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医疗审核股工作现职责

网站:公文素材库 | 时间:2019-05-28 07:51:31 | 移动端:医疗审核股工作现职责

医疗审核股工作现职责

医疗审核股工作.职责

审核股负责全县参保人员住院审批,医疗费用审核,各定点医疗机构、定点药店对帐,慢性病档案管理、年度审核。

股室配备4名工作人员,股长:朱俊英成员:马瑞芳史玉娟张建文

朱俊英:全面协调、负责做好本股室的工作,按月做好各定点医疗机构、定点药店对帐.政务大厅:马瑞芳张建文在政务大厅负责对全县参保人员住院审批,按照有关规定初步审核医疗费用,对符合规定的予以受理、登记,并如每星期五下午交审核股,待审核结束后打制医疗费结算单。

医保中心:朱俊英史玉娟对政务大厅交回的医疗费用按照有关规定进具体,初步审定,请专业人员复审,分管主任审核,于星期四交到政务大厅制单,制单后分管主任签字,登记后移交财务股。对费用审核资料进行存档,慢性病档案管理、年度审核。寿阳县定点机构、定点药店IC卡费用管理流程1、各定点每天做好数据的上传下载。

2、定点与中心对帐时,需带当月的处方、收入月报表。3、于每月27-30与中心数据核对。

4、核对无误后中心出具结算单(分离休、退休、在职统计)。5、定点出具正规发票,经主任签字后拔款。特殊检查、治疗管理流程

1、特殊检查和特殊治疗是指采用高新技术设备,高额费用实施的医疗检查和治疗项目。参

保职工需做检查治疗首先持医疗保险证到定点医院,由主治医师开具特殊检查审批表,科主任签字,报医保中心审核批准方可处出检查治疗。

2、检查治疗终结后,由所在单位出具证明,持医疗证、费用单、特检审批表,送政务大厅

医保中心窗口,属于特殊检查、治疗项目手续齐全的予以受理。3、受理后逐单登记,送单人签字确认,告知领取医疗费具体时间。

4、移交审核股办理审核股初审专业人员复审分管主任签字

制费用结算单移交财务。大额慢性病管理流程

1、慢性病患者持慢性病门诊治疗证到指定医院就诊,医生开具处方,购买慢性病相关药品。2、慢性病每半报销一次,须带慢性病医疗证有效期内的复印件一份,、医疗保险证、处方、

发票,在规定的时间内交到政务大厅医保窗口,登记并经办理人签字确认。

3、受理后集中移交审核股,进行审核再由医疗专家复审核定用药情况,交分管主任签字后

制单交财务报销支付。

不属于支付范围的,返回政务大厅医保窗口,退还本人。

扩展阅读:机构设置与工作职责

机构设置

中心设立4个办公室:医疗审核股、监督检查股、财会股、办公室。其工作职责见下:

机构职能

1、执行党和国家卫生工作方针政策;2、执行县合作医疗管理委员会决议、决定;3、在县卫生局领导下,负责全县合作医疗业务管理;

4、执行合作医疗基金管理办法和财务核算制度,按照规定筹集、管理、使用基金;

5、审批医疗转诊,审核报销医疗费用;6、按规定审核定点医疗机构;

7、管理、监督、检查和指导定点医疗机构,规范医疗服务,及时纠正违规行为;

8、开展合作医疗培训和业务交流,探索新经验,做好科研课题;9、及时向社会公布合作医疗基金收支和使用情况,主动接受参合农民及社会各界的监督;

10、按规定收集、汇总、统计、分析合作医疗信息并及时上报。医疗审核工作岗位职责

一、认真贯彻执行党和政府制定的新型农村合作医疗工作方针政策,向农民群众开展宣传教育工作。

二、按照我县新型农村合作医疗实施方案和细则规定开展工作,并认真执行各项规章制度.

三、热情接待患者或报销人的咨询,并给予正确解答和指导。四、医疗审核执行《辽宁省新型农村合作医疗诊疗项目范围》和《辽宁省新型农村合作医疗药品目录》标准。

五、对各定点医疗机构的报销案卷进行复核审批;对于转往县域外患者直接进行审核报销。

六、指导定点医疗机构按规定及时报送案卷;指导外诊患者按规定提供医疗审核报销资料。

七、医疗审核有告知的义务,将审核报销规定和审核结果告知报销人。

八、医疗审核坚持公平、公正、公开的原则,主动接受农民群众和社会各界的监督。医疗审核工作制度

一、医疗审核坚持公平、公正、公开的原则,做到依法办事、遵章守纪,严格执行新型农村合作医疗各项规章制度。

二、对待报销人一视同仁、标准一致,做到文明服务、礼貌待人、有问必答、耐心细致,不得与报销人员发生争吵、口角。

三、坚持责权一致、廉洁高效,不得违规操作、收受钱物、故意刁难报销人,拒绝报销人吃请。

四、认真执行合作医疗诊疗项目范围和药品目录规定,认真审查医疗材料是否真实、有效、齐全,超出规定范围的不得给予报销。五、医疗审核实行告知制,向报销人告知报销标准、范围和不给报销的医药项目,对于不符合规定或资料缺少的要向报销人一次性告知清楚。

六、对于符合规定、资料齐全的案卷及时给予审核,外诊于当日审核报结,定点医疗机构送卷在一周内审核报结;对于医疗资料齐全但情况不清晰存有疑点的,写明审核意见交监督检查股处理。七、做好外诊患者报销咨询,指导定点医疗机构报审符合规范要求,报卷及时、准确。

八、主动接受社会监督,虚心听取农民群众和社会团体组织的建议或批评意见,及时改正工作中的缺点,弥补不足,对于上级领导组织的正确意见要认真贯彻执行。办公室工作岗位职责

一、认真贯彻执行党和政府制定的新型农村合作医疗方针政策,向农民群众开展宣传教育工作。

二、按照我县新型农村合作医疗实施方案和细则规定开展工作,并认真执行各项规章制度。

三、热情接待患者或报销人的咨询,并给予正确的解答和指导。四、负责办理农民参加合作医疗登记、注册、发证工作,做好全系统内数据信息网络的管理指导工作。

五、负责合作医疗档案管理,做好统计报表工作。

六、负责转诊、急诊等外出就诊的审核批复;受理外诊患者的报告登记工作。

七、负责公布我县新型农村合作医疗的相关信息。

八、负责合作医疗后勤保障工作,做好单位人事、文秘工作。办公室工作制度

一、开展新型农村合作医疗,做好后勤保障,做好各科室间的协调工作,切保各项任务的落实和完成。

二、按规定要求和时限及时办理合作医疗证,做好登记、核实、发证工作,不得违规办证。

三、在对转诊、急诊等外出就诊的审核、批复时,按规定要求认真审查,确认无误方可审批,存有疑点的交监督检查股调查后再审批。四、加强档案管理。建立专项制度,及时按要求收集、整理案卷,分类归档,并妥善保管,不得私自借阅。

五、加强网络管理。建立专项制度,及时按要求录入信息、审核数据、统计分析,并维护网络畅通,保障安全,做好定点医疗机构的应用指导。

六、做好外来办事人员和农民群众来访的接待工作,按规定和职权处理,并及时向领导汇报。

七、及时整理数据、收集信息,按时公布报销情况,发布简报,搞好各种宣传活动。

八、及时处理办公室日常业务,做好考勤、值班、卫生、安全四防等项工作。财会工作岗位职责一、认真贯彻执行党和政府制定的新型农村合作医疗工作方针政策,向农民群众开展宣传教育工作。

二、按照我县新型农村合作医疗实施方案和细则规定开展工作,并认真执行各项规章制度。

三、热情接待患者或报销人的咨询,并给予正确解答和指导。四、负责我县新型农村合作医疗基金的管理和使用,严格执行《辽宁省新型农村合作医疗基金财会制度》。

五、按规定及时拨付定点医疗机构报销补偿基金,及时支付外诊患者报销金。

六、按规定要求编制我县新型农村合作医疗基金预算,负责我县新型农村合作医疗基金专户、收支户记帐,资金运行管理,按规定要求编制年度基金财会报告。

七、指导定点医疗机构建立健全合作医疗帐目,及时报销,并登记入帐,按时编制报送财务报表,开展合作医疗财会工作的检查和监督。

八、及时统计汇总基金收支,定期公布,接受有关部门检查和社会监督,负责做好单位内财会各项工作财会工作制度

一、报送到财会的案卷及时进行补偿金复核,审核无误经领导审批后及时拨付,不拖欠积压;在案卷报送三个工作日内完成,发现差错或手续不全送回医疗审核股重新审核,并做好记录。

二、外诊患者报销复核做到即要热情服务,又要严格审查,在补偿金复核无误、医疗证已登记、领导已审批、手续完备、报销人持有效证件的情况下,才能给予支付,不能当日支付要说明情况,告知具体领款时间。

三、严格按照《现金管理条例》管理使用现金。定点医疗机构合作医疗补偿金,通过银行转帐划拨,不得以现金的形式支付;外诊患者补偿金,本着用多少支多少的原则,手中不得存有大额现金。四、指导定点医疗机构建立健全合作医疗帐目,做到专人专帐专项管理。按照规定设置和使用会计科目,以实际发生的医疗补偿金为依据进行会计核算,并登记入帐。

五、制定定点医疗机构财会考核检查方案和标准,并及时组织检查和审计,每年不得少于二次,同时写出工作检查总结。

六、每月对医疗基金补偿情况进行分析,掌握基金帐户的收支及结余。年初编制预算,年终进行决算,形成财务报告。

七、及时汇总统计各种财务报表,会计报表必须做到数字真实、内容完整、说明清楚、手续齐备。

八、财务帐目要做到日清月结,所有财务资料要定期收集、审查核对、整理立卷、编制目录、按月装订成册、归档有序、妥善管理,防止丢失和损坏。监督检查工作岗位职责

一、认真贯彻执行党和政府制定的新型农村合作医疗方针政策,向农民群众开展宣传教育工作。

二、按照我县新型农村合作医疗实施方案和细则规定开展工作,并认真执行各项规章制度。

三、热情接待患者或报销人的咨询,并给予正确解答和指导。四、对定点医疗机构进行监督检查,监督检查遵照《辽宁省新型农村合作医疗定点医疗机构管理暂行规定》执行。

五、对定点医疗机构和本中心报销案卷进行检查监督,对大额报销和外伤类案卷进行重点检查。

六、受理单位、个人的举报与投诉,在规定时限内进行调查核实,提出处理意见,答复举报投诉人。

七、监督检查有保守秘密的义务,维护举报投诉人的合法权益。八、监督检查要坚持经常化、制度化的原则,将定点医疗机构服务情况、农民就医需求和行为及时调查、汇总,并进行统计分析监督检查工作制度

一、监督检查工作坚持以事实为依据,客观公正为准则,做到依法办事、遵章守纪,严格执行新型农村合作医疗各项规章制度。二、制定定点医疗机构监督检查考核标准,每年定期进行监督检查,写出监督检查意见书。

三、定点医疗机构报销案卷抽检比例不得少于20%,大额报销和外伤类案卷要进行重点监督检查,检查率达100%。

四、及时受理调查案件,认真记录、详细核实,提出处理意见,一般应在十五日内完成,调查取证困难的报领导同意方可延长办理时限。

五、在监督检查过程中,坚持公正原则,不得带有倾向性,不得隐瞒掩盖事实或与被调查人串通更改造假,不得故意刁难被调查人。六、热情接待群众来访,及时受理投诉举报,不得以任何借口和理由推诿和拒绝。

七、监督检查既要独立开展工作,又要做到协调一致。对于举报投诉案件要做好保密工作,不得向相关单位或个人传达信息。八、监督检查要做到定期检查与平时抽检相结合,检查结果及时总结和反馈。

肖店乡卫生院

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