医疗质量月检查表

医疗质量月检查表

儿科医疗质量月检查总结（月份）

1、医疗服务2、医疗制度3、病历质量4、合理用药5、存在问题6、整改措施三穗县人民医院201*年防保科工作计划

结合我院201*年5月30日成立防保科的实际情况，制定我科室201*年下半工作计划如下：

一、计划免疫工作

1、严格按照《预防接种工作规范》要求做好新生儿首诊乙肝疫苗及时接种工作，按规定建立各类登记，乙肝疫苗首针及时接种率达95%以上。严格按照免疫程序开展接种。

2、严格疫苗管理，疫苗领发记录完整，做好疫苗出入库登记、冰箱温度登记。

3、按要求做好有价疫苗的接种工作。

4、做好预防接种副反应的监测工作，提高业务素质，杜绝接种事故发生。5、及时上报各类报表，认真完成上级下达的各项指令性任务二、传染病防治工作

1、加强医务人员的传染病防治法及信息报告、各类传染病防治知识的培训，提高医务人员的发现和鉴别各类传染病能力。

2、及时、准确地完成法定传染病及公共卫生突发事件的网络报告工作。传染病报告率达100%，网络直报及时率达100%。

3、定期到各科室进行疫情监测工作，开展传染病自查，防止漏报、迟报。三、认真完成肺结核病人和疑似肺结核病人的转诊工作。采取的措施：1、加强培训提高临床医师发现疑似肺结核病人的能力；2、加强宣传提高患者对肺结核疾病的认识。

四、积极开展院内健康教育工作，根据季节及疾病变换及时更换院内宣传栏的宣传内容，并认真作好资料的存档。

五、妇幼儿童保健工作

1、积极开展孕产妇保健管理工作，规范填写保健卡，早孕建卡率达到95%以上。完善高危孕产妇的管理，及时发现，及时管理，适时转诊，降低孕产妇死亡率。

2、认真开展新生儿甲状腺功能低下和苯丙酮尿症筛查工作。3、按时参加保健院的业务学习，认真完成各类统计报表，及时上报。六、认真完成上级下达的各项公共卫生工作，积极做好医院布置的工作。

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武胜县中医医院住院外一科医疗质量考核标准

总分：200分考核百分制得分＝检查得分×50%检查人员：检查时间：年月日考核指标考核要点分值判定方法扣分备注一、科室管1、科室质量管理小组有效实行科室质量管理工作，在“三基三严”5理培训及考核、落实核心制度及评估检查、终末质量目标的确定及绩（25分）效考核等方面有计划、有实施、有评估、有整改2、建立有科内投诉处理程序，并有效实施2无质控年度计划不得分。每月至少一次科内质量自查并有记录，无不得分，记录不全酌情扣0.5~1分；对科内质量自查发现的问题无改进措施扣2分/例次未建立投诉处理程序不得分。发生投诉经核实确属医务人员服务质量所致，扣1~2分/次；有投诉无处理记录扣1分/次未建立不得分。执行有缺陷扣0.5～2分3、建立不良事件（包括意外、并发症、差错或事故等）报告体系、2制度与报告程序4、科室对发生的医疗纠纷案例于1周内召开讨论会议，分析原因，2确定纠纷性质，对存在缺陷的个人和科室有处理意见、整改措施等5、病历归档及时，无病案丢失6、无非法执业行为5未制定相应的责任追究制度，不得分；未及时组织召开讨论会议不得分；责任追究落实不到位，酌情扣1～2分/例次；不配合医务科处理纠纷，扣2分/例次病历归档不及时，每份病历每天扣0.5分；丢失病案倒扣5分/例抽查归档病历和运行病历，发现有不具备独立执业资格的人员独立执业，或有非卫生技术人员执业的（等级评审一票否决），倒扣20分无预案、无培训不得分；抽查科室工作人员不能熟知应急方案酌情扣0.5～1.0分对职能部门反馈的问题，未整改扣2分/例次，执行有缺陷的扣1分/例次7、制定科室应对突发公共事件应急预案，有培训8、质量持续改进18二、核心制首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度、危重病人抢救制度、会诊制度、手术分级制度、术前讨论度制度、输血管理制度、病历书写规范与管理制度及交接班制度等核心制度（重点查记录，分析内涵质量，记录流于形式可酌情扣分或不（85分）得分）1、严格执行首诊负责制度，诊断明确的患者应实行专科专治原则（以主要诊断为依据）10推诿病人扣5分/例次。生命体征不平稳的属其它专业范围的病员未请相应专业的医生会诊协助处理扣5分/例次；经确诊且病情已稳定的患者应转专科治疗，未按专科专治原则收治扣5分/例次。上述各项可倒扣分1

2、严格执行会诊制度5普通会诊应在24小时内到达，否则扣2分/例次；急会诊应在10分钟内到达，否则扣5分/例次；查请会诊记录登记本，无登记扣1分/例次，登记不全扣0.5分/项了解三级医师查房制度的执行情况，未实际执行扣2分/例次抽查手术病人病历，手术医师未按手术分级管理执行扣2分/例；查重大手术审批与重大手术病历记录不一致扣1分/例，无记录扣2分/例；择期手术无科主任（或其委托人）审批扣2分/例；急诊手术无高年资医师或上级医师审批扣2分/例；专科医师或科主任查看病人无记录扣2分/例；未按手术安全风险评估制度与工作流程执行扣2分/例抽查手术病人病历，无术前讨论记录扣2.5分/例，书写记录不规范、流于形式酌情扣0.5～1.0分/例次查是否有请会诊记录、请上级医生查房记录，是否运用医院现有抢救设备、设施。病历中无记录不得分；未请上级医生查看病人扣2分/例次；未合理运用医院现有抢救设备、设施酌情扣0.5～2分/例次；记录不规范，扣1分/例次无记录不得分，记录无中医内容、不完整，扣0.5～2分/例发现未实际讨论扣2.5分/例。未按时讨论、记录不规范扣1分/例；参加死亡讨论的医生漏签名扣0.5分/人次3、查新入院或新转入病历，了解三级医师查房制度执行情况。4、严格执行手术分级管理制度、重大手术报告审批制度、手术安全风险评估制度与工作流程685、严格执行术前讨论制度6、查危重病人抢救制度及相应的抢救记录567、查疑难病例讨论本8、查死亡病历中的《死亡病例讨论记录》（可为综合意见）、死亡病例讨论本9、医疗文书书写是否及时、准确、完整、规范，疾病诊断是否分类10、查科室交接班本，重点检查危重病人白班和夜班的交接情况5515医疗文书各项书写未按要求及时完成的扣1分/项；未按规范书写，流于形式的扣0.5分/项10缺一日交班记录扣5分/次（此项可倒扣分）；值班人员未签名扣0.5分/次；填写缺项扣0.2分/项；记录不规范酌情扣0.5～1分/次11、根据《临床输血技术规范》及《医疗机构临床用血管理办法（试10无输血适应症输血不得分。无输血治疗同意书扣5分/例；无输行）》合理用血（Hb>100g/L、HCT>30%,不予输血，低于上述标准，血申请单、输血前检查单、输血记录单、输血不良反应回报单可考虑成份输血或使用血浆代用品；急性失血量600毫升以内不予扣2分/项；上述输血文书填写缺项酌情扣0.2～2分/项；其它输血）事项执行有缺陷酌情扣分。病程记录中缺输血记录扣1分/例次，记录不详细扣0.5分/例输血申请单填写规范，主治医师核准签字。次；标本采集错误倒扣5分；

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一次用血量≥201*ml，须经科主任批准，报医务科备案。血标本项目填写不全，扣0.5分/项；发生输血错误倒扣10分；以输血科报表为依据，输血不良反应回报单未在24小时内返回输血科扣0.5分/例次，超过24小时返回加扣0.1分/天/例次；以输血科报表为依据，血袋未在24小时内返回输血科扣0.5分/例次，超过24小时返回加扣0.1分/天/例次；三、常见病及中医优势病种诊疗方案和围手术期中医诊疗方案、中医临床路径的执行情况（15分）四、科室设置中医综合治疗室并开展中医特色服务项目（10分）优势病种诊疗方案≥3个，诊疗方案基本要素：中西医病名、诊断、15无诊疗方案不得分，每少一个病种诊疗方案扣2分，治疗、难点分析、疗效评价等，围手术期诊疗方案≥1个，并有年诊疗方案基本要素每少一个扣0.5分，科室人员不熟悉诊疗方度疗效分析、总结及评价情况；中医临床路径≥2个。案0.5分/次，病历中未体现诊疗方案扣1分/例；未执行临床路径扣2分。常见病及中医优势病种诊疗方案和围手术期中医诊疗方案可为同一病种，也可单独制定。未执行临床路径扣2分。开展中医特色服务项目≥5项，如中医手法整复骨折及外固定、牵引、功能康复、理疗、熏洗等10未设置中医综合治疗室不得分，未开展不得分，每少一项扣2分。五、住院管1、住院病人处理及时、治疗和检查适宜，用药较合理理（35分）10病人入院1小时内未下医嘱，扣1分/例；危重病人，入院大于1周未确诊患者，未组织全科讨论，扣1分/例；入院诊断为“××病待查”入院大于2周末确诊者，未组织相关科室讨论，扣1分/例；抽查病历，判断治疗与检查的适宜性，治疗与检查前后的依据及结果分析记录，存在缺陷酌情扣0.5～1分/例。52、根据入院诊断来确立检查计划与治疗计划，诊疗计划应具体、可行，制定的诊疗计划在病程记录中有记载无诊疗计划不得分。诊疗计划不完善、不具体各扣1分/例，执行有缺陷扣0.5分/例抽查架上病历，发现缺必要的医患沟通记录、知情同意书扣4分/例，主管医生、患者或患者直接关系人未签字者扣2分/例3、尊重患者知情同意权、选择权，保护患者隐私；对病危、病重、8手术、特殊检查、特殊治疗等医疗风险大、易发生医疗纠纷的患者，应及时与患者或患者直接关系人做好沟通并在病历上记录，必要时请患者或患者直接关系人在沟通记录上签字认可次；缺一般告知文书扣0.5分/例次；沟通记录不全面酌情扣分0.5～1分/例次；告知文书缺项扣0.2分/项；泄露患者隐私，经查证属实扣1分/例，因此导致纠纷的倒扣5分/例16择期手术术前平均住院日超过3天不得分抽查手术室正在手术病人的病历，术前必要的检查、化验、记录等，术前准备欠缺，扣1分/项；缺手术知情同意书不得分；术前主刀医师未看病人扣2分/例；检查出院病人的病情证明书或出院记录中“出院医嘱”书写内容，缺1项扣2分；内容不完善酌情扣0.5～1分有丙级病历不得分。乙级病历扣1分/例；甲级病案率每下降1%扣1分，扣完不倒扣分以信息科月报表为准，每降低1%扣0.5分以信息科月报表为准，未达标不得分以信息科月报表为准，每降低1%扣0.5分达不到规定要求的不得分以信息科月报表为准，每降低1%扣1分每年有培训计划，无计划不得分，每季度至少有一次科内培训和考试或考核（≥85分为合格），否则不得分；合格率每下降1%扣0.1分；无医院及科室的相关培训学习记录及实施记录不得分，执行有缺陷的酌情扣分科室年度内在省级及以上刊物发表论文1篇，未完成扣次年1月份质量分2分，每增加1篇加1分未完成不得分，完成效果不佳酌情扣分；因此给医院造成重大不良影响的，倒扣5分/次4、采取有效措施缩短患者平均住院日5、围手术期管理6、为出院病人提供较详细的出院医嘱和康复指导，包括：诊断名5称、扼要的住院诊治经过、治疗效果、出院带药（药名、剂量、用法、天数）出院注意事项及康复指导等六、效能指1、甲级病案率≥90%，无丙级病历标（20分）2、急危重症抢救成功率≥80%3、急危重症中医治疗率≥30%4、病理标本送检及报告返回率100%5、入出院诊断符合率≥95%七、“三基三严”及论文（5分）1、有根据不同层次及专业的卫技人员提出的“三基三严”培训及考核计划，并组织实施。“基础理论、基本知识、基本技能”合格率达100%6333552、论文八、完成指令性任务（5分）

及时完成政府、上级主管部门、医院及职能科室下达的指令性任务5

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