201*鹤城医疗保险管理局年终总结

201*鹤城医疗保险管理局年终总结

201*年度工作总结

201*年我区医保工作在区委、区政府及上级主管部门的正确领导下，认真落实上级有关医疗保险政策，坚持以人为本的科学发展观，贯彻落实医疗保险制度改革，与时俱进，开拓创新，以落实制度、扩大覆盖面为重点，稳步推进城镇居民基本医疗保险工作，以强化管理、人性化服务为手段，实现医疗保险工作运行平稳，以保障广大参保人员的医疗待遇，维护社会稳定，落实本局的岗位意识、责任意识发挥应用的作用。现就一年来的工作情况总结如下：

完成的主要工作

一年来，共收各项医务人员基金6900万元，其中城镇职工基本医疗保险基金3200万元，完成年目标任务的148.84%,城镇居民基本医疗保险基金3200万元，完成年目标任务的168.42%，生育保险基金110万元，完成年目标任务的157.14%,城镇职工参保人数达到31689人，城镇居民基本医疗保险参保登记人数215896人，实际参保人数为154282人,完成年度目标任务的113.62%，城镇居民住院政策内报销比例达到58%，城镇职工住院政策内报销比例达到74%,全年共支出基金5410万元。

主要做法

一、一丝不苟严征缴。一年来，全局上下同心同德，齐心

协力，为全面完成年度工作任务，兢兢业业、积极协作、养成了

良好的工作氛围和健康的工作态度，在服务态度、服务热情、问题解答上得到了许多群众的好评。但根据鹤城区参保人员的结构特点，城镇居民参保人员高度分散，缴费登记、年终审核、信息传递都较为困难，城镇职工参保人员老年化人群偏多，改制下岗困难企业人员居多，鹤城区财政困难等原因，在征缴工作中自然困难重重，为了确保基金的及时到位和确保基金应收尽收。在城镇职工基本医疗保险征缴工作中，一是要求参保单位如实申报参保资料，逐一稽核参保资料是否真实，工资基数是否准确等；二是进一步加强基金征缴条例的宣传，督促参保单位自觉缴费，防止“有病参保、无病不保”的现象发生；三是多汇报，多协调，争取相关部门支持，通过代扣代缴等方式，保证医疗保险基金足额到位。四是及时向政府和改制企业主管部门打报告，解决改制企业退休退养人员医保金问题。在进行城镇居民参保续保工作中，城镇居民股克服了人员少，工作任务重、难度大等特点，想办法、找措施，利用既分工又合作的工作方式，展现了良好的协作精神，一是组织街道社区对辖区居民和常居人口等参保对象进行调查；二是调查全市、区各类大中专院及中、小学在校学生状况，做到心中有数，目标明确，确保全年目标任务完成；

二、全心全意抓保障。一是精心准备、拟订全年医疗保

障方案和基金支出预算，要求办公室做好份内工作的同时，不断协调好各股室工作，及时通报年度任务月、季工作进度，强化各股室工作责任心；结算中心做好城镇职工基本医疗保险的征收，

确保参保人员的基金及时到位；财务股及时做好与财政部门的业务联系，做到及时调拨资金，拨付及时、准确。业务股做好对定点医疗机构的监管，根据监管的情况及时归纳总结并提出可行性意见，促进工作,城镇居民股平时搞好对城镇居民政策的宣传和学习，不断深化责任意识，9-12月份做好对城镇居民参保人员的参保和续保工作，确保参保人员的医疗保险待遇。二是责任分工,根据各股室承担的工作任务，各司其职，通力合作，做到情况相互通报,问题共同解决，做到有问题不推诿,有责任不旁贷。三是对定点医疗机构进行严密监管和对住院病人病历进行抽检，对违规住院不按要求住院的定点医疗机构进行通报、整顿、处罚等措施，以确保医保基金的不流失，保障和保护参保人员的权益。四是严格医疗保险政策和医疗保险管理措施，一是严格医疗保险后台报销程序,对不符合规定的后台报帐，决不允许出现因关系、因熟人可以报帐的的情况；二是强化工作人员对医疗保险各项基本政策的学习，杜绝工作人员对医疗政策一知半解或模糊不清的情况，耐心向来访来询人员热情解答各项医疗保险政策。五是强化基金管理，确保基金安全。一是强化基金拨付管理，严格按基金管理条例进行拨付，严防管理漏洞，杜绝因基金管理不善不得力出现基金流失的现象。二是强化协议管理，积极开展医疗保险费用结算办法的探索，在全区推行人次费用、指标等方式相结合的复合型付费办法，将药品比例、政策性自费比例、平均住院天数等指标每月统计，超过指标的比例按一定比例扣款，通过以上

种种工作模式，增强了定点医疗机构的责任性，提高了医疗保险基金的使用效率，降低了医疗保险基金支付风险，减缓了使医保基金支出的增幅，有力地提高了基金安全保障。

三、励精图治上台阶。针对工作上存在的种种困难，我局

全体在职工作人员迎难而上，瞄准工作目标和工作任务，克服自身弱点和不足，在工作上发挥大无畏的工作作风。一是开展自查自纠，不断提高工作作风和工作养成，提升工作态度和为民服务意识。二是开展“优抚”工作，体恤民情，了解生活困难人员的生活状况，激化大家的工作热情和献爱心活动。三是开展对困难党员的帮扶活动，通过党员之间的相互帮扶，增进相互间的感情，融洽了相互间的关系，增进工作开展，全面提升了全局工作面貌，使全局各项工作上了一个新台阶。

存在的主要问题

总的来说办公条件简陋，办公场所、办公设施落后，办公经费严重不足，影响了部分工作的顺利开展。

(一)城镇职工基本医疗保险方面的困难

1、城镇职工扩面难度大，原因是现有符合城镇职工参保的对象均已参加了城镇职工基本医疗保险。

2、清欠工作难以落实到位，主要是行政事业单位存在的单位欠缴部分。

3、改制企业参保人员余命期医疗基金难以到位，严重拖欠的问题，按企业改制方案，每年应到帐1100万，但每年实到帐

金额不多，严重影响了医保基金的支出和管理。

4、现有城镇职工软件不能支撑业务开展的需要，如：达到退休条件人员的基本医疗保险费用补缴问题不能实现，灵活就业人员参保不便于实现。

（二）城镇居民工作存在的主要问题是。

1、存在政策宣传不到位，还有居民打电话咨询不清楚参保时间及办理参保流程；社区经办人员频繁更换，导致社区经办人员宣传政策不到位，造成参保居民对政策误解及日常工作操作出现错误较多。

2、存在系统数据不准确，提供数据不详细；导入系统时学生与居民年度容易发生冲突，导入系统学生数据不准确。

3、政策性不强，服务能力有所欠缺。原因是今年起动的居民门诊统筹政策业务给居民带来了一定误解，居民政策业务操作还存在不规范，随意性大。

4、银行缴费存在困难，由于居民缴费金额少，笔数多，不仅银行业务受影响，参保居民自身思想上也有抵触情绪。

5、灵活就业人员工作变动随意性大，而外出务工人员本人不在当地，不便于管理，同时发生医疗费用也不好控制，易激发矛盾

201*年工作计划

1、一是进一步要完善政策，加强管理，确实让国家惠民阳光政策落到实处；二是加强业务流程操作统一，进一步加强各街

道、社区及各学校经办人员业务培训；三是加强政策宣传力度，开展城镇居民医保宣传月活动，并加强新闻、报纸、网络、电台等媒体宣传，同时要进一步发挥各学校及社区经办人员作用，把城镇居民医保政策宣传每个居民手中；四是加强系统软件正常办公，保证系统网络畅通。

2、加强城镇职工基本医疗保险、生育保险基金征缴。使各参保人员的医疗保险基金及时到位，确保参保人员的医疗保险待遇，顺利完成省市两级政府的下达的医疗保险工作任务。3、创新管理手段，加强医疗管理。一是加强和完善协议管理,细化协议内容,量化控制指标,加强监督检查,督促定点医疗机构严格履行协议；二是完善基金运行情况分析体系，每月定期开展基金运行情况分析会，随时掌握情况，有针对性地进行管理；三是试行定点医疗机构医保信息公示，将各定点医疗机构同一病种的医疗费用情况在媒体上公示，促使参保患者流向费用较低的定点医疗机构；四是建立定点药店准入准出机制，在此基础上加强日常检查和定期考核，促进定点药店有序竞争，优胜劣汰，提高服务水平。

4、严格规范基金支出。严格按政策规定和医疗服务协议审核医疗费用，按基金管理要求加强对基金的严格管理，确保基金安全。

怀化市鹤城区医疗保险管理局

二O一一年十二月十四日

扩展阅读：威远县医疗保险管理局201*年上半年工作总结

威远县医疗保险管理局201*年上半年工作小结

上半年，我县的医疗保险工作在县委、县政府的高度重视下，在县人大、县政协的关心、支持下，在县人社局、市医保局的领导、指导下，坚持以“三个代表”重要思想和科学发展观为指导，以保民生、保稳定为大局，以落实医保政策为核心，以服务参保患者为宗旨，以完善制度、扩大覆盖面为重点，以强化管理优化服务为手段，为保障广大参保人员的医疗待遇，维护社会稳定，促进我县各项事业的全面、协调、快速发展，取得了一定的成效。

一、主要目标任务完成情况（一）参保扩面

截止6月底，城镇职工基本医疗保险参保人数达到65175人，占市下达目标任务64800人的101％；城镇居民基本医疗保险参保人员达到83397人，占市下达目标任务81700人的102％；生育保险参保人员总数达到32278人，占市下达目标任务33300人的97%。

（二）基金征缴

截止6月底，征收城镇职工基本医疗保险基金3748.66元,占目标任务5600万元的67％；征收城镇居民基本医疗保险基金587.62万元；征收城镇职工生育保险基金64.75万元，占目标

任务108万元的60％；征收公务员医疗补助基金125.28万元。

（三）信息调研工作。编发医保简讯10篇，其中市医保局采用6篇，《威远信息》、《政务晨讯》采用2篇，完成市县下达全年目标任务的67％。撰写调研文章1篇。

（四）加强基金稽核工作的力度，书面稽核面达到100％，实地稽核面达到25%；积极配合县深化医药卫生体制改革领导小组办公室工作，完成医改信息报送工作及相关工作。

（五）来信来访工作。接待群众来访来电2200余人次，办理群众来信7件,回复人大、政协委员提案4篇，办结率100%;办理上级交办、转办的信件4件,办结率100%。

二、主要工作（一）抓宣传

一是利用《威远电视台》、《威远宣传》、党政网等媒体进行医保政策的宣传；二是通过上门服务、电话联系、实地走访以及召开座谈会、发放宣传资料等多种形式，宣传医保政策。据统计组织开展医保政策宣传17次，发放宣传资料13万余份、宣传手册8600余册、政策汇编400余册，扩大了医保政策的知晓面。通过宣传，加深了参保单位、参保人员对基本医疗保险政策的了解和熟悉，形成了各方都来关心医保、支持医保工作的良好局面，提高了医保工作的透明度，融洽了各方的关系，为推动医保工作的顺利开展营造了氛围、创造了条件、为构建和谐医保打下了坚

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实的基础。

（二）抓管理

1、加强“两定”管理，确保基金收支平衡。一是坚持“两定”联系会议制度，集中学习医保新政策、新业务，加强工作联系及沟通，使“两定”更好的为参保对象提供服务，保证了基金的合理使用。二是按照《服务协议》，采取查房、病历抽查、网上监控等方式，对定点医院参保患者住院动态、药品和诊疗项目情况进行全程事中监控,发现问题及时纠正，规范医院医疗行为，保障了参保人员利益、保障了医保基金安全、有效运行。三是积极探索费用结算管理。本着“以收定支，收支平衡，略有节余”的原则，进一步规范城镇基本医疗保险统筹基金结算管理，在县人民医院等5家定点医疗机构试行总额控制结算办法。1-6月共抽查病历275份，追回违规金额10余万元。支付城镇职工基本医疗保险基金3096万元，其中支付5268人次住院医疗费1882万元；医疗保险个人帐户基金支出1139万元;支付40人次高额医疗保险费75万元。支付1976人次城镇居民基本医疗保险住院医疗费425万元。支付离休干部医疗费用50万元。支付生育保险基金51万元。支付公务员医疗补助117万元。城镇职工基本医疗保险基金历年结余6181万元，在上年结余5454万元的基础上净增726万元；城镇居民基本医疗保险历年结余1182万元；生育保险基金累计结余438万元；公务员医疗补助基金累计结余

157万元。既保障参保人员的基本医疗需求，又实现了基本医疗保险基金收支平衡，略有节余的目标。目前，全县35家定点医疗机构、88家定点零售药店实现了联网刷卡结算，基本满足参保人员就医购药的需要。

2、强化内部管理。建立完善内部控制制度、内部审计制度、基金预决算和分析制度，按要求及时上报基金运行情况；城镇居民基本医疗保险、生育保险实现市级统筹；定点医疗机构、定点零售药店服务协议签订率达到100%；按时准确上报医保基金财务、统计报表、报表分析；全体干部职工没有违法违纪行为，没有受到效能建设责任追究。同时大力推行政务公开，利用党政网医保局网站加大医保政策和相关医疗服务的宣传，增加了工作的透明度，自觉接受社会各界和参保对象的监督，努力营造良好的医保氛围。

（三）抓落实

1、按照内府办发[201*]82、83号文件精神，建立城镇基本医疗保险门诊统筹制度；落实城镇居民基本医疗保险、城镇职工基本医疗保险有关政策、城镇居民补充医疗保险暂行办法。截至6月底，已有7154名城镇职工，33574名城镇居民在各定点门诊医院进行门诊登记。城镇职工1949人次发生门诊费用152850.09元；城镇居民1972人次发生门诊费用163478.29元

2、对医疗费个人负担过重的城镇居民医疗保险参保人员给

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予医疗补助。为解决居民医疗保险参保人员因患重病医疗费个人负担较重的实际困难，减轻其经济负担，体现党委政府的关心帮助，经县政府批准，对201*年度住院个人负担在2万元以上的城镇居民医疗保险参保人员给予医疗补助。全县共有67名参保人员领取医疗补助12.5万元。

3、按照内府办发[201*]3号文件精神，认真做好征地农转非人员的医疗保障工作，共有970名人员超龄的征地农转非人员纳入城镇居民基本医疗保险范围，切实维护征地农转非人员的权益。

4、按照川人社发[201*]22号文件精神，认真做好灵活就业人员的医疗保险关系转移接续工作，目前已为32名灵活就业人员办理医疗保险关系转移接续手续。

5、按照内府办发[201*]83号、内府办发[201*]44号、内府办发[201*]82号文件精神，认真做好201*年特殊疾病申报评定工作。经内江市特殊疾病门诊医疗待遇审定小组审定合格的参保人员1110名，合格率为85%。

（四）抓队伍

1、认真落实党风廉政建设责任制，坚持“三会一课”制度，积极开展“创先争优”活动，设立党员示范岗、党员先锋岗，充分发挥党员先锋模范作用和党组织的战斗堡垒作用。

2、坚持间周五的职工政治学习，主要学习上级文件、会议

精神、医疗保险相关政策及业务知识。同时组织单位职工积极参加全国、省、市组织的医疗保险业务培训，到兄弟县区学习取经，不断提高职工综合素质和服务水平。

3、修订完善《首问负责制》、《限时办结制》等二十三个内部管理制度，形成按制度办事，用制度管人的机制。

三、目前工作面临的主要问题1、政策层面的问题

一是参保扩面的难度大，民营企业参保意识不强；二是基金支付压力大；三是信访维稳的压力大。

2、工作层面的问题

一是经费困难；二是人员紧缺。虽然编制达到22人，但随着服务对象的增加，工作量的增大，现有人员仍然不能满足工作需要。

3、管理层面的问题

一是“两定”管理难度大；二是内部管理有待进一步加强。四、下一步工作打算

（一）认真学习和贯彻落实《社会保险法》。要把学习、贯彻落实《社会保险法》作为一项重要工作来抓。通过学习，熟悉有关社保基金监管的法律规定，深刻领会其精神实质；按照《社会保险法》的要求，不断建立和完善社保基金监管制度；以《社会保险法》为依据，严肃查处各类违纪违法行为，将《社会保险

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法》落到实处。

（二）抓政策落实，构建和谐医保。一是严格医保政策，切实保障参保人员的权益。二是认真做好征地农转非人员的医疗保障工作，切实维护征地农转非人员的利益。三是加强调查研究、广泛征求参保人员的意见、建议，做好政策调整的基础工作。四是进一步做好信访工作，要把信访工作贯穿到医保工作全过程，积极主动争取县委、政府的重视和相关部门的支持，努力构建和谐医保。

（三）强化扩面和征收工作。要加强宣传，采取措施，加大工作力度，积极推进医疗保险工作；要不断加大基金征缴和稽核力度，把日常稽核、专项稽核、申报稽核、实地稽核有机的结合起来，建立多层次的稽核体系，促进医疗保障工作的有序运行。

（四）加大“两定”监管、基金预警分析力度。坚持每季度召开定点医疗机构、定点零售药店的联系会议，坚持查房、抽查病历、网上监管等制度，促使其规范医疗服务行为。要充分利用信息技术，对基金运行情况定期进行分析预测，特别是对基金支出结构进行科学分析，及时发现问题，及时研究对策，及时向县政府和主管局汇报。

（五）大力推行政务公开。要充分利用党政网医保信息平台，加大医保政策和相关医疗服务的宣传，增加工作透明度，自觉接受社会各界和参保对象的监督。

（六）加强队伍建设。开展“强化宗旨和服务意识，树立医保队伍良好形象，创建人民满意的服务窗口”活动，进一步提高管理服务水平，努力造就思想作风好、政策水平高、业务能力强、服务意识好的医保队伍。

威远县医疗保险管理局

二0一一年七月六日

抄送：市医保局、县人力资源和社会保障局威远县医疗保险管理局办公室201*年7月6日

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