家庭医生服务工作方案

家庭医生服务工作方案

彭州市丽春镇卫生院

社区卫生家庭医生式服务工作方案

近年来，我院社区卫生得到长足发展，服务能力不断提高，服务功能日趋完善，群众信任度和利用率大幅上升，家庭医生作为社区居民的“健康管家”，承担着引导社区居民合理就诊，养成健康生活方式，协调病人转诊等多项职能，为充分发挥家庭医生作用，提升社区卫生服务机构服务能力，满足群众基本医疗卫生需求，我院决定推行家庭医生签约服务，逐步实现我院居民家庭都拥有“居民健康档案”、“家庭医生”、“提高居民健康素养”的目标，现结合实际，制定本工作方案。一、工作原则

（一）以“群众自愿参加”为原则，先试点再逐步推开；（二）以“群众健康为中心”，构建和谐医患关系；（三）以“优质服务为核心”，提高服务水平。二、目的和意义

通过推行家庭医生式服务，更加充分地体现社区卫生服务团队的优势和特点，不断延伸和深化“六位一体”服务，与居民建立稳定的服务关系，进一步提高居民对社区卫生服务的信任程度，为居民提供主动、连续、综合、个性化的服务，引导更多的居民到社区就诊，促进分级诊疗、有序就医格局的形成。三、工作目标

通过试点，形成以社区卫生服务机构为依托，家庭医生为主体的“分片包干、团队合作、责任到人”的契约式医疗服务模式，家庭医生团队与社区居民建立稳定的医疗卫生关系，为其提供主动、连续、综合、有效的健康管理服务，不断提高社区居民健康水平。到201*年底，全镇居民了解家庭医生服务，家庭医生服务模式实现街道全覆盖；到201*年，在全镇建立起比较完善的家庭医生服务模式。四、组织机构

医院成立“家庭医生服务模式工作领导小组”，成员由医院院班子、公共卫生科、相关职能科室人员组成，领导小组负责制定实施方案，安排工作进度并定期督导，保证工作的顺利开展和实施效果。五、工作内容

（一）201*年工作安排

1、201*年2月：对各家庭医生服务团队进行培训，做好启动前准备；

2、201*年3月：启动家庭医生服务模式相关宣传工作；3、201*年4月-6月：首批5个家庭医生服务团队按照要求开展家庭医生服务模式工作，每个试点机构6月前完成签约200户；4、201*年7月-9月：总结经验与扩大试点。在前期5个家庭医生服务团队的基础上，总结工作经验，并将团队扩大至全镇所有行政村，此次开展工作的团队完成签约300户，先期开展工作的团队完成签约500户；5、201*年10月：实施效果短期评估；

6、201*年11月：年度工作总结与下一年工作安排。（二）试点村

首批确定官渠社区、花街子社区、青光村、白果村、利和村5个行政村开展家庭医生服务模式工作，在总结工作经验基础上逐步推开。

（三）家庭医生团队设置标准

1、家庭医生基本条件：（1）具有临床或中医类别执业医师资格证书；（2）医德高尚，具备良好的沟通技巧，与社区居民关系和谐；（3）取得省级全科医生（中医）岗位培训合格证书；

2、首批开展工作村在辖区内至少选择3个组作为试点工作组，建立以家庭医生为核心的“家庭医生团队”，团队成员包括家庭医生、中医医生、社区护士、公卫人员、乡村医生，成员间相互协作，每个试点村配备一个家庭医生团队。（四）服务内容

1、签约居民可在享受所规定的基本公共卫生和基本医疗服务的基础上，还可享受到以健康管理为住要内容、主动服务为主要形式的7类个性化的服务。

（1）．“健康状况早了解”---------个人健康评估及规划。根据居民个人健康信息，每年对其进行1次健康状况评估，并根据评估结果，量体制个性化的健康规划，使居民不仅知道自己的健康状况，同时知道如何自我干预。

（2）．“健康早知道”---------健康“点对点”管理服务。及时将健教材料发到签约家庭，每年不少于1份；及时将健康大课堂和健康教育讲座等健康活动信息和季节性、突发性公共卫生事件信息告知签约家庭，每年不少于1份。（3）．“分类服务我主动”----------根据居民不同健康状况和需求，以慢性病患者为首要服务对象，提供主动健康咨询和分类指导服务，每年不少于4次。

（4）．“贴心服务我上门”----------对空巢、行动不便并有需求的老年人提供上门健康咨询和指导服务。（5）．“免费健康体检”--------对糖尿病、高血压等慢性病进行规模管理并提供免费健康体检。

（6）．“卫生院双向转诊服务”---------为签约家庭做好转市级及以上医院的协调工作。

（7）．提供四川大学华西医院免费远程会诊。

2、以《国家基本公共卫生服务规范（201*年版）》和《成都市基本公共卫生服务C包》为标准，为签约居民提供综合连续的基本医疗和公共卫生服务：（1）采集居民健康信息，建立和更新居民个人健康档案，制定个性化的健康服务计划；（2）常见病、多发病的诊疗服务；（3）电话健康咨询、预约就诊服务及上级医疗机构的协调转诊服务；（4）重点人群的规范化管理服务。（五）措施保障

1、医院统一印制家庭医生服务协议文本，标化家庭医生服务内容及形式，树立家庭医生专业形象；

2、建立多部门协作机制，卫生、政府、村委会等多部门协调配合，保证试点工作的顺利实施；

3、试点工作领导小组牵头制定宣传方案，通过印制发放宣传折页、媒体宣传、健康教育等多种形式的宣传活动树立家庭医生形象，提高家庭医生服务模式的知晓度和利用率；4、社区卫生管理中心调整部分经费作为开展家庭医生服务模式试点工作经费，主要用于宣传资料印制、相关课题研究等。

扩展阅读：家庭医生服务实施方案201*

彭州市丽春镇卫生院家庭医生服务工作实施方案

各科室、村卫生站:

为进一步推行我镇家庭医生签约式服务工作，逐步实现“人人拥有健康档案、人人享有家庭医生、人人具备健康素养”的“全民、全程、全面”的健康管理新模式的目标，现将我院家庭医生服务工作实施方案通知如下。

一、完善家庭医生团队建设

建立健全覆盖全镇城乡居民的，由全科医生、护士、公共卫生医师、中医医生和乡村医生等组成的家庭医生团队，按照每个家庭医生团队服务600800户（约201*人）的原则，我院将依据辖区常住人口数配备相应数量的家庭医生团队。

二、规范家庭医生签约服务

（一）家庭医生团队签约服务项目。以提供基本公共卫生服务和基本医疗服务为核心，为家庭成员建立健康档案，依据家庭成员的健康状况提供连续、基础、综合、全程的个性化医疗卫生保健服务，并实施分类规范化的健康管理服务。结合居民的健康状况和需求，有针对性的合理制定各种档次的无偿和有偿签约服务项目包（见附件1）。

（二）严格履行家庭医生团队签约协议书。坚持“充分告知、重点突出、自愿签约、规范服务、强化考核”的原则，全面实施基本公共卫生服务项目，推行个性化的服务项目，履行合同，不断完善，稳步推进。

三、认真执行签约服务的承诺

（一）制定家庭医生服务推进计划。在辖区明确服务人口、户数、居委会数的基础上，对“责任区”内居民的健康状况进行调查摸底，对重点人群实施签约服务规范化管理，在9月底前完成签约服务目标任务。

（二）建立“家庭医生联系通讯网络”，在责任片区的公示栏上公开联系方式，制作发放家庭医生服务联系卡，开展社区“健康知识”热线咨询指导等服务项目，使每户居民都有相对固定的责任医师。

（三）合理安排门诊和家庭医生服务作息时间。家庭医生服务团队每周应有固定时间（不得少于3个半天）实施家庭医生签约服务。适当延长工作日门诊作息时间和合理安排周末周日值班，满足上班簇、学生等就诊需要。

（四）简便有效家庭医生服务流程。签约服务自愿周到，详细约定服务内容，及时完成相关登记和记录；建档管理科学规范，利用社区卫生管理软件，对签约用户进行信息化管理。个人主要信息必须完整、准确，尤其住址和电话一定要记录完善，家庭信

息、既往史、家族患病史必须进行如实记录，同时必须注意个人信息保密，避免泄漏，专案要明确类型，录入要准确完善；访视服务真实及时，对签约服务对象开展不同类型的访视服务，按照每类服务人群的管理特点，采取上门、门诊和电话等随访方式，在“访视窗口”有效时期内做到真实及时，录入完善精简。

四、做好信息收集和督导

家庭医生服务的目标任务是累计签约家庭覆盖率10%，签约居民满意率达80%，时间紧任务重，各团队要高度重视，保障家庭医生服务工作顺利达标。各团队要认真填报家庭医生服务进度周报表（见附件3），于每周一上午上报上周数据至公共卫生科，注意数据的准确、及时。

附件：1.成都市家庭医生团队服务协议书

2.家庭医生服务项目（有偿和无偿）3.居民家庭医生服务需求情况调查表

4.丽春镇卫生院家庭医生团队名单及服务区域表5.丽春镇卫生院家庭医生服务工作周报表

二一二年五月二日

附件1

成都市家庭医生团队服务协议书

协议书编号()甲方（家庭医生）：机构名称彭州市丽春镇卫生院（服务地址；联系电话）乙方（服务对象）：家庭成员数（家庭地址；联系电话）为进一步推进基本医疗服务和公共卫生服务均等化，促进卫生工作由疾病管理向健康管理转变，实现人人享有基本医疗卫生服务的目标，努力提供优质、价廉、安全、便利的家庭医疗保健服务。

家庭医疗保健服务，即本着平等、自愿的原则，采用契约式服务，签订家庭卫生保健合同，对服务方和受益方进行约束。双方应按照合同履行义务，享受服务。合同双方的任意一方违反合同，由过错方承担相关责任。合同约定的服务内容包括免费服务项目和优惠服务项目两类,请根据您自己的家庭实际，选择需要的服务内容。

一、服务内容（见附件2）二、甲乙双方的权利与义务

（一）甲方应按照医疗卫生相关法律法规要求，为乙方开展医疗卫生服务，严格执行技术规范，确保服务质量，并保护乙方隐私。

（二）乙方需尊重和配合家庭医生及相关医务人员提供的医疗卫生服务，完善家庭健康档案信息。

（三）甲乙双方任何一方违反本协议规定即为违约，守约方有权终止本协议。

三、签约内容

1、甲方(签约家庭)与乙方(基层卫生医疗机构)本着平等、自愿的原则签署《成都市家庭医生服务合同书》，有效期年。

2、乙方已选择免费服务项目及优惠服务项目元/年的服务包，每年交纳家庭医生团队服务费元/户（三人），家庭成员每增加一人，增加服务费元。

3、甲方负责完成合同书中规定的服务项目。

4、合同期间，如乙方单方面终止合同，不退还服务金。

本协议经甲方单位授权甲方签字并加盖甲方单位公章和乙方签字后生效，期满后乙方有意向且符合协议规定的，本协议自动续约。本协议书一式二份，甲、乙双方各持一份

甲方（家庭医生）签名：乙方（服务对象）签名：

单位盖章：

日期：年月日年月日

附件2

丽春镇卫生院家庭医生服务项目

（无偿）

一、服务的主要内容

签约家庭成员在本中心就诊，全年门诊免挂号费;提供健康指导与咨询;免费测血压、体重、指数;家庭成员健康档案建立;对家庭成员中65岁及以上老年人开展每年一次常规体检（体检项目为每年成都市65岁以上老年人免费体检项目）；提供老年功能量表评估、老年疾病预防指导、健康教育等;为家庭成员中高血压、糖尿病等慢性病患者提供统一的健康管理服务，指导合理用药、规范化治疗;为家庭成员中的残疾人提供免费的康复训练指导;免费提供中医体质测定1次/年/人;免费参加卫生院所有的健康讲座;提供健康营养指导，有机配餐指导。

二、优惠服务项目

为签约家庭提供个性化的医疗和保健服务需求,分为不同的档次,按人按年度收费，交纳不同额度的年费，签约家庭（原则上认定为3人）每增加一个签约成员,需额外适当地缴纳一定服务费。

丽春镇卫生院家庭医生服务项目

（有偿优惠服务项目）

1.10元优惠包：（1）免费建立健康档案；(2)免挂号费、免费测血压；（3）24小时免费咨询；（4）每月对慢性疾病至少管理一次，全电脑化管理。2.20元优惠包：（1）免挂号费；（2）门诊辅助检查，化验8折优惠，B超、心电、CR照片7折优惠。（3）糖尿病患者每年免费检测6次血糖（4）高血压患者每年免费检测1次血脂，2次血糖，不限次数测血压。3.70元优惠包：（1）免挂号费；（2）门诊辅助检查，化验7折优惠，B超、心电、CR照片7折优惠。（3）糖尿病患者每年免费检测6次血糖；高血压患者每年免费检测1次血脂，2次血糖，不限次数测血压。（4）每年一次全面体检（体检内容包括：体格检查+设备检查（B超、心电、）+实验室检查（血糖、血脂、肝功、肾功）。

4.100元优惠包：（1）诊疗费享受9折优惠；（2）预约挂号5次/年（卫生院内号）；（3）持卡者本人免费体检1次/年。体检内容：①内科检查；②外科检查；③口腔科常规检查；④五官科常规检查；⑤心电图；⑥指尖血糖；⑦彩超（肝系）（4）对持卡者家庭每年提供2次免费特需上门服务，服务应在约定时间内进行，不做任何有创治疗，药费、治疗费按国家相关规定收取（5）提供家庭生命周期指导，家庭功能评估，家庭健康干预计划等健康自

助管理服务（6）为持卡的高血压、糖尿病患者提供个性化、中西医结合的全过程、系统的健康管理服务。附件3

居民家庭医生服务需求情况调查表

一、居民需求情况调查

1、您认为您目前的身体健康状况如何？

（A）非常健康（B）健康（C）一般（D）糟糕2、您平时生病经常在哪里就诊？

（A）社区卫生服务站/村卫生室（B）社区卫生服务中心/乡镇卫生院（C）个体诊所（D）区（市）县级医疗机构（E）市级及以上医疗机构（F）其他3、您认为您目前看病就医方便吗？

（A）非常方便（B）比较方便（C）一般（D）不方便（E）非常不方便4、您认为是否有必要与社区卫生服务中心/乡镇卫生院签约家庭医生服务？

（A）非常有必要（B）有必要（C）无所谓（D）不必要（E）非常不必要5、如果您认为没有必要，请问您认为没有必要的原因是什么？（可多选）

（A）对其服务内容不了解（B）担心收费（C）担心推销药品、保健品等商品或服务（D）担心家庭医生的技术水平不高（E）感觉签不签约差别不大（F）其他6、如果愿意签约家庭医生服务，请问您希望得到的服务内容包括哪些？（可多选）

（A）建立健康档案（B）定期体格检查（C）常见疾病诊治（D）用药指导（E）疾病咨询（F）心理咨询（G）预约挂号（H）双向转诊（I）养生保健（J）康复治疗（K）疾病预防（L）健康评估（M）慢病管理（N）婴幼儿保健（O）孕产期保健(P)提供家庭病床（Q）为空巢、行动不便并有需求的老年人提供上门医疗护理服务（R）其他7、如果您选择签约家庭医生，请问愿意接受一定的有偿服务吗？（A）愿意（B）不愿意8、如果您愿意接受有偿服务，请问愿意接受的内容包括哪些？(可多选)

（A）常见疾病诊治（B）心理咨询（C）预约挂号（D）转诊服务（E）养生保健（F）康复治疗（G）提供家庭病床（H）健康评估（I）检验上门采样（血液、二便）(J)个性服务（K）为空巢、行动不便并有需求的老年人提供上门医疗护理服务（L）其他9、如果您愿意接受有偿服务，请问每年能接受的费用范围是多少？

（A）1000元及以上（B）500-999元（C）300-499元（D）100-299元（E）100元以下二、调查对象基本情况

10、您的年龄，性别，职业，文化程度：

11、您家庭成员的平均月收入情况是：（A）5000元及以上（B）4000-4999元（C）3000-3999元（D）201*-2999元（E）1000-1999元（F）999元及以下

村名花街子社区保平村合江村黄竹村景林村天顺村花棚社区长廊村利和村东风村天鹅村人口数439517383124负责村总人口责任小组村名红旗村碧鸡村君平街社区人口数188425062425负责村总人口责任小组151422118268810792584179225491540347513354郑义斌李忠华白果村元义村蒲阳村青光村黄龙村廖明福贺燕花草村官渠社区黄鹤村3495380219861900341827951711258916098张睿刘敏14090朱家蓉杨雨清河社区塔子村土溪村跃进村谭家场社区石匣社区联合村14141242145415819640172019861657刘林叶昌兴白鹤社区16771、廖明福贺燕2、朱家蓉杨雨3、郑义斌李忠华4、刘林叶昌兴5、张睿刘敏6、罗伍泽仁龚小雪杨玲吕荷花（体检组）丽春镇卫生院家庭医生服务团队及服务区域

附件4

彭州市丽春镇卫生院家庭医生服务工作周报表

填表团队：填报时间：

机构名称常住人口数所辖居/村委会数合计有偿服务签约户数无偿服务签约户数本月新增签约户数本月退约户数合计有偿服务签约户数无偿服务签约户数累计签约户数累计退约户数合计有偿服务签约人数无偿服务签约人数本月新增签约人数本月累计退约人数合计有偿服务签约人数无偿服务签约数累计签约人数累计退约人数家庭医生团队数合计专职人员兼职人员次数人数家庭医生人员情况健康教育健康咨询人次数健康评价人数家庭病床上门服务次数预约门（转）诊

数数填报人：联系电话：

填表说明：：1.累计签约户数：自开展家庭医生工作以来至本月累计签约的户数；2.新增签约户数：本月新增签约户数；3.退约是指因各种原因终止协议的；4.上门服务：入户开展的健康咨询和指导；6.预约门（转）诊：指为签约居民向上级医院预约门诊或转诊、住院的人次数。7.本周报表由各团队汇总后于每周一上午上报公共卫生科。

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