201*年第一季度不良事件总结分析
201*年第一季度医疗安全不良事件上报情况分析
为发现医疗过程中存在的安全隐患、保障患者安全、促进医学发展和保护患者的利益，医院按照卫生部《三级综合医院评审标准细则（201*年版）》要求，制定了非处罚性的《医疗安全不良事件主动报告制度》，鼓励医护人员主动上报医疗安全不良事件，并作为绩效考核加分项目，大大提高了医护人员的医疗安全不良事件报告意识和积极性，经过几个月的监管，不良事件的上报工作得到了很好的落实，现将201*年第一季度各科室主动报告医疗安全不良事件进行分析，以利于消除安全隐患，防范医疗事故、不断提高医疗质量。
一、总体情况：
（1）、201*年第一季度共收到医疗安全不良事件报告120例，一月份50例，二月份23例，三月份47例。
201*年第一季度不良事件上报情况例数6040200一月份二月份三月份（2）、201*年第一季度各科室不良事件上报情况：
影像中心2例、北院急诊2例、供应室3例、老年病科8例、肾内科8例、新院ICU13例、新院手术室2例、中医科5例、呼吸一科2例、康复科1例、肿瘤科3例、心内科8例、骨一科2例、骨二科6例、耳鼻喉科2例、眼科2例、血液科4例、产科4例、泌尿外科
1例、心胸外科1例、普外二科1例、儿科10例、普内科2例、普外三科2例、骨三科2例、内分泌科13例、普外一科2例、感染科2例、北院ICU3例、消化内科3例、呼吸二科1例、口腔科1例；如图：
影像中心北院急诊供应室老年病科肾内科新院ICU新院手术室中医科呼吸一科康复科肿瘤科心内科骨一科骨二科耳鼻喉科眼科血液科产科泌尿外科心胸外科普外二科儿科普内科普外三科骨三科内分泌科普外一感染科北院ICU消化内科呼吸二科口腔科201*年第一季度各科室不良事件上报情况
（3）、201*年第一季度不良事件分类如下：
201*年第一季度不良事件分类管路事件治疗错误信息传递错误输血输液跌倒事件医疗处置事件药物事件设备事件公共设施事件烧烫伤事件基础护理事件其他事件管路事件18例、治疗错误事件6例、信息传递错误事件4例、输血输液事件16例、跌倒事件10例、医疗处置事件6例、药物事件22例、设备事件4例、公共设施事件3例、烧烫伤事件5例、基础护理事件5例、其他事件21例；如图：
二、医疗安全不良事件分析：
1、整体不良事件上报平均每月40例，符合每百张床位应至少≥10例。
2、内科系统上报例数多于外科系统。
3、上报不良事件的类型主要集中于药物事件、管路事件和输血输液事件等。针对药物事件发生主要是由于用药用法用量错误或部分用药因人而产生的不可避免的不良反应；管路事件主要涉及拔管事件，这主要是由于医护人员的责任心不强，巡视少，基础护理不到位；输血输液事件主要是输血输液过程中产生的过敏等不良反应，主要由于各种输血输液的适应症及应对措施掌握不全面。
三、整改措施：
1、由于将医疗安全不良事件主动报告作为绩效考核加分项目，医护人员医疗安全不良事件主动报告意识增强，医疗安全不良事件报
告例数达到卫生部《三级综合医院评审标准实施细则》（201*版）要求，但201*年2月份医疗安全不良事件主动报告例数较上月明显减少，说明医疗安全不良事件主动报告意识还没有在医护人员心目中牢固树立，还需加大宣传、教育和培训，特别是外科系统医护人员的教育和培训，提高外科系统及全院的医疗安全不良事件报告率。
2、药物不良反应事件按国家规定进行网报，对需要用有可能发生药物不良反应药物的病人，在用药前医护人员要仔细阅读药品使用说明书，做好知情告知，用药过程中应加强观察，一旦出现药物不良反应及时处理。
3、加强医护人员沟通技巧培训尤其是加强对年轻医师、年轻护士的培训。增加责任心，加强宣教和基础护理。
4、加强学习专业知识，严格执行和落实各项核心制度。认真掌握各种用药及输血输液的适应症。
5、改善病区环境，增加安全警示标志。主动向有潜在跌倒风险的患者告知跌倒风险，对老龄行动不便的患者要下24小时留陪伴医嘱，采取有效措施防止意外事件的发生。
亳州市人民医院医务部201*年4月8日
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201*年第一季度医疗安全不良事件上报情况分析
为发现医疗过程中存在的安全隐患、保障患者安全、促进医学发展和保护患者的利益，医院按照卫生部《二级综合医院评审标准细则（201*年版）》要求，制定了非处罚性的《医疗安全不良事件主动报告制度》，鼓励医护人员主动上报医疗安全不良事件，并作为绩效考核加分项目，以增强我院医护人员法律法规意识，消除安全隐患，防范医疗事故、不断提高医疗质量。
现将201*年第一季度各科室主动报告医疗安全不良事件进行分析：一、总体情况：
201*年第一季度共收到各科室上报医疗安全不良事件16例，采血事件2例，静滴事件1例，药物事件1例，管路事件2例，医疗处置事件1例，医疗沟通事件1例，医疗技术事件1例，信息传递错误事件2例，不作为事件1例，其他事件1例。如图所示：
201*年第一季度医疗安全不良事件2.521.510.50事件血采事件滴静事件物药事件路管事件事件事件事件置通术误处沟技递错医疗医疗医疗传信息件事为不作事件他其2112111211
二、医疗安全不良事件分析：
1、第一季度1月份上报5例，2月份上报2例，3月份上报9例。3月份上报数明显多于1、2月份。
2、201*年第一季度医疗安全不良事件报告中采血事件、管路事件及信息传递错误事件占主要，经过医护人员积极的解释及积极处理后均得到缓解，未给病人造成严重损害。
3、医院人员配备有限，信息化建设不够完善，个别病人入院宣教工作不到位，对于术后、高龄、行动不便的病人没有强调必须留陪护人员，致使液体外渗、管路滑脱护理人员没法及时发现。
4、患者不满事件均由于医护人员沟通不到位，一些诊治流程病人不熟悉，没向病人及家属交代治疗注意事项或治疗并发症没有事前交代清楚，从而引起患者误解；导致患者或亲属不满。三、整改措施：
1、由于将医疗安全不良事件主动报告作为绩效考核加分项目，每月上报例数在逐步上升，说明医护人员医疗安全不良事件主动报告意识在逐步增强，但医疗安全不良事件主动报告意识还没有在医护人员心目中牢固树立，还需加大宣传、教育和培训，特别是外科系统医护人员的教育和培训，提高外科系统及全院的医疗安全不良事件报告率。
2、加强医护人员沟通技巧培训尤其是加强对年轻医师、年轻护士的培训。3、医院不断完善信息化建设，对入院病人进行到位的宣教工作，尤其是对于术后、高龄、行动不便的病人要强调必须留陪护人员，要下24小时陪护医嘱，采取有效措施防止意外事件的发生。
医教科201*-03-31
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