射阳县医疗保险基金中心201*年工作总结

射阳县医疗保险基金中心201*年工作总结

射阳县医疗保险基金中心

201*年工作总结

201*年，我县医疗保险工作按照全面探索构建城乡一体医保统筹的总体工作思路，以创先争优活动为契机，以服务于广大参保人员为宗旨，紧紧围绕扩面征缴、医疗管理、提高待遇、内控建设等深入推进各项工作。现将一年来的工作总结如下：

基本医疗保险实际参保人数为174180人，其中职工基本医疗保险参保人数为94727人，城镇居民参保人数为17243人，学生儿童参保人数为62210人。征缴城镇职工基本医疗保险费13668万元，完成全年任务的124.25%。城镇职工医保基金支出12396万元，其中个人帐户支出5747万元，统筹基金支出5478万元，补险支出1171万元。征收公务员医疗补助435万元，支出346万元。（一）民生为本，突出待遇提高。

一是进一步提高报销政策。大病补充保险提高了5%的报销比例，由80%提高到85%；年度最高封顶数由13万元提高到23万元；公务员医疗补助最高封顶数由5万元提高到20万元；同时将血费纳入我县基本医疗保险报销范围，个人先行负担30%后报支。

二是进一步提高困破企业退休人员医保待遇。在全市率先将6000余名困破企业退休人员个人账户由定额25元调整到按照退休工资的5.5%划入，退休人员个人帐户每年人均增加300元。

三是进一步完善医疗救助工作。年初，对201*年度发

生医疗费用的符合我县医疗救助政策的低保、特困、大重病人以及符合条件的人员进行了医疗救助及二次补偿工作，共补偿409人，计80.6万元，筑牢了医疗保障底线，使困难人员就医得到保障，缓解了社会矛盾。同时于今年10月份完成了201*年1-9月份的医疗救助工作，共救助118人。12月份，出台了201*年度重大疾病二次医疗救助文件，报纸公示，共收取342份救助申请报告。

（二）监管创新，保障基金安全。

一是开展“争创诚信定点药店，规范医保服务行为”专项活动。活动从今年11月开始，到明年4月结束。主要是要求各个定点零售药店争创诚信等级，对药店进行分级管理，以此促进各定点药店加强自律管理，提高各定点药店的服务能力和质量，为广大参保职工提供更加优质高效的服务。

二是建立专家评审制度。首次组建医疗保险稽核专家库，目的是对基金审核过程中难以确定的违规费用、大额费用及相关情况进行评审，以此加强基金支出的监测和分析工作，提高管理的科学性。今年已召开第一次评审会议，评审出不合理医疗费用1万余元。

三是狠抓两定单位医疗管理。6月份对全县180余家定点单位开展了拉网式检查整顿活动，重点检查两定单位执行医疗保险政策、药品目录库建设情况，发放整改通知书110余份，并于10月份对定点药店服务行为开展明查暗访，对查出的37家违规药店进行停机整顿，并扣除违约金11万元，维护了参保人员的合法权益。

四是启动专项稽核工作。8月底重点稽核了一至六级伤

残军人住院医疗费用。共收集病历92份，并对病历进行逐份审核，9月集中会审，完成稽核初审中所有的问题病历，并作出了稽核情况通报。今年我县一至六级伤残军人专项基金运行状况较好，人均费用控制在9000元以内。12月份，赴南京等地对异地就医病人现金票据进行了外调，稽查出3例违规病案。

五是开展医保定点厂校门诊资格年审工作。首次对全县25个医保定点厂校门诊服务资质、软硬件设施建设、医技力量等方面开展年度审核。经审核，有21个门诊达到标准，另4个门诊室未能完全达标。对不符合条件的单位暂停医保结算进行整改，确保了医保定点单位的服务资质。

（三）加强内控，提升服务水平。

一是加强内控制度建设。将3月份定为内控制度建设月，格按照内控建设的要求，出台了《射阳县基本医疗保险业务经办流程及内控程序》，进一步明确中心科室职能、个人岗位职责，细化各项业务经办流程40项；重新调整困破企业人员退休办理、再就业援助人员参保办理等各项手续，进一步规范各项业务操作流程。

二是加快医保信息化建设步伐。4月份完成了公务员医疗补助、中小学生住院实时报销程序，改变了公务员年终再进行费用补偿的状况，即看即报。9月份开通了实时救助程序，符合医疗救助条件的低保、特困人员计1139名的医药费实时报销，有效缓解困难人群就医的经济压力。

三是医保信息平台建设趋向成熟。充分利用医保网，将参保方面的政策业务及每年的参保人员基数调整通知、学生儿童参保方案、各学校学生参保资料、城镇居民需续缴人员

名单传送到网上业务办理平台，大大方便了参保单位和参保群众，提高了工作效率。

四是全面执行江苏省201*年版药品目录。截至12月底，完成县城医院201*年版药品目录库的更新工作。

（四）宣传发动，扩大医保覆盖面。

一是狠抓征缴，征缴工作成效显著。落实基金征缴责任，将中心全体工作人员分片包干，每人负责30-40个单位，寄催缴函、电话催缴、上门催缴等措施，做到应收尽收。至9月底就超额完成全年1.1亿元的目标任务,其中9月份就征收保费3186万元。

二是稳步扩面，推进全民医保。稳步推进学生儿童保险。制定《201*年度射阳县中小学生及未成年人基本医疗保险工作方案》，完成201*年度6201*余名学生儿童续保缴费及信息转换工作，保证了学生儿童正常享受医保待遇。全力推进城镇职工保险。在扩面工作中，我们坚持主动深入到企业宣传，编印政策宣传手册，宣传职工医保政策，提高广大企业职工参保积极性。大力推进城镇居民保险。将11月份定为“城镇居民医保政策宣传突击月”，发送温馨提示短信6万条，同时播放电视流动字幕、射阳日报专题介绍等方式进行政策宣传；每周六在县城人员集中地段设立咨询台，发放宣传资料，与群众面对面地解难答疑；利用“四有”村在全县推进的契机，扩大试点面，降低参保门槛，鼓励有条件的纯农民参加城镇职工基本医疗保险，进一步推动我县医疗保险城乡一体的试点工作。

二一一年一月七日

扩展阅读：201*年夏邑县社会医疗保险中心工作总结

201*年医保中心工作总结

201*年我县的城镇职工医疗保险经办工作，在局党组的关心、支持和正确领导下，紧紧围绕构建和谐医保和服务县域经济发展，以学习实践科学发展观为动力，突出重点抓扩面，创新思路抓管理，完善制度抓规范，全体同志团结一致、扎实进取、勤奋拼搏、永于创新，完成和超额完成了全年各项工作目标任务，确保我县的城镇职工医保工作健康平稳运行，现将一年来的工作总结如下：

一、主要目标任务完成情况

1、参保扩面情况：截止201*年11月，全县城镇职工基本医疗保险参保单位家，参保人数人，完成市医保中心下达人的目标任务数的%。1-11月份，新增参保人员人。

2、基金收支情况：截止201*年11月，基本医疗保险基金本年度共征缴收入万元，完成市医保中心下达的万元的目标任务的%,其中统筹基金收入万元，个人帐户基金收入万元。本年度基本医疗保险基金支出万元，其中统筹基金支出万元，个人帐户基金支出万元。截止目前，基本医疗保险基金累计结余万元，其中统筹基金累计结余万元，个人帐户基金累计结余万元。

二、主要工作做法

1、进一步扩大医疗保险覆盖范围。今年以来，我们把扩面工作作为实现医保制度可持续发展的重要工作进行部署，在工作思路上树立了抓好基本点，挖掘增长点的思路，努力使医保覆盖面进一步扩展。在工作方法上，采取了宣传发动，政策驱动、服务带动和感情推动的办法，增强了用人单位参保缴费意识；在落实手段上，采取了分解任务，强化责任，通报进度，跟踪督查等综合措施，保证了扩面工作稳步推进。

2、进一步加大医疗保险费征收管理工作力度。在积极拓展覆盖面的同时，进一步加大征收管理工作力度，重点加强了对参保单位缴费基数和参保人数的稽核，防止少缴、瞒缴、漏缴现象的发生，做到了应收尽收。对存在问题的单位上门宣传教育，收到了明显效果。

3、进一步加强“两定”单位管理。为切实加强我县定点医院和定点零售药店的管理工作，9月份起，我们组织考核组,对我县“两定”单位进行了全面考核。在历时近一个月的时间里，考核组对全县定点医疗机构和定点零售药店逐一走访，实行“量化打分”制度。经考核，我县共有47家药店和4家医疗机构具备基本医疗保险资格,取消6家原基本医疗保险定点药店、3家定点医务室和1家定点医疗机构的定点资格。对6家定点药店和1家定点医疗机构提出警告，列入重点监控单位,要求对其存在的问题限期整改，整改后仍不合格者，取消其定点资格，医保中心将与其解除服务协议，不再确定其为定点药店。改变了我县定点单位只增不减的局面,提升了我县基本医疗保险“两定”单位的服务水平。

（三）、存在的主要问题

1、扩面工作压力增大。扩面难主要表现在两个方面：一是少数企业不愿参保。尤其是建筑业、招商企业以及个体私营企业，为了自身利益，不愿意为职工缴纳参保基金。二是效益较差的单位无力参保。已经参保的部分职工，由于单位无力继续为职工缴费，绝大多数职工也没有能力缴费，只好停止原职工医保或转向居民医保。

2、医保基金支付压力越来越大。主要原因：一是参保人员老龄化程度越来越高。退休人员人均医疗费远远超出在职人员，随着人口老龄化进程的加快，势必给未来的医保基金带来很大的支付风险。二是医疗卫生体制和药品流通领域体制的改革相对滞后。药品价格虚高仍旧存在，超常规使用大型设备检查问题突出，贵重医用材料和药品的使用日渐增长，医疗费用居高不下。三是医保中心对定点医疗机构的违规行为缺乏强有力的处罚约束手段。由于医疗保险立法滞后，对于违规行为，我们除了审核剔除违规款项外，难以作出震慑性处罚，分解住院、重复收费等套取医保基金现象还是时有发生，医保基金流失风险时时存在。

3、受财政承担能力及职工个人缴费承受能力等情况的影响，目前我县医疗保险保障水平还很低，还不能满足参保人员较高层次的医疗需求。

二、下步工作打算

1、进一步完善医保稽核监督机制。一是建立医保稽查长效机制，对部分重点医疗机构，建立稽查人员联系点制度，稽查人员负责查验参保人员身份，并要深入病房对住院诊治收费全过程进行监督管理和服务，将费用审核报销管理关口前移；二是进一步加大对“两定”单位和参保人员的稽查监督力度。根据医保定点协议和有关政策规定要求，对定点单位和参保人员进行病历和明细费用的医审稽核，确保费用合理支出。

2、进一步提高服务质量和服务水平。一是进一步加强工作人员政治、业务及相关法律法规的学习，不断提高政治素质和业务素质。二是继续强化“优质服务窗口”建设，进一步规范各项业务操作，简化办事流程，提高工作效率和服务质量，为参保人员提供优质服务。

夏邑县社会医疗保险中心

二一年十一月二十五日

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