201*年12月科室医院质量检查总结

201*年12月科室医院质量检查总结

201*年12月科室医院质量检查报告

院领导：

医务科于201*年12月18日至28日，按照例行工作安排，对住院部内一、内三、外一、外二、耳鼻咽喉、眼科、儿科、妇产科进行医疗质量检查。检查主要是以查看在架病历及科室管理记录为主。结合日常掌握的工作情况，现作简要小结。以加强科室业务管理、提高医疗质量、改善服务水平，杜绝医疗差错、事故的发生。检查情况如下：

第一、在架病历总的看来能及时书写，但有个别科室，个别医务人员未能及时完成。

1）其中儿科尤其突出，经查12月26日下午，儿科在床病儿76人，实际能查到书写病历计10份，其他病历均为空白，住院时间有一天、两天、三天的，同时大多数医嘱均为见习医师、实习医师下达，无上级医师签字。护士执行的是输液卡。

2）内一科重危病人多，均未见病危通知单，在床病人49，大部分完成较好，但个别医生仍不能及时完成入院记录及病程记录，阶段小结。

3）内三科12月18日在床34人，有少部分的病程记录未及时书写，有病危病人2人，告知病情作得不好。

4）外二科12月19日在院23人书写较及时，有个别未完成病程记录，无手术核准书。

5）外一科12月19日在床28人，有一例入院4天记录，有六例长时间无病程记录，有三例手术后无核准书。

6）妇产科12月26日在床病人22人，部分检查仅病历书写有两份，24日入院的产妇已作剖宫产无病历记录。

7）耳、鼻、喉、眼科病区，201*年12月26日在院病人8人，儿科病儿17人，病历书写较及时。通过这些我们至少发现以下几个问题：

1、病历书写的及时性不够，虽然有的科室病人多，工作量大、是辛苦，但这都不是理由，一旦纠纷发生，没有过错亦应负责。隐患是太大了。

2、医患沟通太少，着重表现在重危病人的病情告知上，应及时告知病情，内一科在检查发现7个病危的病人均无病危通知书，在12月30日就出现因无病危通知书死亡后家属要说法的。医务人员在病情告知、治疗方案的选择、辅助检查的确定使用、药物的选择、是否请会诊、是否转院均应详实告知。

3、三级医师查房，手术分级管理有严重不足，通过查看病历可以看到上级医师查房是流于形式。病人入院后48小时上级医师或科主任应查看病人，检查是否明确诊断，检查项目是否合理、治疗原则、方案是否正确等。同时手术科室主任严把分级手术关，杜绝越级或越科目手术。

第二、科室管理记录本记录较差，有的是没有记录。有的是记录不全，还有的记录不规范。

1、内一科：业务学习用圆周珠笔记录。交接班记录有缺。2、内三科：危重病人记录不全，交接班记录有缺，查房记录成流水帐，没有一次查房作一次规范记录，而是记一段了事。3、外一科：死亡讨论记录未记录完。4、外二科：查房记录每月一次，太简单了。5、妇产科：爱婴医院的有关资料较完善。

从这些情况可以看到部分临床主任重视病人的收容、治疗，轻视管理，忽视医疗质量核心制度的落实，留下医疗安全隐患。存在这些问题的原因可能很多很复杂，但可简化为：

1、领导重视不够或者是口头上提，落实下去，沉下去的工作少，发现问题及时纠正少，或追踪反馈的不够。

2、职能科室的工作力度不够，有客观因素，更有主观因素。缺少长效的、短效的制约机制，定期与不定期的监督不够，管理苍白无力。

3、临床科室在落实和管理上是脱节的，按照医疗质量管理核心制度的要求，在三级医生查房、手术分级管理上是该，也是可以把关的。我们现行的管理是各自为战，分配制约，缺少和谐的协作，有的中层干部工作量大，风险大，但管理力度却削弱了。

4、一线医务人员风险意识差，医疗安全这根弦没有崩紧，在三级医师查房，请会诊，请示制度的落实上不主动。出现具体的困难时不知道如何能真正解决问题和归避风险。个别医生有长期的丰富的临床救治能力，但在关键时缺少随机应变，有的做法太失水准，不能自

圆其说，再就是“三基”训练“三严”教育不够。改进措施可以考虑如下几个方面：

1、继续扎实推进“医院管理年”的各项工作，依法执业，健全各项制度，认真落实医疗质量和医疗安全制度，加强医务人员“三基”、“三严”训练，提高服务质量水平。

2、改进管理模式，包括对病历质量的管理模式，在床病历的管理和归档病历的质控，以我院规行的方式，看起来好，听起来好，不易落实，不能兑现。可以考虑反聘退休专家对归档的病历进行质控的方法。考虑改进分配方式，不能以收治病人，业务收入等为分配的硬指标。而应将加强质控，以重点岗位、关键部门，高风险、高技术为分配侧重点，将中层干部，高年资专家从繁杂的病历书写中解脱出来，抓查房、抓手术、抓传、帮、带，科内也好协作。

3、以现实的教训教育医务人员，加大处罚力度，引起高度的警觉，增强医疗安全的意识，严谨工作作风，杜绝医疗事故的发生。4、医院领导及职能科室的工作作风应积极改观，足踏实地，不能指手划脚，不能相互推诿，深入临床和一线医务人员一道，认真解决实际存在的问题，为一线创造好的工作环境和氛围。以上建议妥当否，请批评指正。

医务科

二OO七年十二月三十一日

扩展阅读：201*年12月份药剂科质量检查小结

201*年12月份

药剂科质量检查情况

检查依据：药剂科根据相关法律、法规制定的质量安全管理与持续改进制度、各项操作规程。

药剂科质量检查小组于12月12日对门诊西药房、12月13日对门诊部和急诊药房进行质量检查，具体情况如下：

门诊西药房

1.门诊药房实行柜台式发药，有利于和患者进行面对面交流及交待用药注意事项等；处方调配流程合理，秩序井然。

2.药房内部干净、整洁，各排药架上药品标识清楚、药品摆放整齐，各品规周转数量合理。

3.温度、湿度每日两次记录完整，各冷藏柜运转正常，内部储存药品无受潮、浸渍现象。

4．当日麻醉药品和一类精神药品处方符合相关要求，专册登记本记录完整；麻醉药品和一类精神药品账物相符。

5.各效期药品管理记录本上，有张红霞对各效期药品的处理、与其它部门沟通、调济使用的记录。

6.李**管理的药品区域李*检查发现32瓶地塞米松片中有2瓶到效期。决定扣李**绩效奖50元，奖励李*100元。

7.拆零药品肾上腺色腙近效期（有效期：201*年12月），在效期药品登记本（责任人许**）上有10月份检查提示记录，无11月份的检查记录，也无该药品的近效期警示标志。8.考核内聘人员李**、李*、石*的处方调配（包括处方审核、划价、配方、复核、发药）情况和《抗菌药物临床应用管理办法》、《处方管理办法》等法律法规的知晓情况。存在的问题：⑴三人进入医院计算机药品管理系统均未使用自己的工号（使用许*的工号），从患者手中接到处方未对处方进行规范性、用药适宜性审核直接划价。⑵李**（配方）所配药品与处方不符，李*（复核、发药）发现告知纠正。⑶在发药过程中三人对患者的用药交待不够。⑷三人均应加强《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用管理办法》等的学习，如李*不清楚药师应当对处方用药适宜性进行审核的审核内容，李**不清楚如何判定超常处方，石*、李**不清楚抗菌药物治疗性应用的基本原则等问题。

门诊部

检查特殊管理药品（麻醉药品和一类精神药品）的管理制度，门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需长期使用麻醉药品和第一类精神药品患者的专用病历管理。

1.根据相关法律法规制定的管理制度齐全，患者用药流程合理，患者用药情况登记完整。

2.门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需长期使用麻醉药品和第一类精神药品的建立有相应的病历，签署有《知情同意书》。病历中留存有二级以上医院开具的诊断证明、患者身份证复印件、为患者代办人员身份证复印件。有患者用药审核登记表，从表中可看出患者用药情况。建议增加代办人与患者的关系证明，如子女关系可提供户籍簿复印件，其他亲属人员可由社区或派出所出据证明。

3.长期使用麻醉药品和第一类精神药品的门（急）诊癌症患者和中、重度慢性疼痛患者，每3个月要求复诊或者随诊一次，审核人员根据患者用药情况提醒医师复诊或者随诊。

4.急诊患者临时止痛使用麻醉药品，门诊部审核人员应该详细登记患者情况。

5.将现有患者目录提供给门诊药房，以便药房进一步加强监管。急诊药房

1.药房内部环境卫生大有好转，但还需加强；特别要注意药架上的清洁卫生，各班应保持干净、整洁。

2.药房温湿度记录完整；储存冷藏药品的一个冰箱温度偏低（冰

箱内温度计显示为1℃），要注意及时调整，要求高黔海每天上午上班时和下午下班时观察温度变化。

3.效期药品有登记，有处理记录；拆零药品未见过期、受潮、发霉现象。

药剂科质量检查小组王雪孔维娜郑明贵陈妮

201*年12月13日

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