卫生支农鉴定表
江苏省城市医生到城乡基层医疗卫生机构服务情况鉴定表
姓名工作单位服务单位工作时间性别出生年月科室学历科室资格现从事专业年月日至年月日累计工作时间共个月天个人自我鉴定服务单位考核鉴定意见鉴定等次（优秀、合格、基本合格、不合格）（签章）年月日县（区）卫生局意见（签章）年月日
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（年月日）
派出医院姓名专业派出时间性别专业技术职称受授医院年龄执业证书编号结束时间政治面貌具体支援任务
支农期间思想及业务工作总结
受援单位考核意见签名（单位公章）年月日同级卫生行政部门考核意见上级卫生行政部门考核意见省级卫生行政部门意见备注
签名（单位公章）年月日签名（单位公章）年月日签名（单位公章）年月日
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