201*年度人民医院质量管理科工作计划

201*年度人民医院质量管理科工作计划

201*年度人民医院质量管理科工作计划

1.进一步完善和丰富医疗质控管理工作内涵，积极组织创建系统配套的文件材料。贯彻在实际工作中应用，切实把我院质量管理工作，在实践中不断发展。

2、加强医院质量管理控制体系建设，充分发挥管理职能。督促各委员会，每年召开两次以上工作会议，分析和讨论工作中存在的问题，督促各委员会下设办公室，健全会议纪要和工作报告，落实整改意见。

3、规范各项质量管理制度并认真督导实施。（1）各职能部门将运行的检查标准、考核细则，报质量管理科存档，同时对检查标准、考核细则等有变更时，将批准稿件复印签字后，报质量管理科备案。（2）医患关系办和相关职能部门，对有效投诉处理终结后，将处理情况记录表复印签字后，报质量管理科备案。（3）护理部将各科室配备的急救药品信息详单，将批准稿件复印签字后，报质量管理科备案。（4）经济核算办将运行的全院绩效考核和扣分标准方案，经院领导同意批准，稿件复印签字后，报质量管理科备案。

4、重点健全医疗、医技、护理各“专业技术标准”，“疾病诊疗规范”及“技术操作指南”。落实医疗、护理核心制度的工作，并协助职能科室组织实施与执行。

5、督促经济核算办及相关部门更新绩效考核内容，督促职能科室健全、完善部门考核措施细则，督导各部门严格实行以“标准”和“流程”管理工作。6.开展医院全面质量管理控制工作，将行政、后勤、设备、器械工作，增加到质量管理控制。将医疗安全不良事件报告管理工作，纳入质量管理控制。

7.强化专业技术人员“三基三严”学习培训工作，在医务科、护理部、感染管理科做好相关知识培训、考核的基础上，对各类医务人员进行定期抽查闭卷考试，成绩存档，已达到应试人员100%合格率。

8、实施日常监控，深入科室监督各项医疗卫生法律、法规、部门规章、诊疗护理规范的执行情况，提出合理化建议，促进医疗质量的提高。

9.每月采集门诊和各部门终末医疗质量统计信息结果，进行分析、确认。督促职能科室做好每月检查工作的“全面性”和分析总结的“规范性”质量工作，汇集具有真实反映医院运行的信息资源，以不断提升与丰富“质量管理简报”的质量和内涵，为医院改进和提升工作质量提供科学依据。

10、督促医务科和各科室做好医疗文书的书写和管理工作，抓好病历质量的评价。达到甲级病例90%以上，丙级病例为零的标准。做好病历的三级管理质控工作，发生丙级病历上报质量管理科备案。11、根据工作情况，申请科室全员及相关部门人员，到上级单位参加短期参观学习2-3次。以进一步提高质量管理工作水平，提升解决困难问题的实际工作能力。

扩展阅读：201*年医院感染管理工作计划

201*年医院感染管理工作计划

201*年院感科将按照医院工作目标，认真履行督导管理职能，注重医院感染质量持续改进，加强医院感染的监测，不断提高、规范医院感染管理水平。现将一年的工作计划制定如下：

一、加强质量控制，进一步降低医院感染发生率

1、充分发挥三级医院感染管理体系作用，特别是科室监控小组成员的作用，通过强化医院感染诊断标准培训，认真落实医院感染病例报告和监测制度，坚持“早发现、早报告、早控制”原则，杜绝医院感染暴发事件的发生。

2、落实医院感染管理会议制度，每半年召开医院院感管理委员会会议一次，讨论解决我院院感管理中遇到的疑难问题，总结工作。督导临床科室定期召开科室院感管理小组会议，讨论分析本科室医院感染管理工作中存在的问题，制定整改措施，积极整改。

二、加强医院感染培训，提高医院感染防控意识

采取全员集中讲座、针对性专题培训等灵活多样的形式，针对医院工作人员医院感染防控的薄弱环节有针对性的每年组织全员培训两次，主要内容包括医院感染管理相关法律法规，医院感染诊断标准、医院感染隔离技术，多重耐药菌的管理，医疗废物的管理要求等。让工作人员了解和重视医院感染管理的重要性和必要性，培训后进行考试。对新进人员进行岗前培训，培训后进行考试。对卫生员进行一次消毒隔离、物表消毒灭菌知识的培训，使其掌握消毒隔离知识及日常工作中物品的消毒灭菌方法，减少交叉感染。

三、开展各项感染监测，杜绝医院感染暴发事件发生。

（一）感染病例监测

临床科室出现医院感染病例时由临床医师报告，院感科专职人员进行汇总，主要关注医院感染病例聚集性发生，出现医院感染暴发事件，及时报告与处置。每周下科室了解情况，抽查病历进行，督促临床科室对院内感染病例的报告，对全院的院内感染情况进行分析汇总，及时向院长及主管院长汇报。

（二）目标性监测

根据河北省医院感染控制中心《关于开展河北省I类切口感染目标性监测的通知》要求，本年度继续开展I类切口感染目标性监测，监测周期拟定为201*年1月1日201*年12月31日，每天到各科室收集资料，定期对所有监测资料分类汇总、分析、反馈，每季度对监测进行小结、反馈。

继续开展ICU目标性监测，了解ICU医院感染的发病率及危险因素，及时采取措施，有效控制ICU住院病人医院感染的发生。每季度对所有监测资料进行分类汇总、分析、反馈，针对问题提出措施并指导实施。

（三）环境卫生学监测

根据《卫生部医院感染监测规范》、《医院空气净化管理规范》、的要求，每季度对感染高风险部门进行环境卫生学监测，手术室、产房、ICU新生儿病房、导管室可适当增加监测频次；遇医院感染暴发

怀疑与空气污染有关时随时进行监测。

按规范要求对灭菌器进行监测，每季度对使用中的消毒剂进行消毒效果监测。医院感染管理科每月将监测结果下发各科室。对不合格者，下发书面通知，科室拿出整改措施并落实后，申请二次监测。

（四）多重耐药菌监测

为了加强多重耐药菌（MDRO）的医院感染管理，有效预防和控制多重耐药菌在医院内的传播，进行多重耐药菌（MDRO）的目标性监测：监测的目标菌为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）的细菌、多重耐药的铜绿假单胞菌和多重耐药的鲍曼不动杆菌实施目标性监测。从而督促临床科室对感染患者和可疑感染患者做到有样必采，及时做细菌培养，及时发现、早期诊断多重耐药菌感染患者和定植患者。临床科室、细菌室对确立诊断的多重耐药菌（MDRO）要及时向检出耐药菌的临床科室、医院感染管理科报告。感染管理科及时到细菌室了解细菌培养阳性结果，指导相关科室多重耐药菌医院感染的预防控制措施的落实。感染管理科结合细菌室每季度公布医院常见致病菌的流行和药敏情况，并以通报形式下发科室。

（五）患病率调查

拟定于本年度10月份对全院所有住院病人进行患病率调查，由感染管理科主持，各科共同参与，规定统一时间，制定统一表格，按照统一标准进行全院住院患者医院感染现患率调查。了解在同一个时间点全院各科现患率，部位感染率。从而掌握全院及不同科室医院感染

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