亲友互助献血申请登记及血液调配表0

亲友互助献血申请登记及血液调配表0

附：

亲友互助献血申请登记及血液调配表

医院名称：采供血单位：

知情同意书《中华人民共和国献血法》第十五条规定：为保障公民临床急救用血的需要，国家提倡指导择期手术的患者自身储血，动员家庭、亲友、所在单位以及社会互助献血。我已阅读互助献血宣传资料，并已知晓互助献血的有关事项，我自愿参加互助献血。特此声明。申请者：日期：年月日患者姓名临床诊断拟用血量血型科室用血理由拟用血日期病床号住院号拟用血品种医院输血科（以上内容由申请者和医院填写）

献血者姓名血型献血品种献血条码献血量与患者关系直系亲属□非直系亲属□朋友□同事□采血日期采血者直系亲属□非直系亲属□朋友□同事□直系亲属□非直系亲属□朋友□同事□直系亲属□非直系亲属□朋友□同事□直系亲属□非直系亲属□朋友□同事□（以上内容由采血护士填写）血液调配情况：处理者：日期：

注：（1）此表一式两联，一联采供血机构保存，一联医院输血科保存；（2）用血理由包括手术备血、内科治疗、急救用血等；

（3）如参加互助献血人员不知道自己的血型，请医院输血科为献血者定型。

互助献血血液调配表

医院名称：采供血单位：

患者姓名拟用血量捐献品种/量（此联由中心血站供血科填写并交医院输血科）血型拟用血日期病床号住院号互助献血人数血液调配品种/量

扩展阅读：互助献血申请表

包头市互助献血须知

尊敬的朋友：

您好！感谢您参加无偿献血。互助献血是《中华人民共和国献血法》等法律法规赋予的一种献血形式，是一种“我为人人，人人为我”的社会共济行为，是一种无私的奉献，是人道主义精神的重要体现。

为了您本人的健康和受血者的安全，请您认真阅读如下材料。如有任何疑问，请向医护人员咨询。谢谢您的理解与支持。

一、互助献血是相关法律法规规定的一种献血形式

1、1998年10月1日起施行的《中华人民共和国献血法》第十五条明确规定，为保障公民临床

急救用血的需要，国家提倡并指导择期手术的患者自身储血，动员家庭、亲友、所在单位以及社会互助献血。

2、1999年1月5日起施行《医疗机构临床用血管理办法》第十五条规定，对平诊患者和择期手

术患者，经治医师应当动员患者自身储血、自体输血，或者动员患者亲友献血。患者亲友献血，由血站采集血液和初、复检，并负责调配合格血液。

3、201*年10月1日起施行的《临床输血技术规范》第八条规定，亲友互相献血由经治医师等

对患者家属进行动员，在输血科（血库）填写登记表，到血站或卫生行政部门批准的采血点（室）无偿献血，由血站进行血液的初、复检，并负责调配合格血液。第十条规定,对于Rh（D）阴性和其他稀有血型患者，应采用自身输血、同型输血或配合型输血。二、互助献血流程

1、经治医生动员患者的家庭、亲友、所在单位以及社会互助献血；

2、经治医生和献血者填写《包头市互助献血申请表》，盖医院输血科（血库）公章后生效；3、互助献血由患者所住医院输血科（血库）负责与采血单位联系；

4、献血者携带个人有效身份证件、《包头市互助献血申请表》，在约定时间到包头市中心血站爱

心献血屋献血，地址：包百步行街爱心献血屋、青山娜琳步行街爱心献血屋、东河环西邮局旁爱心献血屋，时间：早9:30下午5:00,电话：2166076。

5、互助献血者发给《无偿献血证》，享受与自愿无偿献血同等的奖励和用血优惠政策。三、互助献血注意事项

1、互助献血者的身体健康条件应符合中华人民共和国国家标准（《GB18467-201*献血者健康检

查要求》）。

2、安全的血液可挽救生命，不安全的血液却能危害生命。安全的血液只能来自于以利他主义为

动机和具有健康生活方式的献血者。请高危行为者（如有静脉药瘾史、吸毒、男男性行为、艾滋病或性病等）不要献血。若明知有高危行为而故意献血，造成传染病传播、流行的，根据《中华人民共和国传染病防治法》第77条、《艾滋病防治条例》第38条和第62条规定，可被追究相应的民事责任。

3、为了对您的健康状况和是否适宜献血进行评价，您需要如实填写健康状况征询表。4、《血站管理办法》规定，献血者在献血前应出示真实的身份证件，血站应进行核对并登记，

请给予配合。如果您认为已捐献的血液可能存在安全隐患，请在第一时间内告诉我们（联系电话：2166076）。

5、为确保血液质量和献血者及受血者的安全，医院及患者和亲属应确保献血者为自愿无偿献血，

请勿雇佣他人献血，违反相关法律法规者，可被追究相应的刑事责任。包头市互助献血申请书

医院互助献血申请表年月日

医院名称科室患者姓名患者住院号经治医生诊断疾病患者使用血液品种：全血□悬浮红细胞□悬浮少白细胞红细胞□单采血小板□汇集血小板□Rh阴性红细胞类□洗涤红细胞□血浆□冷沉淀凝血因子□其他□

互助献血者申请:

1.我自愿申请为在该医院治疗的患者进行自愿无偿互助献血；2.已由所在医院的临床医生告知了互助献血的相关内容及流程；3.已阅读并知晓无偿献血和血液安全的相关事项；

4.本人承诺与患者为:家庭成员□朋友□同事□关系属实。

患者（委托人）签字：互助献血申请人签字：

互助献血申请人身份证号码：

日期：年月日

医院输血科(血库)盖章：

采供血机构互助献血采血通知单

献血者姓名献血条码血型采血量（ml）采血者采血地点(盖章)：采血日期：年月日

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