绵阳市涪城区卫生局关于涪城区病历档案管理工作的总结
绵阳市涪城区卫生局
关于涪城区病历档案管理工作的总结
绵阳市卫生局:
病历是医务人员对患者疾病的发生、发展、检查、诊断、治疗和转归等医疗活动过程的记录，也是对采集到的资料加以归纳、整理、综合分析，按规定的格式和要求书写的患者医疗档案。涪城区病案管理工作在区卫生局的正确领导下，以及医院全体医务人员的密切配合和努力下，顺利开展，现将工作情况总结如下：
一、领导重视，完善相关制度
病历既是临床实践工作的总结，又是探索疾病规律及处理医疗纠纷的法律依据。病历对医疗、预防、教学、科研、医院管理等都有重要作用。对病案的管理，区卫生局及各医院领导历来十分重视，具体科室及人员在工作中重视病案管理，建立从上至下的档案管理制度制，及时解决管理环节中存在的问题，加强病案的收集、整理工作，有效地为临床工作和广大的病员服务。
二、规范病历书写行为，提高病历书写质量
我区各医疗机构严格按照卫生部、国家中医药管理局发布的《医疗机构病历管理规定》对病案进行管理。住院病历必须有取得执业医师（助理执业医师）的专业技术人员按照《病历书写基本规范（201*年3月）卫生部》的住院病历书写标准及时书写。各医疗机构均建立有病案室，并落实专人负责对病历书写质量进行审核，对病历书写质量较差的人员，给予处罚和通报。
三、严格登记，做好病历的保管
病人出院后及时填好病历首页，写好出院记录，交相关人员及病案室，并做好登记建册手续。相关人员及病案室将上交的病历进行初始分类编号，按序号排列上架，妥善保管，不得丢失，确保住院病历的完好率。同时做好病案室防火、防盗、防光、防尘、防虫、防霉等工作，及时更换防虫、防霉药物。经常检查库房内各种安全措施，及时排除隐患，确保病案室安全。
四、严防病历丢失，是病案管理的核心
患者在医疗机构住院期间，病历由病区负责保管。患者离院后，病案室负责全院病历收集、整理和集中统一保管；除涉及患者疾病诊治和护理的医务人员及病历质控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者的病历；实行借阅登记制度，借阅病案要办理借阅手续，按期归还，要求妥善保管和爱护借用病历，不得涂改、转借、拆散和丢失；医保及上级行政部门借阅，需出具采集证据的法定证明及执行公务者的有效身份证明经医院核实，方可借阅或复印病历；医院医护人员因工作需要查阅病历者在病案室办理相关借阅手续后，方可借阅相关病历；对死亡及有医疗争议等特定范围内的病历，需经医院医务科批准后借阅；病区和病案室不准擅自接待无相关证明手续的机构和个人查询患者的病历资料；借阅病案应在三周内归还；病历复印严格按照卫生部《病历复印管理规定》执行等。
五、存在的主要问题及下一步工作
（一）由于出院病人增加，许多医疗机构病案室空间有限，病历档案的存放空间问题凸显。无纸化病历是发展方向。
（二）专业技术人员缺乏。目前医疗机构从事档案管理工作的都非档案相关专业人员，难以发现工作中的问题，档案管理水平不高
下一步，我区将继续完善病历档案的质量控制及保管制度，加强对相关人员的培训及人才引进，使其更加系统化，专业化。
二0一二年三月九日
扩展阅读：201*年度公共卫生服务工作总结1
涪城区****卫生院
201*年度公共卫生服务工作总结
201*年，我院在卫生局的正确领导下，严格执行《国家基本公共卫生服务规范（201*年版）》认真贯彻落实《绵阳市****卫生局关于进一步加强基本公共卫生服务工作的通知》（***[201*]34号）以及省、市有关文件精神，加强内部管理，严抓基本公共卫生服务项目工作，充分调动全院职工的工作积极性和主动性，取得了较好效果，现将我院基本公共卫生服务项目工作总结汇报如下：
一、基本公共卫生服务项目开展落实情况（一）、居民健康档案工作
根据上级有关部门要求，在区卫生局统一部署下，我院于今年3月份开展了201*年建立居民健康档案工作。
一是争取领导重视，搞好综合协调。为迅速落实建档工作，我院多次与乡人民政府、各村村委会等有关单位和部门进行协调与沟通，得到党委政府的大力支持，分管领导亲自组织召开协调会，亲自安排部署，使村委会对居民健康档案工作十分重视，每个村都安排专人负责协助建档工作。
二是加强组织领导，落实工作责任。为确保居民健康档案工作的顺利进行，我院结合重大传染病防治示范区项目为居民建立健康档案，针对很多群众未参加重大传染病防治基线调查，我院将责任落实到人头，派出医务人员与各村卫生站一起，自5月开始冒着酷暑走村入户统一体检服务的方式为全乡居民建立健康档案。
三是加大宣传力度，提高居民主动建档意识。为提高我辖区居民主动参与建档意识，我院大力宣传发放各类宣传材料让全乡居民了解居民健康档案，积极主动配合我院建档工作小组顺利完
成居民建档工作。
四加强人员培训，强化服务意识。为确保居民健康档案保质保量完成，我院对每一名参与居民健康档案建立的工作人员进行了多次业务培训，让每一名工作人员熟悉居民健康档案建立的重要性和必要性，熟练掌握自己的本职工作和建档程序。
截止201*年11月底，我院共为七个村居民建立健康档案纸质档案8375份，并完成纸质居民健康档案完善合格录入居民电子健康档案系统8276份。
（二）、健康教育工作
一是严格按照健康教育服务规范要求，认真贯彻落实区卫生局及上级部门的各项健康教育项目工作。采取了发放宣传材料、开展健康宣教、设置宣传栏的各种方式，针对重点人群、重点疾病和我乡主要卫生问题（如血吸虫病）和危险因素开展健康教育和健康促进活动。
今年共举办各类知识讲座和健康咨询活动10次，发放各类宣传材料2765份，更换宣传栏内容6次。张贴宣传画及展板50余份。
（三）、0-36个月儿童健康管理
全年我院对全乡64个新生儿进行了家庭访视并进行了健康管理；婴幼儿健康管理145人。
（四）、孕产妇健康管理
我院妇保人员克服交通不便等多种困难，走村入户进行产前访视70人；产生访视64人，128次；产生42天访视64人。
（五）、老年人健康管理工作
根据上级有关文件要求，我院开展了老年人健康管理服务项目。
一、结合建立居民健康档案对我乡65岁及以上老年人进行登记管理，并对所有登记管理的老年人免费进行一次健康危险因素调查和一般体格检查及空腹血糖测试，并提供自我保健及伤害预
防、自救等健康指导。
二、开展老年人健康干预。对发现已确诊的高血压和2型糖尿病患者纳入相应的慢性病患者进行管理；对存在危险因素且未纳入其他疾病管理的老年居民进行定期随访，并告知该居民一年后进行下一次免费健康检查。
截止201*年11月，我院共登记管理65岁及以上老年1264人。并按要求录入居民电子健康档案系统。
（六）预防接种
我院在卫生局的统一安排下，在做好常规计划免疫工作的同时开展了麻疹、脊灰查漏补种工作；建设了预防接种合格门诊。“五苗”接种率95%，新生儿乙肝疫苗接种率100%。
（七）、传染病及突发公共卫生事件报告与处理工作一是依据《传染病防治法》《传染病信息报告管理规范》以及传染病报告与处理规范要求，建立健全了传染病报告管理制度。
二是定期对本单位人员进行传染病防治知识、技能的培训；采取多种形式对全乡居民进行传染病防治知识（如艾滋病等）的宣传教育，提高了全乡居民传染病防制知识的知晓率。
三是依据《传染病防治法》《传染病信息报告管理规范》要求严格执行传染病报告制度。
四是进行了血吸虫病查病201*余人，治疗200余人，查螺20万平方米，灭螺15万平方米。
（八）、慢性病管理工作
为有效预防和控制高血压、糖尿病等慢性病，根据《国家基本公共卫生服务规范（201*年版）》及区卫生局要求，我院对全乡居民的高血压、2型糖尿病等慢性病建立健康档案，开展高血压、2型糖尿病等慢性病的随访管理、康复指导工作，掌握全乡高血压、2型糖尿病等慢性病发病、死亡和现患情况。
1、高血压患者管理
一是通过开展35岁及以上居民首诊测血压；居民诊疗过程测
血压；健康体检测血压；和健康档案建立过程中询问等方式发现高血压患者。
二是对确诊的高血压患者进行登记管理，并提供面对面随访，每次随访询问病情、测量血压，对用药、饮食、运动、心理等提供健康指导。
三是对已经登记管理的高血压患者进行一次免费的健康体检。
截止201*年11月，我院共登记管理并提供随访高血压患者为155人。并按要求录入居民电子健康档案系统。
2、2型糖尿病患者管理
一是通过健康体检和高危人群筛查检测血糖；建立居民健康档案过程中询问等方式发现患者。
二是对确诊的2型糖尿病患者进行登记管理，并提供面对面随访，每次随访要询问病情、进行空腹血糖和血压测量等检查，对用药、饮食、运动、心理等提供健康指导。
三是对已经登记管理的2型糖尿病患者进行一次免费健康体检。
截止201*年11月，我院共登记管理并提供随访的糖尿病患者为75人。并按要求录入居民电子健康档案系统。
3、重症精神病患者管理
我院对全乡22个重症精神病患者个人信息进行了补充完整，与各村卫生站一起定期对患者进行随访，并对服药情况进行督导。
另外，登记慢性阻塞性肺病100人，胆结石9人，肝囊肿7人，白内障10人。
（九）、卫生监督协管
协助有关部门定期对全乡副食店、单位食堂、集体聚餐、学校卫生、饮用水卫生、非法行医、非法采供血等进行巡查。
二、基本公共卫生服务项目工作中存在的困难
201*年基本公共卫生服务项目工作虽然取得了一定的成效，
但也存在如下困难：
（一）、基本公共卫生服务项目资金投入不足，制约了基本卫生服务的发展。
（二）、人才缺乏，全科医师人员不足，影响了基本公共卫生服务项目的开展进度。
（三）、缺乏有效的激励机制，降低了卫生服务机构工作人员工作热情。
（四）、居民基本卫生服务认识存有距离，上门建档和随访主动配合存在一定困难。
三、下步工作打算
（一）、争取地方政府支持，强化职能，加大基本公共卫生服务项目资金投入。
（二）、加大宣传力度，认真开展基本公共卫生服务项目工作，通过宣传吸引再宣传，以逐步改变全乡居民的陈旧观念，促使其自愿参与到全乡卫生服务中来。
（三）、加强专业技术队伍建设，提高基本公共卫生服务水平。（四）、配套合理的激励机制，提高工作人员工作热情。（五）、落实各项服务规范、强化各项规章制度，推动基本公共卫生服务项目可持续健康发展。
在卫生局和上级各部门的督促和指导下，我院全部员工将在以后的工作中更加努力积极、开拓进取与时俱进的精神，不断的创新思维精心组织力争将各项工作做得更好。
涪城区****卫生院
201*年11月5日
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