的行为。通过自查，我院无违规违纪行为发生，只是存在个别住院医生在为住院病人开具中成药时，忘了注明中医诊断。
三、精心组织、积极配合、迎接市局组织的乡镇卫生院交叉专项检查活动。
根据市局的统一部署，全市乡镇卫生院进行一次交叉检查，我院将根据《江油市医疗保险监管年城镇医疗保险定点医疗机构检查情况汇总表》的项目，认真开展自查和交叉检查工作，对在交叉检查活动中发现的新情况、新问题要及时上报、研究、解决，务求取得实效。
通过开展“医疗保险监管年”自查等一系列活动，促进了医疗保险基金的使用和管理将更加规范，切实保障参保人员的利益。这是一项惠民活动，我院将长抓不懈的做好此项活动。
二0一一年九月八日
扩展阅读：201*年度城镇职工基本医疗保险服务管理自查总结报告1
桐乡市第一人民医院201*年度城镇职工基本医疗保险服务管理工作总结
近年来，医保管理工作日益成为定点机构关注、社会病家关心的重点，我院全体更是不断提高认识，强化管理，在社保、卫生、物价、药监等部门的领导和监督下，始终坚持“以病人为中心”的服务理念，切实为参保患者提供优质、高效、便捷的医疗服务。前期对照《桐乡市基本医疗保险定点医疗机构考核暂行办法》进行了年度自查，现再对一年来工作作简要总结汇报，并欢迎和恳请各位领导严格检查、批评指导：
一、健全组织，完善制度，进一步巩固医保基础管理。医保管理一直是我院医院领导十分重视、相关科室十分用心的工作内容。今年初又调整了管理组织，医保业务管理领导小组继续由院长任组长、而副组长由分管医疗业务的副院长担任，从而理顺管理条线，加强管理力度，下设的医疗保险业务管理办公室也挂靠医务科，医务科科长任办公室主任，便于对医生医疗行为的监督管理，在增设副主任加强力量；并继续配备医保专职管理人员，负责医保日常工作。
还结合三乙医院的创建和上级管理部门新制度、新要求，进一步修订完善了医保相关的制度及医保业务办公室、医保业务专管员相应工作职责。医保办定期自查医保业务，坚持对照《考核暂行办法》每月抽查医保病人身份校验等部分内容，每季进行全
面对照自查，针对性的对相应科室进行专项检查等持续改进措施。积极配合医保经办机构对医疗服务和费用的监督、审核，及时提
供需要查阅的医疗档案和有关资料。对自查发现和劳动保障事业局
反馈的问题及时分析整改，在院周会、中层干部会议、全院医师大会上进行通报和指正，并根据绩效考核办法与科室及个人的奖惩挂钩。同时，我院也认真做好门诊、规定病种、家庭病床和住院
费用结算工作，按时、完整、准确上报医疗费用结算有关报表，附件齐全。
二、坚持原则，落实规定，严格把握医保业务管理。从管控各个环节入手，严肃工作纪律，确保全院共同遵守医保的基础核心制度。医院备药严格执行医保基本用药规定，基本
医疗保险用药范围按国家和省基本医疗保险和工伤保险用药范围的有关规定和《浙江省基本医疗保险和工伤保险药品目录》（以下简称《药品目录》）执行。其中西药、中成药按《药品目录》规定实行“甲类”和“乙类”分类管理。中药饮片按《药品目录》规定实行排除法管理。备药率超过70%。
医院也严格执行基本医疗保险诊疗项目、服务设施等管理规定,
临床诊疗坚持必需、安全有效、费用适宜的原则。公开床位收费标准和基本医疗保险床位费支付标准，在安排病房或门（急）诊留观床位时，将所安排的床位收费标准告知参保人员或家属，让参保人员可以根据医院的建议，自主选择不同档次的病房或门（急）诊留观床位。由于床位紧张或其他原因，医院把参保人员安排在超标准病房时，首
先征得参保人员或家属的同意。
三、齐抓共管，形成合力，有效控制医保费用增长。我院严格执行《浙江省医疗收费标准》等物价政策,合理收费。
结合医院等级评审、医疗质量万里行、三好一满意活动及抗菌药物专项治理等一系列的活动，将药品费用占医疗总费用的比例控制在一定范围内，今年10月份，药品费用占医疗总费用的比例已由原来1月份的53.62%控制到46.39%。
本院除了严格遵守医疗服务价格规定外，还将人均费用、药品比例与科室、个人绩效考核、评先评优挂钩，每月公布各科室人均费用、药品比例，奖降罚升。虽然因我市的危重、疑难病人在我院救治的较多，造成我院医保病人人均费用在全市范围内相对较高。但今年我院的人均门诊费用和人均住院费用总体实现了零增长和负增长，如今年1-9月医保病人的门诊人均费用152.91元，较去年增加了2.68%；而住院人均费用为9243.88元，较去年减少了6.55%。
四、改进设施、优化流程，不断规范医保窗口服务。随着医院的整体搬迁，新的医院就诊环境面貌一新，室内外标识指引清楚，诊疗流程更趋合理，我们在门诊大厅和住院大厅显著位置公布医保就医流程、设置咨询台，方便参保人员就医,并提供导诊服务，医保病人就诊十分方便。药品、诊疗项目和医疗服
务设施收费实行标准明显位置公开，继续坚持全院实行的费用明细一
日清单制，开放公示和查询触摸屏，让患者明明白白消费。
继续严格把好对就诊参保人员的身份校验关，出入院审核关，严防冒名就诊和冒名住院现象，杜绝挂床现象发生，201*年1-10月未发生冒名医保住院。为防止医疗费用的增长，坚持合理用药、
合理检查，特殊用药按审批流程规定操作，目录外项目征得家属同意后方使用。为了保证政府民生工程顺利实施，探索特殊病种困难病人大病救助途径，减轻“尿毒症”病人就医负担，我院响应市政府的救助办法，继续开展对尿毒症病人透析费用减免救助工作。1-9月合计共救助医保病人366人次，减免费用324493.02元。我院还较好地承担和完成了医保病人外伤审核和特殊用药审核工作，方便了病人及家属。今年1-9月共审核外伤病人147人，及时发现了不符报销规定的21人。
五、加大投入，及时改进，确保信息数据安全可靠。
医院加强了对信息管理系统的开发和建设的支持力度，在人、财、物等方面加大了投入。今年在信息系统上投入近15万元，用于软
件升级，使我院信息系统功能更强大、更稳定，数据传输更迅速、更准确。信息科等全力保证系统正常运行，能及时发现并积极排除
医保信息系统故障，在新的医保政策的出台或医保政策调整时，均能及时修改程序。201*年根据省厅对部分药品实行按厂家及规格
来管理的要求，以及全省异地就医联网工作等要求，按照嘉兴市劳动和社会保障局统一安排，及时进行诊疗目录、药品目
录的16位编码升级，从201*年9月1日起准时使用省16位
药品目录。我院也积极配合市内、省内异地就医“一卡通”工
程的建设，对各医保服务相关科室、窗口的工作人员全部经上岗前
培训，熟练操作、熟悉政策后方予上岗。
六、多样形式、多次培训，全面宣传医疗保险政策。对内定期组织工作人员学习医保政策，及时传达贯彻有关医保
规定，如今年3月份对全院医务人员进行了医疗保险政策培训，9
月份对新进的医务人员再次进行了医疗保险政策培训。对外在门诊大厅、住院大厅、诊区宣传栏等处张贴医保政策宣传内容，发放宣传册页，公布医保就诊流程，在出入院设立医保咨询窗口，
公布医保咨询与投诉电话，接受社会义务监督员及参保人员的投诉，妥善处理投诉事项，并把医保政策内容作为医院网站主要内容之
一。
一年来，我院在加强医保管理方面确实做了不少工作，也取得了一定的成绩，各方面情况日益规范，但对照上级要求和社会病家要求，我们也自觉有很多不足，如医务人员对政策的学习主动性不够；药品费用占医疗总费用的比例还有下降空间；控制医疗
费用增长仍有压力；超量配药、限付不符等现象时有发生等。针对
存在的问题，我院势必以更高要求，更严管理加以克服改正，今天各位领导专家的考核也是指导和促进我们工作的好机会。我们也认识到，随着医改试点的实施和社保医保机制的健全完善，此方面工作重要性、必要性还将进一步提升，我院一定会结合医改、三好一满意、抗菌药物合理应用整治等工作要求，把医保管理工作做的更好。
桐乡市第一人民医院201*年11月10号
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