临床科主任科室记录目录

临床科主任科室记录目录

呼吸科卷宗总目录

一、依法执业管理：

（一）卫生法律法规（见≤医院管理手册≥上册，P105~152）（二）临床诊疗指南呼吸病学分册，人卫版，201*年（三）临床技术操作规范呼吸病学分册，军医版，201*年（四）呼吸科临床诊疗资料

1、呼吸科前五位单病种诊疗常规2、呼吸系统疾病诊疗及护理规范

3、呼吸科临床路径（卫生部201*年版）

（五）各级人员岗位职责（见≤医院管理资料汇编≥，上册，P52~98；中册，P44~111）（六）工作制度（见≤医院管理资料汇编≥，中册，P44~111）（七）医务人员档案（证书）（八）科室排班表

二、医疗质量持续改进管理：

（一）医院医疗核心制度（见≤医院管理资料汇编≥，中册，P14~43）

（二）医疗安全、输血、病案书写（见≤医院管理资料汇编≥，中册，P14~108）（三）医务科医疗质量管理文件汇总册（四）医务科检查结果及反馈资料（五）医疗质量管理与持续改进记录本

1、医疗质量管理实施方案2、主要医疗质量统计指标

3、单病种质量及临床路径管理制度4、呼吸科抗菌药物合理使用管理规定

（六）药物不良反应登记本

三、医疗安全管理：

（一）医疗事故处理条例及法规（见《医疗法律法规手册》）（二）医疗安全应急预案及处理（见《医院管理资料汇编》，中册）（三）呼吸科医疗安全管理制度

1、危急值报告制度及危急值记录本2、呼吸系统急危重症应急预案及流程3、呼吸科医疗知情同意书4、医患沟通技巧手册（四）医疗投诉登记表

（五）医疗差错、事故登记表

（六）医疗安全管理小组活动记录本（七）医疗安全教育记录本

（八）科室消防安全制度及培训记录（见护理部分）四、医院感染管理：

（一）医院感染管理规范（见≤医院管理资料汇编≥，中册，P112~203）（二）院感管理文件及检查结果汇总册（三）呼吸科医院感染管理文件

1、呼吸科院感管理小组组成及分工职责2、北京市呼吸机清洗、消毒指南（试行）3、医院感染控制标准操作规程

（四）科室医院感染管理手册

1、科室院感管理知识培训记录2、抗菌药物使用情况调查登记表3、院感管理质量考核标准及整改措施

（五）传染病登记本

（六）多重耐药菌医院感染控制登记本（七）医院感染病例登记本（八）输血及不良反应登记本

（九）院感考试试卷汇总册（见科室培训资料、课件盒）（十）医院感染控制手册

五、科室医疗技术准入管理：

（一）新技术、新项目相关管理制度（二）科室新技术项目目录

（三）临床新技术、新项目申报资料（四）临床新技术、新项目管理资料（五）新技术、新项目工作记录本（六）新技术不良反应记录本六、各种病例讨论记录：（一）危重病例抢救记录本（二）疑难病例讨论记录本（三）会诊记录本（四）死亡病例记录本

七、科室培训教学及科研：

（一）科室在职教育培训（医务人员学分登记表）（二）科室业务学习记录本

（三）临床教学管理制度（见《医院管理资料汇编教学与科研》，第一篇）（四）呼吸科临床实习教学文件

1、呼吸科临床实习大纲

2、临床教学计划、要求、考核（五）医疗科研管理制度及科室项目资料（六）实习生教学管理文件夹八、科室管理：

（一）院、科两级目标责任制（二）科室管理文件汇编

1、呼吸科十二五规划

2、科室人员及变动情况表及呼吸科组织机构示意图3、201*年呼吸科工作总结及201*年科室发展计划4、医德医风奖惩细则5、临床医师医德医风考评制度实施方案6、呼吸科医德医风培训讲稿7、行风建设目标责任书8、公民道德建设实施纲要

9、科室物品、药品、器械管理制度

（三）政治理论、党风廉政、行风建设、精神文明记录本

（四）院领导行政及教学查房记录本（含科室对院、医务科报告及回复）（五）规范用语

（六）病人满意度调查情况（见护理部分）（七）工休座谈会记录本（见护理部分）

（八）科室大型设备档案管理，含保养维修记录（见支气管镜室、肺功能室工作制度）九、医院医疗相关文件：

（一）医院医疗管理文件、通知（二）医务科医疗管理文件、通知（三）医院工作及创“三甲”简报（四）院刊

十、技术水平：

（一）技术项目完成情况汇总表

（二）一般专科技术项目：病例登记表及病历封面复印件十一、临床教学实习记录：

（一）实习医生病历书写考核记录表（二）胸部检查考核记录表（三）胸膜腔穿刺术考核记录表（四）呼吸科临床实习小讲座记录表（五）呼吸科临床实习小讲座课件十二、抗菌药物管理：

（一）抗菌药物临床应用指导原则

（二）抗感染药物临床应用指南（王辰主编）（三）贵州省抗菌药物临床应用管理规范（四）抗菌药物合理使用记录本

1、呼吸科抗菌药物合理使用管理小组2、抗菌药物合理使用管理小组工作职责3、呼吸科抗菌药物合理使用管理规定4、医院抗菌药物分级管理制度

5、201*年抗菌药物分级管理建议保留的50个品种（征求意见稿）

6、关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知（卫办医政发〔201*〕38号）7、关于加强克林霉素注射剂临床使用管理的通知（卫办医政发〔201*〕107号）8、医院关于抗菌药物合理应用的管理措施（院发〔201*〕31号）（五）抗菌药物合理使用培训和考试试卷十三、科室培训资料及课件（一）三基培训课件（二）三基培训记录本（三）三基考核试卷汇总（四）三基考核试题库（五）院感考核试卷汇总

扩展阅读：临床科室记录表格

科主任手册

二年度

美容外科主任手册

目录

1.医院例会会议记录2.质控小组会议记录3.质控记录4.科室培训记录

5.紧急及重大医疗事件登记6.医疗缺陷、差错记录7.医疗纠纷处理记录8.疑难病例讨论记录9.死亡病例讨论记录10.危重病人抢救记录11.术前讨论记录12.会诊记录美容外科主任手册

说明

为落实本院医疗制度，加强医疗质量管理，规范临床医技科室的各种记录文本和格式，现将各科室应准备的登记本和要求下发，各科室必须按要求进行登记和准备；如有疑问，请与医务部联系。要求：

1.所有记录均用统一印制的记录本；

2.资料应具有真实性、准确性、规范性和完整性；3.凡是要记录时间的应记录到时；记录统一用蓝黑、黑色钢笔或碳素笔书写；文字工整、字迹清楚、表述准确、语句通顺。出现错字应在错字上划双线，用红笔修改，严禁涂改；

4.记录本印有格式样本，记录时请按样本格式进行记录；

5.医技科室根据标准要求选择使用本科室的记录本。

美容外科主任手册

医院例会会议记录本

美容外科主任手册

医院例会会议记录

会议事由：会议地点：会议时间主持人：参加人员：会议纪要：记录人：美容外科主任手册

质控小组会议记录本

美容外科主任手册

质控小组会议记录

会议时间：会议地点：主持人：（姓名、职务）参加人员：（姓名、职务）会议纪要：记录人：美容外科主任手册

科室质控记录本

美容外科主任手册

科室质控记录

检查时间检查内容参加人员：（姓名、职务）科室工作质量存在的不足：记录人:对工作质量存在不足的整改措施：记录人:整改措施验证：验证人：美容外科主任手册

科室培训记录本

美容外科主任手册

科室培训记录

培训时间：培训地点：主讲人：培训内容培训人员签到：培训内容概要：美容外科主任手册

紧急及重大医疗事件登记本

美容外科主任手册

紧急及重大医疗事件登记格式

事件发生时间：发生地点：相关责任人：事件概况：要求：详细记录事件发生经过、事件发生对所在科室及医院产生的影响、事件发生后相关责任人采取的应急措施及向上级报告情况。事件处理人：事件处理时间：事件处理过程：要求：详细记录事件上报时间、处理人员到达事件发生地时间、参加处理人员、事件处理详细过程（包括所采取的措施、所使用的物品等）。事件结果：要求：详细记录事件处理结果、事件对所在科室及医院的影响、事件相关责任人的处理情况。登记人：美容外科主任手册

紧急及重大医疗事件登记

事件发生时间：发生地点：相关责任人：事件概况：事件处理人：事件处理时间：事件处理过程：事件结果：登记人：美容外科主任手册

医疗缺陷差错记录本

美容外科主任手册

医疗缺陷、差错记录格式

发生时间：所在科室：责任人：病人姓名：性别：年龄：床号：病案号：临床诊断：缺陷、差错情况记录：要求：详细记录医疗缺陷、差错发生的时间，缺陷、差错发生的具体过程，导致缺陷、差错发生的原因，相关科室和责任人在缺陷、差错发生后所采取的补救措施。缺陷、差错处理结果：要求：详细记录医院对发生缺陷、差错的相关科室及责任人的处理情况，缺陷、错对顾客和医院的影响。科室改进措施：要求：详细记录科室防止同类缺陷、差错的再次出现的改进措施。记录人：美容外科主任手册

医疗缺陷、差错记录

发生时间：所在科室：责任人：病人姓名：性别：年龄：床号：病案号：临床诊断：缺陷、差错情况记录：缺陷、差错处理结果：科室改进措施：记录人：美容外科主任手册

医疗纠纷处理记录本

美容外科主任手册

医疗纠纷处理记录格式

投诉人：性别：与顾客关系：投诉时间：被投诉科室（或人）：投诉事由：投诉人陈诉情况：要求：详细记录投诉陈诉的在本院治疗情况，顾客对我院治疗和服务有哪些不满意，投诉目的。责任科室（人）调查（谈话）情况：要求：通过谈话和调查了解投诉人在我院的治疗过程，治疗目的，在治疗期间与医务人员是否有产生矛盾，顾客治疗前的自我期望是怎么样，我院在治疗过程中有否违反诊疗护理规范、常规的行为，责任医务人员与顾客的沟通情况等。处理过程与结果：要求：详细记录处理过程，与投诉人的沟通情况，如何处理纠纷，纠纷对我院的影响。记录人：美容外科主任手册

医疗纠纷处理记录

投诉人：性别：与顾客关系：投诉时间：被投诉科室（或人）：投诉事由：投诉人陈诉情况：责任科室（人）调查（谈话）情况：处理结果：记录人：美容外科主任手册

疑难病例讨论记录本

美容外科主任手册

疑难病例讨论记录格式

讨论时间：地点：主持人：（姓名、职称）参加人员：（姓名、职称）病人姓名：性别：年龄：床号：病案号：临床诊断：讨论记录：要求：1.第一段记录主管医师汇报的病人情况，包括病史、主要体征、诊断治疗情况、讨论目的等。2.第二段起为各级医师的讨论发言（按发现顺序，每一位医师的发言为一段）。3.主持人总结发言。注意：1.发言为原始记录，不要写成综合意见。2.每一段记录的开始要提行。3.每一病例讨论记录后，记录者必须签名，由主持人签审。4.每例（次）病例的讨论应另起一页，不要接着前一记录继续写。记录人：美容外科主任手册

疑难病例讨论记录

讨论时间：地点：主持人：（姓名、职称）参加人员：（姓名、职称）病人姓名：性别：年龄：床号：病案号：临床诊断：讨论记录：记录人：美容外科主任手册

死亡病例讨论记录本

美容外科主任手册

死亡病例讨论记录格式

讨论时间：地点：主持人：（姓名、职称）参加人员：（姓名、职称）病人姓名：性别：年龄：床号：病案号：临床诊断：死因：死亡时间：讨论记录：要求：1.第一段记录主管医师汇报的病人情况，包括病史、主要体征、诊断治疗情况、抢救情况、死亡原因、讨论目的等。2.第二段起为各级医师的讨论发言（按发言顺序，每一位医师的发言为一段）。3.主持人总结发言。注意：1.发言为原始记录，不要写成综合意见。2.每一段记录的开始要提行。3.每一病例讨论记录后，记录者必须签名，由主持人签审。4.每例（次）病例的讨论应另起一页，不要接着前一记录继续写。记录人：美容外科主任手册

死亡病例讨论记录

讨论时间：地点：主持人：（姓名、职称）参加人员：（姓名、职称）病人姓名：性别：年龄：床号：病案号：临床诊断：死因：死亡时间：讨论记录：记录人：美容外科主任手册

危重病人抢救记录本

美容外科主任手册

危重病人抢救记录格式

病人姓名：性别：年龄：床号：病案号：所在科室：临床诊断：参与抢救人员：抢救原因：抢救起止时间：抢救记录：要求：1.抢救记录必须包括抢救起止时间，参加抢救人员，抢救步骤和抢救所用药品或方法。2.抢救步骤记录必须详尽，不可一句带过。3.抢救所用药物必须记录记录用法用量，使用后情况等。4.记录为原始记录，不得加入事后讨论结果。5.记录完成后抢救人员及记录人必须签名。6.每例（次）抢救的记录应另起一页，不要接着前一记录继续写。记录人：美容外科主任手册

危重病人抢救记录

病人姓名：性别：年龄：床号：病案号：所在科室：临床诊断：参与抢救人员：抢救原因：抢救起止时间：抢救记录：记录人：美容外科主任手册

术前讨论记录本

美容外科主任手册

术前讨论记录格式

讨论时间：地点：主持人：（姓名、职称）参加人员：（姓名、职称）病人姓名：性别：年龄：床号：病案号：临床诊断：拟施行手术名称：讨论记录：要求：1.第一段记录主管医师汇报的病人情况，包括病史、主要体征、诊断治疗情况、拟施行手术名称、讨论目的等。2.第二段起为各级医师的讨论发言（按发言顺序，每一位医师的发言为一段）。3.主持人总结发言。注意：1.发言为原始记录，不要写成综合意见。2.每一段记录的开始要提行。3.每一病例讨论记录后，记录者必须签名，由主持人签审。4.每例（次）术前的讨论应另起一页，不要接着前一记录继续写。记录人：美容外科主任手册

术前讨论记录

讨论时间：地点：主持人：（姓名、职称）参加人员：（姓名、职称）病人姓名：性别：年龄：床号：病案号：临床诊断：拟施行手术名称：讨论记录：记录人：美容外科主任手册

会诊记录本

美容外科主任手册

会诊记录格式

会诊时间：邀请科室：邀请医师：应邀科室：会诊医师：病人姓名：性别：年龄：床号：病案号：临床诊断：会诊目的：会诊情况记录：要求：详细记录会诊医师对病人病情的分析、看法、所下诊断及对下一步治疗和用药提出的建议。记录人：美容外科主任手册

会诊记录

会诊时间：邀请科室：邀请医师：应邀科室：会诊医师：病人姓名：性别：年龄：床号：病案号：临床诊断：会诊目的会诊情况记录：记录人：

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