血透室院感质控评价标准
江西省血液透析室医院感染质量控制评价标准(试行)（100分）
项目一、布局设置5分评价标准及内容1.布局合理，分区明确、标识清楚，符合功能流程合理和洁污区域分开的基本要求1.制度健全：有血透室医院感染管理制度、消毒隔离制度、透析液及透析用水质量监测制度、医疗废物管理制度、医务人员职业暴露防护制度、突发事件应急预案等。2.进入血透室应严格洗手，更换工作服、换工作鞋，治疗操作时戴工作帽、口罩，必要时戴手套。3.血液透析区设非手触式水龙头、流动水洗手设施及干手设施，备有速干手消毒剂。对不同患者进行操作时，必须更换手套并洗手。4.丙型肝炎病患者应当在隔离透析治疗间进行专机血液透析，隔离透析间诊疗护理用品、仪器专用，工作人员相对固定。5.（1）新入或转入的患者，要进行乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒螺旋体及艾滋病病毒感染得相关检查，并于第3、6月再次复查相关指标（即0、3、6原则），建议6个月内使用一次性透析器。如6个月后感染指标均为阴性，可使用复用透析器，以后每半年复查一次。（2）维持血液透析病人应每每半年复查乙型肝炎、丙二、感染控制50分型肝炎指标，建议定期做肝功酶检查（ALT、AST），下列特殊情况应重复检测：①有输血制品史者，建议输血后3、6个月复查感染指标，建议6个月内使用一次性透析器，结果为阴性，可使用复用透析器，以后每半年复查一次。②肝功酶增高但感染指标全阴性者，需仔细寻找原因并给予护肝处理，监测肝功酶直至正常后每半年复查一次。6.每次透析结束后，应严格按要求对透析机进行有效的水路消毒（消毒方法按厂家出厂说明进行）。7.每次透析结束后，对透析单元内的透析机等设备设施表面、物品表面用适宜的消毒剂进行擦拭消毒，被血液、体液及分泌物污染时应及时清洁消毒。对透析单元地面进行清洁，地面有血液、体液及分泌物污染时使用消毒液擦拭。患者使用的床单、被套、枕套等物品应当一人一用一更换。8.应当根据设备要求定期对水处理系统进行冲洗消毒，并定期进行水质检测。每次冲洗消毒后应当测定管路中消毒液残留量，确保安全。44414分值54444评分扣分理由9.浓缩液B液配置环境符合要求，必须现用现配，保存不超过24h。10.定期对医务人员进行健康检查，必要时，对有关人员进行免疫接种。1.透析用水每月进行细菌监测，细菌数＜200cfu/ml；每季度进行内毒素含量监测，内毒素
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深圳市血液透析室医院感染质量控制评价标准
序号考核标准及内容分值（分）考评方法扣分标准得分
扣分原因1、设工作人员、病人和污物通道（或有规范的污物处理措施）2、功能区域划分明确：工作区（办公区、诊疗区、辅助区）、候诊区、生活区（1）诊疗区：透析治疗间、治疗室、浓缩透析液配液室、深静脉置管室等（2）辅助区：水处理间、清洁消耗材料库房、复用室--非必备（透析器清洗消毒室、消毒后透析器存放室）3、设隔离透析室1、各种制度健全：有血透医院感染管理制度、消毒管理制度、透析液及透析用水质量监测制度、医务人员职业暴露防护制度、突发事件应急预案等2、进入血透室应严格洗手，更换工作服、换工作鞋，治疗操作时戴工作帽、口罩3、室内设非手触式流动水洗手及干燥设施，备有速干手消毒剂。对不同患者进行操作时，必须更换一次性手套2消毒隔离制度（3.0分）4、急诊病人专机透析，隔离净化间病人固定床位，专机透析，隔离透析室必须配备专用的透析操作车，医务人员操作时戴双层手套5、病人初次进行血液透析前应检查肝功能、肝炎病毒标志物（乙肝、丙肝等）、抗HIV，对乙肝病毒标志物阴性者应进行乙肝疫苗接种，定期复查（36个月）并建立档案6、医务人员定期体检，进行乙肝、丙肝病毒标记物和梅毒血清两项检查，对乙肝表面抗原和抗体均阴性者注射乙肝疫苗7、环境卫生学监测：应达到III类环境的卫生标准：空气（≤500cfu/m）、物体22表面（≤10cfu/cm）及医护人员手（≤10cfu/cm）1、有专用浓缩透析液配制室或储藏间透析液配制质控（1.0分）2、如用合格透析粉自行配制浓缩液，必须有专人负责，并且有人员进行核查，并签字登记。配液室内应有配液流程3、浓缩液储存期限：A液7天以内，B液现用现配30.3现场检查病人与工作人员通道未分开扣0.3分1布局（1.0分）0.3现场检查未明确划分各功能区域一处扣0.1分0.4现场检查无隔离透析室扣0.4分0.3现场检查缺一项制度扣0.1分0.4现场检查发现1位未做到扣0.2分0.50.5现场检查现场检查一处不符扣0.2分一处不符扣0.2分0.5查病历记录一处不符扣0.2分0.5查相关记录无相关记录扣0.2分无空气消毒设备扣0.3分；无相关记录扣0.3分；有问题没有分析和处理措施扣0.3分若没有扣0.3分0.3查相关记录0.3现场检查30.4现场检查无专人负责扣0.2分，无配液流程扣0.20.3现场检查不符合储存要求扣0.3分深圳市血液透析室医院感染质量控制评价标准
序号考核标准及内容分值（分）考评方法扣分标准无监测记录扣0.3分；（甲醛＜10mg/L，过氧乙酸＜1ppm，游离氯＜0.5mg/L）未达标没有分析和处理意见扣0.3分无消毒和冲洗记录及消毒液残留量监测记录扣0.4分；（甲醛＜10mg/L，过氧乙酸＜1ppm，游离氯＜0.5mg/L）；未达标没有分析和处理意见扣0.4分无养护记录扣0.3分无监测记录扣0.5.分（每月监测1次细菌＜200cfu/ml；每3月监测1次内毒素＜2EU/ml；每年1次化学污染物监测）；未达标没有分析和处理意见扣0.5分无监测记录扣0.5分（每月监测1次，入口处细菌＜200cfu/ml，出口处细菌＜201*cfu/ml，无致病性微生物检出；每3月监测1次内毒素＜2EU/ml）；未达标没有分析和处理意见扣0.5分无操作流程扣0.3分一处不符扣0.3分非法重复使用扣0.4分无知情同意书者扣0.2分违规重复使用扣0.5分
得分扣分原因1、透析机水路消毒，消毒液残留量的监测0.3查相关记录2、定期对反渗机和供水管路进行消毒和冲洗，消毒和冲洗方法及频率参考设备使用说明书。每次消毒和冲洗后测定管路中消毒液残留量血液透析机、水路管、储水罐、反渗机、各种滤罐的定期清洗和消毒与监测（2.0分）3、各过滤罐的养护4、反渗水细菌及内毒素定期监测，化学污染物的监测（在反渗水进入透析机的位置留取标本）0.4查相关记录0.3查相关记录40.5查相关记录5、透析液细菌及内毒素定期监测（分别在透析器透析液出入口的位置留取标本）0.5查相关记录1、有透析器复用操作流程和检测规范2、复用间环境清洁卫生，通风良好，排水通畅，设有紧急眼部冲洗水龙头。贮存区已处理的血液透析器与待处理的血液透析器分开放置3、依法批准可重复使用的血液透析器有明确标识；一次性使用透析器及透析管路不重复使用4、复用前应向患者告知并签署知情同意书透析器复用质控（3.0分）不复用不扣分5、严格按“血液透析器复用操作规范”规定，抗HIV、抗HCV、HBsAg等阳性病人的透析器不重复使用6、有完整的复用监测记录：包括患者姓名、性别、病案号、血液透析器型号、消毒日期，复用次数、每次复用的日期和时间、复用工作人员的签名以及血液透析器功能和安全性测试结果7、复用次数：根据血液透析器TCV、膜的完整性试验和外观检查来决定血液透析器可否复用，三项中有任一项不符合要求，则废弃该血液透析器。采用半自动复用程序，低通量复用次数应不超过5次，高通量复用次数不超过10次。采用自动复用程序，低通量复用次数不超过10次，高通量复用次数不超过20次8、个人防护：操作者应穿戴防护手套和防护衣，从事已知或可疑毒性或污染物溅洒的操作步骤时，应戴面罩及口罩0.30.30.40.50.5现场检查现场检查现场检查查相关记录查相关记录核对病人和血液透析器上信息一致查相关记录50.3缺一项扣0.1分0.4不按要求复用扣0.40.3现场检查不按要求防护扣0.3
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