201*年浙江省医院感染管理质控检查表

201*年浙江省医院感染管理质控检查表

201*年浙江省医院感染管理质控检查表

总分：100分+50分（每项扣分不倒扣）

检查内容1、根据《医院感染管理办法》，设置医院感染管理委员会和独立的医院感染管理科（100张床以上），职责明确，配备的人员满足开展工作的需要（按照实际开放床位，至少每250张床位配备1个专职人员），兼职主任应考核其在医院感染管理中工作情况2、每季度召开医院感染管理委员会的会议，有医院感染管理年度计划与总结，会议及总结内容有分析、有问题及改进措施，能体现持续质量改进3、应制定和开展全院医务人员医院感染防控知识教育计划与培训，进行全院全员医院感染知识培训，针对不同科室开展相应的专项培训，每年培训次数不少于6次。4、积极开展目标性监测。加强对医院感染控制重点项目的管理，包括呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管所致尿路感染、手术部位感染、透析相关感染等。对以上感染采取措施积极预防与控制5、手卫生：抽查病房，有洗手设施与用品，有洗手图，干手方法正确；观察5例医务人员洗手的依从性（洗手率，含用速干手消毒剂消毒手），洗手方法正确，配有速干手消毒剂，并查看洗手液与手消毒剂的领用量。（查看全院201*年速干手消毒剂、洗手液的每床日使用量）快速手消毒剂+洗手液用量：ICU>20ml,非ICU>5ml.6、多重耐药菌株（如MRSA、VRE，泛耐药鲍曼，耐泰能肺克、大肠）的控制措施，包括如何发现（诊断）、报告、消毒措施、接触隔离措施（标识）、手卫生措施、医务人员与病人的宣教等。

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得分5检查方式现场查看与资料相结合得分方法无独立医院感染管理科扣5分，人员每少1人扣2分，兼职主任考核不合格扣2分。扣分及原因10查看资料无记录扣10分，记录不全扣5分，未体现质量持续改进扣5分5查看资料无计划扣2分，少1次扣1分，抽查5人，每人1分20现场查看与资料相结合管理有制度、措施每个项目4分，未进行管理扣4分，部分进行管理扣2分。20现场查看，计算使用量设施5分，依从性10分。设施每项不符扣3分，每位医生人员依从性2分。ICU7、医疗器械的清洗与灭菌符合要求。提倡集中清洗与灭菌（如眼科手术室、妇产科），15现场抽查器械消毒供应室分区明确、流程合理，清洗、消毒、包装与灭菌等设施与设备符合要求，消毒灭菌的监测符合要求，人员防护措施与用品符合要求。有持续质量改进措施。的清洗质量与灭菌方法1件为手术器械包，1件为自行清洗8、正确掌握血培养指征：住院病人发热>38.5℃，置深静脉导管>=2天考虑感染所致，10应抽血培养。血培养标本采集方法：怀疑有血流感染时，应在不同部位采血2套4瓶（至少2个部位2瓶）。（儿童除外）到ICU查10例。1个未集中扣3分，抽查2件医疗器械的清洗与灭菌，每件不符扣2分，消毒供应中心布局不合理扣2分，清洗、灭菌不符扣2分，监测不到位扣2分符合条件者，没有做血培养，每例扣1分。当天2次采血培养人数占总体血培养人数的比例：61～80％，扣1分；41～60％，扣2分；21～40％，扣3分；使用暖箱和蓝光箱时，应当每周消毒一次，用后终末消毒。（6）接触患儿皮肤、粘膜的器械、器具及物品应当一人一用一消毒。如雾化吸入器、面罩、氧气管、体温表、吸痰管、浴巾、浴垫等。（7）患儿使用后的奶嘴用清水清洗干净，高温或微波消毒；奶瓶由配奶室统一回收清洗、高温或高压消毒；盛放奶瓶的容器每日必须清洁消毒；保存奶制品的冰箱要定期清洁与消毒。55现场查看现场查看一项不符扣1分一项不符扣2分（8）新生儿使用的被服、衣物等应当保持清洁，对于重症新生儿或低体重新生儿的被5衣等应消毒，每日至少更换一次，污染后及时更换。患儿出院后床单元要进行终末消毒。（9）新生儿病室应当根据相关规定建立消毒清洁制度，并按照制度对地面和物体表面进行清洁或消毒。结果（如无相关记录，以感染暴发案例考核医院感染管理部门的调查与控制能力，以及科室的报告要求与流程），有质量持续改进措施5现场查看现场查看资料与考核一项不符扣2分一项不符扣2分无质量持续改进措施扣2分，医务人员发现感染报告要求不知扣2分，考核回答不出扣2分，回答不全扣1分（10）过去3年内，监测医院感染聚集性发生或者医院感染流行情况，以及调查与控制5附：相关感染管理建议

1、呼吸机相关性肺炎管理措施：半卧位、手卫生、口腔护理、无菌操作、尽早拔管等；

2、血管导管相关性血流感染管理措施：留置导管术时采用大手术铺巾、尽量使用锁骨下静脉部位穿刺、严格执行手卫生规则等；3、导尿管相关性尿路感染管理措施：限制导尿管留置时间、插入时使用无菌技术、保持密闭引流等；

4、手术部位感染的管理：术前0.52小时使用抗菌药物、正确脱毛方法、缩短术前住院时间、手术室的无菌操作等；5、透析相关感染的管理：无菌操作、手卫生、皮肤消毒等；

6、半卧位相对禁忌症：腹部器官移植或大血管移植，吻合术后三天内；下肢手术后为促进回流，要求肢体卧位高于心脏水平，常取平卧位；生命体征不稳定；腰椎骨折；颈椎骨折；骨盆骨折等。

浙江省医院感染管理质控中心201*年2月

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201*年浙江省医院感染管理质控检查表（总分：100分+50分，每项扣分不倒扣）

医院名称：

检查内容1、根据《医院感染管理办法》，设置医院感染管理委员会和独立的医院感染管理科（100张床以上），职责明确，配备的人员满足开展工作的需要（按照实际开放床位，至少每250张床位配备1个专职人员），兼职主任应考核其在医院感染管理中工作情况2、每季度召开医院感染管理委员会的会议，有医院感染管理年度计划与总结，会议及总结内容有分析、有问题及改进措施，能体现持续质量改进3、应制定和开展全院医务人员医院感染防控知识教育计划与培训，进行全院全员医院感染知识培训，针对不同科室开展相应的专项培训，每年培训次数不少于6次。4、积极开展目标性监测。加强对医院感染控制重点项目的管理，包括呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管所致尿路感染、手术部位感染、透析相关感染等。对以上感染采取措施积极预防与控制5、手卫生：抽查病房，有洗手设施与用品，有洗手图，干手方法正确；观察5例医务人员洗手的依从性（洗手率，含用速干手消毒剂消毒手），洗手方法正确，配有速干手消毒剂，并查看洗手液与手消毒剂的领用量。（查看全院201*年速干手消毒剂、洗手液的每床日使用量）快速手消毒剂+洗手液用量：ICU>20ml,非ICU>5ml.6、多重耐药菌株（如MRSA、VRE，泛耐药鲍曼，耐泰能肺克、大肠）的控制措施，包括如何发现（诊断）、报告、消毒措施、接触隔离措施（标识）、手卫生措施、医务人员与病人的宣教等。得分5检查方式得分方法扣分及原因无独立医院感染管理现场查看与资科扣5分，人员每少1料相结合人扣2分，兼职主任考核不合格扣2分。无记录扣10分，记录不全扣5分，未体现质量持续改进扣5分无计划扣2分，少1次扣1分，抽查5人，每人1分10查看资料5查看资料管理有制度、措施每个现场查看与资项目4分，未进行管理20料相结合扣4分，部分进行管理扣2分。设施5分，依从性10分。设施每项不符扣3分，每位医生人员依从性2分。ICU检查内容得分检查方式得分方法扣分及原因1个未集中扣3分，抽查2件医疗器械的清洗7、医疗器械的清洗与灭菌符合要求。提倡集中清洗与灭菌（如眼科手术室、妇产科），与灭菌，每件不符扣2消毒供应室分区明确、流程合理，清洗、消毒、包装与灭菌等设施与设备符合要求，消分，消毒供应中心布局毒灭菌的监测符合要求，人员防护措施与用品符合要求。有持续质量改进措施。不合理扣2分，清洗、灭菌不符扣2分，监测不到位扣2分符合条件者，没有做血培养，每例扣1分。当天2次采血培养人数占8、正确掌握血培养指征：住院病人发热>38.5℃，置深静脉导管>=2天考虑感染所致，到ICU查10总体血培养人数的比应抽血培养。血培养标本采集方法：怀疑有血流感染时，应在不同部位采血2套4瓶（至10例。例：61～80％，扣1分；少2个部位2瓶）。（儿童除外）41～60％，扣2分；21～40％，扣3分；检查内容（6）接触患儿皮肤、粘膜的器械、器具及物品应当一人一用一消毒。如雾化吸入器、面罩、氧气管、体温表、吸痰管、浴巾、浴垫等。（7）患儿使用后的奶嘴用清水清洗干净，高温或微波消毒；奶瓶由配奶室统一回收清洗、高温或高压消毒；盛放奶瓶的容器每日必须清洁消毒；保存奶制品的冰箱要定期清洁与消毒。（8）新生儿使用的被服、衣物等应当保持清洁，对于重症新生儿或低体重新生儿的被衣等应消毒，每日至少更换一次，污染后及时更换。患儿出院后床单元要进行终末消毒。（9）新生儿病室应当根据相关规定建立消毒清洁制度，并按照制度对地面和物体表面进行清洁或消毒。（10）过去3年内，监测医院感染聚集性发生或者医院感染流行情况，以及调查与控制结果（如无相关记录，以感染暴发案例考核医院感染管理部门的调查与控制能力，以及科室的报告要求与流程），有质量持续改进措施得分5555检查方式现场查看现场查看现场查看现场查看得分方法一项不符扣1分一项不符扣2分一项不符扣2分一项不符扣2分扣分及原因5资料与考核无质量持续改进措施扣2分，医务人员发现感染报告要求不知扣2分，考核回答不出扣2分，回答不全扣1分

附：相关感染管理建议

1、呼吸机相关性肺炎管理措施：半卧位、手卫生、口腔护理、无菌操作、尽早拔管等；

2、血管导管相关性血流感染管理措施：留置导管术时采用大手术铺巾、尽量使用锁骨下静脉部位穿刺、严格执行手卫生规则等；3、导尿管相关性尿路感染管理措施：限制导尿管留置时间、插入时使用无菌技术、保持密闭引流等；

4、手术部位感染的管理：术前0.52小时使用抗菌药物、正确脱毛方法、缩短术前住院时间、手术室的无菌操作等；5、透析相关感染的管理：无菌操作、手卫生、皮肤消毒等；

6、半卧位相对禁忌症：腹部器官移植或大血管移植，吻合术后三天内；下肢手术后为促进回流，要求肢体卧位高于心脏水平，常取平卧位；生命体征不稳定；腰椎骨折；颈椎骨折；骨盆骨折等。

浙江省医院感染管理质控中心201*年2月

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