事故教训反思报告
对“9.21”事故教训的反思
“9.21”事故后，我站按照路局运输处、车务段的要求深入开展了反思活动。现就“9.21”事故反映出的问题进行反思分析，以便结合车站实际进一步查找我站的安全隐患，有针对性地研究确定保安全措施。
一、事故概况
9月21日15时33分，通辽机务段HXN3型0147号机车担当扎哈淖尔至珠斯花间扎216次，由于机后第10位车辆前折角塞门关闭导致列车放，致使扎216次以98公里/小时速度反方向侧线进霍林郭勒站Ⅰ道，造成机后11-31位车辆脱轨，线路及电务设备严重损坏。中断上行行车16小时28分，中断下行行车22小时12分，构成铁路交通较大事故。
二、事故分析
一是扎216次尾部风压出现异常；
二是司机怀疑尾部车辆折角塞门未开到位，列尾作业人员14时46分03秒确认未开，48分16秒随即打开；
三是司机在试风过程中怀疑有车辆折角塞门未开到位，但非操纵司机和列尾作业员分别从前部和后部检查机次33辆和尾前10余辆，均未发现；
四是车站值班员报告列车调度员列尾故障，调度员发布调度命令，允许开车。
我认为“9.21”事故的发生，就当时的路局行车调度员和新城子站值班员在繁忙的通霍线上办理行车，没有在思想上和行动中摆正安全与效率的关系。当出现列车密度大，呈现多列等线、慢行、待避情况，使得调度员和值班员在办理行车时心理压力大，表现出最大限度的保证畅通，多接多发，忽视了的安全。表现了盲目图快，违章指挥，简化接发列车作业标准，也是导致这起事故思想上和心理上的深层次原因。我站在办理行车当中也有安全和效率发生矛盾的时候，在大查摆中尤其在施工、停电、临时故障等，非正常情况下办理接发列车时，车站值班员必须在心理上和行动上牢固地、坚决地树立效率服从安全，安全第一，安全是天，以人为本这样的观念。必须在绝对保证行车安全的前提下提高运输效率。
三、结合车站特点查找和反思
1、工作作风方面：①责任不清。认为自己是党务的干部，主要任务应抓好党务工作和党员作用，对车站的安全有一种责任，但总觉得抓安全抓生产是副业，是份外的事。所以造成了工作作风不实，下场次数多，发现解决问题少。②好人主义。存在过分的同情心理，认为职工收入比较少，在两违方面教育的多，处罚的少，对职工要求不严格，工作说得过去就行了。所以下去发现问题，也是避重就轻，简单处理，满足于完成干部考核任务就行了的思想。
2、工作管理方面：①管理粗放。缺乏问题管理意识，原则性的管理多，抓具体实际工作少，不能举一反三，一对一的，一人一事的思想工作做得不够。②管理方面要求不严，存在迁就思想。没有认真落实工作标准和内控制度，对出现的问题进行严肃处理不够，缺乏必要得监督检查。
整改措施：
1、树立安全第一的思想。要从思想上真正端正态度，改变自己的错误认识，把安全作为我们工作的永恒主题。坚决克服重效益、效率而轻安全的思想，要懂得安全是最大的效益的道理，切实从思想上把安全第一的思想树牢。
2、切实转变作风，克服好人主义倾向。树立为安全、为职工服务的思想，要经常深入到生产一线，帮助指导工作。同时教育职工杜绝违章违纪，坚持标准化作业，确保安全生产。
3、坚持严肃认真，严抓严管原则，要加大对安全管理的力度，严格执行作业标准，落实工作制度。
5、发挥党员在安全屏障中的先锋模范作用，调动班组长的积极性，充分发挥他们在安全生产中的作用，确保车站的安全和稳
定。
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