关于开展全市基本医保,城乡居民合作医保定点医疗机构及医保定点药店年度检查考核的通知
富阳市劳动和社会保障局
富劳社〔201*〕92号
关于开展全市基本医保、城乡居民合作医保定点医疗机构及医保定点
药店年度检查考核的通知
各基本医保、城乡合作医保定点医疗机构和基本医保定点药店：
为进一步加强全市基本医疗保险、工伤保险、城乡合作医疗保险（原新型农村合作医疗保险）定点医疗机构及基本医保定点药店管理，切实保障参保人员的医疗需求，建立健全基本医保、城乡合作医保定点进入与退出机制，保证基本医疗保险制度和城乡合作医疗保险制度的安全运行，根据《富阳市基本医疗保障办法》（富政〔201*〕1号）规定，经研究，定于9月份对全市各定点医疗机构及定点药店开展年度检查考核。
请各定点医疗机构及定点药店按照《富阳市城镇基本医疗保险定点医疗机构检查考核办法》（富劳社〔201*〕73号）和《富阳市城镇基本医疗保险定点药店检查考核办法》（富劳社〔201*〕74号）要求进行自查自纠（原新型农村合作医疗保险定点医疗机构考核办法参照执行），并于9月10日前将自查自纠情况以书面总结材料形式分别上报市社会保险管理中心基本医疗保险科（联系电话：63349023）和城乡居民合作医疗保险科（联系电话：63123920），逾期不上报的，将作为考核不合格处理。从9月中旬开始，市劳动和社会保障局将会同财政、卫生、药监、物价等部门，对各定点医疗机构和定点药店进行检查和考核，发现有问题而尚未整改的将给予警告和通报批评；违规情节严重的，给予暂停定点资格直至最终取消其定点资格。希望各定点医疗机构及定点药店高度重视，认真开展自查自纠工作，迎接检查考核。
富阳市劳动和社会保障局
二○○八年八月二十五日
抄送：市财政局，市卫生局，市药监局，市发改局（物价）。
扩展阅读：萧山区基本医疗保险定点零售药店检查考核办法
萧山区基本医疗保险定点零售药店检查考核办法
萧社劳险[201*]72号
各定点零售药店：
为进一步加强我区基本医疗保险定点零售药店的管理，满足参保人员的基本医疗需求，有效保障基本医疗保险制度的平稳运行，创造和谐的购药环境。现将定点零售药店考核办法印发给你们，请认真贯彻执行。
杭州市萧山区劳动和社会保障局
杭州市萧山区食品药品监督管理局
杭州市萧山区物价局
二○○八年十月二十七日
萧山区基本医疗保险
定点零售药店检查考核办法
为加强基本医疗保险定点零售药店服务管理，切实保障参保人员的基本医疗需求，保证基本医疗保险制度的安全运行，根据上级有关规定，结合我区实际，制定本考核办法。
一、考核内容
对定点零售药店的检查考核，采取定期和不定期相结合的办法。定期检查考核的主要内容是基本医疗保险基础管理、服务管理、用药管理以及计算机信息管理等情况。不定期检查考核的主要内容参考平时的稽查、投诉、以及费用审核剔除等情况。
检查考核的内容和标准可根据本区基本医疗保险制度运行情况作相应的调整。二、考核组织
定期检查考核由区劳动和社会保障局牵头，组织区食品药品监督管理局、区物价局以及区社会保障管理中心进行。不定期检查考核由区社会保障管理中心组织专业人员或社会保险义务监督员进行。
三、考核时间
定期检查考核每年组织一次，以上年的10月1日至当年的9月30日作为一个检查考核年度，原则上为每年的第四季度组织，检查考核的对象在检查考核前随机确定。不定期检查考核根据日常投诉、举报和基本医疗保险具体实施情况随时进行。
四、考核评分
对定点零售药店的年度检查考核满分为150分，其中定期检查考核分为60分，不定期检查考核分为90分。
年度不定期检查考核扣分超过45分的定点零售药店，直接列入本年度定期检查考核范围，所扣分值记入当年度检查考核总扣分中。未列入定期检查考核的定点单位不参与考核等级评比。
五、考核等级
根据定期和不定期检查考核及其他投诉情况评定年度考核等级，年度考核等级划分为优秀、合格、不合格，其中优秀单位为定点零售药店总数的3%左右。
检查考核年度内，因医保服务、药品管理、价格标准等方面的问题被区劳动和社会保障局、区食品药品监督管理局、区物价局以及区社会保障管理中心，通报批评累计3次或行政处罚3次以上的，或年度检查考核成绩低于90分的，为不合格单位。
六、奖惩措施
（一）对年度检查考核等级优秀的定点零售药店，由区劳动和社会保障局予以通报表彰奖励。对年度检查考核等级不合格的定点零售药店，由区劳动和社会保障局按有关规定予以处理，并通报批评。
（二）当年检查考核不合格的定点零售药店，次年度仍作为被定期检查考核单位；连续2次检查考核等级不合格，或发生串换生活用品、保健滋补品和其他物品，或套取现金等特别严重情况的，由区劳动和社会保障局按有关规定取消其定点零售药店资格。
（三）检查考核实行末位淘汰制。在检查考核中列在末位的定点零售药店取消定点资格，被取消定点资格的零售药店在一年内不得重新申请医保定点。
七、工作要求
（一）定点零售药店要积极配合，主动提供有关资料，对藏匿、转移、伪造或对干扰、阻挠检查考核工作的，视情节扣减检查考核得分；拒不接受检查考核的，由区劳动和社会保障局按有关规定取消其定点零售药店资格。
（二）参与检查考核人员要忠于职守，秉公办事。在检查考核过程中有徇私舞弊等情况的，一经查实，取消其检查考核资格，并按有关法律法规追究其责任。
（三）区劳动和社会保障局要建立基本医疗保险投诉登记制度，设立投诉专用电话，受理对定点零售药店的投诉。投诉情况一经查实，直接作为年度检查考核的扣分依据。
八、本办法所涉及的具体问题由区劳动和社会保障局负责解释，原萧劳社险[201*]31号）文件同时废止。
九、本办法自201*年1月1日起施行。
附件：萧山区基本医疗保险定点零售药店检查考核标准
萧山区基本医疗保险定点零售药店检查考核标准
一、定期考核标准
项目基本医疗保险基础条目考核内容标准分考核办法扣分标准1基本医疗保险管理组织是否健全，分工是否明确，职责是否落实，是否有专人负责，劳动合同签订情况。2①无专人负责的扣1分；听取介绍，查阅资料，人员②分工不明确，职责不落实的扣1分。访谈。③与单位员工未签订劳动合同的扣1分。管理14分2基本医疗保险管理规章制度是否健全，相关的文件、资料保管是否齐全。2听取介绍，人员访谈，查阅资料。①内部管理规章制度不健全的扣1分；②文件资料保管不齐全的扣1分。3定点药店《标牌》、《服务告示牌》、《特别告示牌》和定点药店的《协议》是否按规定管理。1现场查看。①未按规定悬挂或损坏、丢失《标牌》的扣0.5分；②未按规定放置或损坏、丢失《服务告示牌》的扣0.5分。③未按规定放置或损坏、丢失《特别告示牌》的扣0.5分。④丢失《协议》的扣0.5分。4内部的有关证件资料及手续是否齐全、有效。2现场查看。①《营业执照》、《药品经营许可证》、GSP认证证书等证件有一项不符合规定的扣0.5分；②执业（从业）药师信息资料不全的扣0.5分；③单位名称、地址等信息发生变更时，不按规定申报的扣0.5分。5处方管理是否规范。4现场查看。①处方没有分类装订管理的扣0.5分；②处方未经药师审核签字的，查实1例扣0.5分；③不按规定年限保存的扣0.5分。④处方为非定点医疗机构提供的扣0.5分。⑤处方为非有处方权医师提供的扣0.5分。⑥处方无定点医疗机构有效印章的扣0.5分。6对医保管理部门的检查、审核是否积极配合。1听取介绍，现场查看。①不积极配合检查、审核的扣1分；②不能及时提供需要查阅的医疗档案和有关资料的扣0.5分。7对医保政策的学习、宣传和贯彻落实情况是否及时到位。2①对医保政策的学习宣传重视不够的扣1分；听取介绍，人员访谈，查阅②医保政策的宣传教育内容措施不落资料。实的扣1分；③工作人员对医保政策不熟悉的扣0.5分。8营业场所及管理是否符合规定。2现场查看。①营业场所管理秩序较乱，环境不整洁、不明亮的扣0.5分；②药橱、柜、架布局不合理，排列秩序较乱的扣0.5分；③处方药和非处方药未按规定分类定位存放、标志不明显的扣1分。9基本医疗保险服务管理18分在指导和方便参保人员购药方面，是否提供相应的咨询服务。2现场查看，接受投诉。①未设立咨询服务台的扣0.5分；②服务不热情，态度生硬的扣1分③解答问题错误的扣1分。①不按规定执行药品价格的查实一只药品扣1分；②不按规定做好药品明码标价，查实一只药品扣1分。10药品价格是否按规定执行，是否实行明码标价，是否存在价格欺诈等不正当价格行为。3现场查看，查阅资料，人员访谈。11提供药品配售服务时是否校验参保人员医疗保险证、卡，有否在病历上如实记载购药情况。5现场查看，抽查病历，人员访谈。①不按规定校验基本医疗保险证、卡的，查实一例扣0.5分；②病历记载不清楚的，不完整的，查实一例扣0.5分；③病历不记载的，查实一例扣0.5分；④不能提供正规购药发票及清单的，查实一例扣0.5分。12营业时间值班药师是否在岗。4现场查看。①营业期间没有值班药师的扣2分；②营业期间值班药师不佩戴胸卡的扣0.5分。①没有设置医保投诉电话、意见本（或箱）的扣0.5分；②现场调查满意度应在90%以上，每低于5个百分点的扣1分。①将非医保药品列入医保目录范围的，查实一例扣2分；②甲、乙类目录药品对应错误的，查实一例扣1分；③处方与非处方药串换配售的，查实一例扣1分。13参保人员的满意度情况。2听取介绍，人员访谈，现场查看、调查。基本医疗保险用药管理情况16分14基本医疗保险药品目录执行情况。5现场查看，抽查处方，人员访谈。15基本医疗保险药品目录品种备药率是否达标。（药店储备药品品种中医保目录内品种所占的比例）2现场查看，查阅资料。备药率应在60%以上，低于标准5个百分点的扣1分。16是否按规定的药量配售药品。3①不按规定药量配售的，查实一例扣现场查看，抽查病历、处方，2分。人员访谈。②日用品、化妆品与药品未分柜管理的扣1分。17药品管理是否规范，配售药品质量是否安全有效。6现场查看，查阅资料，接受投诉。①医保用药进货渠道不正规的，查实一例扣2分；②串换药品或药品串换其他商品的，查实一例扣6分；③配售伪劣药品的，查实一例扣6分。18计算机信息系统建设和管理情况。1听取汇报，现场查看。①无专人负责的扣0.5分；②信息系统建设不能满足医保工作需要的扣1分。政策调整时不能及时响应的扣0.5分。基本医疗保险信息管理情况12分19医保政策调整时是否及时响应。1现场查看，查阅资料。20医疗保险有关信息上传是否及时、完整、准确。1现场查看，查阅资料。不及时、不完整、不准确的扣0.5分。21使用医保信息系统是否符合规定。3现场查看，接受投诉。未经批准擅自联网的扣3分。22医保结算数据信息是否备份。1现场查看电脑数据未做备份或数据丢失的扣1分。①医保药品、自费药品、保健品未纳入电子台帐管理的扣2分；②药品库存与台帐差额数在3%以内的扣1分，在3%~20%之间的扣2分，在20%以上的扣3分。扣分标准23药品进、销、存管理是否符合规定5现场查看项目条目考核内容标准分
考核办法二、不定期考核标准
1日常稽查情况。35现场查看。①记账时不校验基本医疗保险证（卡）的扣15分；②将非参保人员的医疗费或非基本医疗保险基金支付范围的费用列入基本医疗保险基金支付范围的扣15分；③允许或纵容冒名购药的扣15分；④记账时不审阅参保人员以前的病历记载，或重复给药的扣15分；⑤记账时不记载病历，或病历记载不清楚、不完整、与处方或发生的医疗费不符，或发生的医疗费与病情不符的扣15分；⑥由于价格违法行为造成基本医疗保险基金损失的扣15分；⑦向患者提供假冒伪劣药品的扣15分；⑧拒不配合劳动保障行政部门、医保经办机构的监督检查，在监督检查过程中拒不提供有关资料的扣15分；⑨他违反基本医疗保险制度规定的行为，查实一例扣15分。因违法行为，被有关部门通报或行政处罚一次的扣10分。2总分90分3部门通报和处罚情况。20依据通报，处罚通知。费用审核剔除情况。15费用审核。年度内违规费用剔除率高于定点药店平均水平的，每高于0.5个百分点扣5分。4接受投诉（含直接投诉和间接投诉），5个工作日内应予以妥善处理。5现场查看，接受投诉。处理不及时的，查实一例扣2分，拒不处理的，查实一例扣5分。5日常报送的报表及有关资料是否按时、完整、准确，参加医保工作会议是否准时。15查看资料。①未按时报送报表（含药品库存盘点表）的一次扣1分；②附件不齐全的一次扣1分；③报表数据不准确的一例扣1分；④药品库存与台帐差额数查实一例差额在3%内的扣3分，3%-10%的扣5分，10%-20%扣8分，20%以上的扣12分；⑤未将自费药品、保健品及医保药品进入电子台帐管理的查实一例扣1分；⑥电脑数据未备份的或数据丢失的扣2分；⑦未准时参加医保工作会议的发现一次扣0.5分；⑧未参加医保工作会议的发现一次扣1分。
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