环境卫生学及消毒灭菌效果监测计划要求
环境卫生学及消毒灭菌效果监测计划及要求
一、环境卫生学及消毒灭菌效果监测--监测要求
（一）空气细菌培养（科室每月取样，注明抽检室间、编号）
监测室间：治疗室、换药室、检查室、重病室、抢救室、处室、注射室、输液室、抽血室、新生儿病房、烧伤病房、无菌物品室、五官科（口腔）、供应室、内镜室、检验科储血室、手术室及产房（层流净化室间按洁净分级每月每个级别至少抽检一个室间）、防保科（接种室）、舱及救护车。
（二）物体表面细菌培养（科室每月取样，注明抽检室间）
监测室间：治疗室、换药室、检查室、重病室、抢救室、处室、注射室、输液室、抽血室、新生儿病房、烧伤病房、无菌物品室、五官科（口腔）、供应室、内镜室、检验科储血冰柜、手术室及产房层流空气室间回风口、入风口网的物体表面、各科重点室间的空调网格及空气消毒机网格（每季度一次）。
（三）医务人员手细菌培养（科室每月取样，不能固定监测对象）
监测科室：内科、外科、妇产科（产房）、骨科、儿科、五官科、口腔、手术室、供应室、门急诊、内镜室、检验科、防保科。
（四）医务人员咽试子培养（新生儿、爱婴区（妇产科）、每月取样2人，不能固定监测对象，医护工勤人员均要，每年至少轮抽一次）。
（五）使用中消毒液细菌培养（科室取样、每季一次，在原有的基础上增加含氯消毒剂的监测）（注明名称、生产批号和开启时间）。其中戊二醛每月取样。
（六）内窥镜细菌培养（内镜室及手术室取样，每月一次）
包括：胃镜、肠镜、纤支喉镜、鼻咽喉镜、腹腔镜、胆道镜、膀胱镜、胸腔镜、宫腔镜以及使用中浸泡内镜的戊二醛。注明内镜的编号，要求每季度各型号的内镜均有一次采样监测。
（七）消毒物品（科室取样、每季一次）
包括：湿化瓶及呼吸机管道、麻醉机管道等，注明消毒时间。
（八）低温灭菌器生物监测（手术室、供应室负责、每周一次）。
（九）低温等离子灭菌器生物监测（供应室负责、每炉次）。
（十）压力蒸汽灭菌生物监测（供应室负责、每周一次，有植入型器械每炉次监测）送检科室：供应室、手术室。
（十一）紫外线灯辐射强度监测（各科室做、根据灯管使用情况及累计使用时间每3-6个月监测一次（累计1000小时后每3个月一次），更换灯管时注明具体时间，并签名）
（十二）一次性灭菌物品、器具（检验科取样、每月一次）
送检科室：手术室（2件）、产房（1件）、口腔（1件）。（专用箱密封运送、注明批号）。
（十三）灭菌物品检测（检验科取样、每月一次）
送检科室：手术室（2件）、供应室（4件、包括低温灭菌及压力蒸汽灭菌器灭菌的物品）、产房（2件）、口腔科（2件、手机必检）。（专用箱密封运送、注明灭菌日期）。
注明：
1、各科室于每月20号之前完成上述监测，若有监测结果不合格，科室应即查找原因并提出整改措施，记录备案反馈一份到院感办，并在当月重新采样监测至合格。
2、新购或（维修后）灭菌器、消毒机及更换新的消毒剂需按相关要求监测三次合格后才可以使用。
二、环境卫生学及消毒灭菌效果监测--时间安排
根据医院感染管理相关要求，每月由各科室及检验室负责进行环境卫生学及消毒灭菌效果监测，具体分工及时间安排如下：
（一）科室取样：（到检验科取物品的时间是在监测前一天下午到检验科取用物，以下时间如有更改以检验科及相关科室自行协商为准，要保证在每月20号前完成）
1、儿科、外科：每月10号2、内科、妇产科（产房）：每月11号3、骨科、五官科：每月12号4、手术室、供应室：每月13号5、内镜、防保、检验科：每月14号6、口腔科、门急诊：每月15号科室取样后送检验科时，必须注明送检科室、物品名称、室间等资料。
（二）检验科做取样：（具体时间以检验科及相关科室自行协商为准，要保证每半年一次，在当月20号前完成）社区服务站：龙潭（含口腔）（1、7月）、工业园（1、7月）、金洲（1、7月）。
三、环境卫生学及消毒灭菌效果监测--结果判定
（一）、各类环境空气、物体表面、医护人员手卫生标准：
1、各类环境空气、物体表面、医护人员手细菌菌落总数（见下表）
标准环境医护人员手范围空气物体表面5）类别2cfu/m3cfu/m2（外科洗手统一≤
cfu/m
I类
层流洁净手术室、层流洁净病房
按层流标准不同级别不同标准≤200
≤5≤5
≤5≤5
普通手术室、产房、婴儿室、早产儿
II类室、普通隔离室、供应室无菌区、烧伤病
房、重症监护室
儿科病房、妇产科检查室、注射室、
III类换药室、治疗室、供应室、清洁区、急诊
室、化验室、各类普通病房和房间IV类
传染病科及病房
≤500
≤10≤15
≤10≤15
2、致病性微生物：
不得检出乙型溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌、沙门氏菌以及其它致病性微生物。（二）、灭菌的物品：要求无菌生长。
（三）、使用中的消毒剂：细菌总数应≤100cfu/ml，致病性微生物不得检出。（四）、消毒后的内镜合格标准为：细菌总数＜20cfu/件，不得检出致病菌；灭菌后内镜合格标准为：无菌生长。
（五）、血液透析：按201*年版要求。（六）、医疗用品卫生标准：
1、进入人体无菌组织、器官或接触破损皮肤、粘膜的医疗用品必须无菌。2、接触粘膜的医疗用品的细菌菌落总数应≤20cfu/g或100cm2，致病性微生物不得检出。
3、接触皮肤的医疗用品的细菌菌落总数应≤200cfu/g或100cm2，致病性微生物不得检出。
四、环境卫生学及消毒灭菌效果监测--项目明细
科室取样（一）
项目科别科室取样使用中消毒剂（季）（检验科取样）科室于20号前送以下物品到检验科空气培养（月）物体表面（月）咽拭消毒灭菌手子内镜内镜（月）（月）（月）（月）消毒其一次性灭菌物品它灭菌物物品（季）（季）品（月）（月）逢3、6、9、12月抽检儿科治疗室、处室、重病室外科治疗室、处室、重病室A、B区治疗室、内科处室、重病室、逢3、6、9、12除一般物表外，医1护1医1护1医1护1医1护1医1护1医1护1医护各1外科洗手2人喉镜每种每月一次1种1种1种1种1种1种1种手液湿化瓶洗湿化瓶洗手液湿化瓶呼吸机洗手液管道湿化瓶洗手液湿化瓶洗手液湿化瓶洗手液湿化瓶麻醉机洗手液管道湿化瓶洗手液洗手液常水纯水22妇科骨科治疗室、处室、重病室月抽一个重点治疗室、处室室间的空调、空1、2、洗婴室、重气消毒机网格病室、门人流室物表治疗室、处室、五官科重病室、眼科检查室门五官治疗室清洁区每月抽检1间，净化室间按洁净分级手术室每月每级别至少抽一个室，无菌物品室必检清洁区每月抽检1间，净化室间每月抽2间（产房产室1、2、家庭产房、手术室、敷料无菌室）除一般物表外，每月抽一个室间空调及回风口、入风口、传递窗网格物表除一般物表外，每月产房1接生洗手1种22敷料包装抽一重点室间空调消毒供无菌室、室、器械包装室、应中心及空气消毒机网格低温灭菌室物表、传递窗1人1人1人手消毒剂、含氯消毒剂75%酒精戊二醛必检4内镜室胃镜及肠镜检查室、储镜室口腔科无菌物品储存室门诊输液室、肌注室、配液室、抽血室急诊科检验室防保科一般物表胃镜活检肠镜钳（每月）1种1种1种1种灭菌水洗手液洗手液12手机必检一般物表除一般物表外，逢3、6、9、12治疗室、注射室、月抽1空调及空抢救室、处室、气消毒机网格观察室、物表救护车（不做物表）医1护11人1人湿化瓶呼吸机洗手液管道洗手液血库儿童接种室储血冰箱放疫苗冰箱物表注明：1、使用中的消毒剂包括：75%酒精、双氧水、0.5%碘伏、安尔碘1、2、3型，手消毒剂、碘酊、安
多福妇科冲洗液、已开的含氯消毒剂。（科内消毒剂轮流抽检，每月至少抽一种，每种每年一至少一次）。
2、科室可根据实际情况进行相应的调整，但必须报院感办批准。3、各科室于每月20号之前完成全部的监测。
（二）院感办取样
1、院感办每月抽检一个重点部门，每季度抽检全院一个项目。2、抽检项目参照环境卫生学及消毒灭菌效果监测制度要求。
五、环境卫生学及消毒灭菌效果监测--洁净手术室、产房空气消毒效果监测
一、监测内容
动态监测：细菌密度；空气的气压差
1、每日通过净化自控系统进行机组监控并记录。
2、每月对非洁净区域局部净化送、回风口设备进行清洁状态的检查，发现问题及
时解决。
3、每月对各级别洁净手术部手术室至少进行1间静态空气净化效果的监测并记
录。
4、每年对洁净手术部进行1次包括尘埃粒子、高效过滤器的使用状况、测漏、零
部件的工作状况等在内的综合性能全面评定，监控并记录。5、每半年对洁净手术部的正负压力进行监测并记录。6、监测分为常规、静态（空态）、动态监测。
二、布点方法及监测标准区布点空气细区布点空气细物体表级别域30分钟菌标准域30分钟菌标准面标准6点千级/Ⅱ级3点325个/m3长边内2点，短边50个/m手术5室单对角线布点内1点万级/Ⅲ级手术1、2、3、6室十万级/Ⅳ级手术3A、7室、手术室的其它室间产房内的全部室间3点75个/m3周手单对角线布点术边区区面积＞30M24点避开送风175个/m口34点每边内1点150个/m35个/m2面积≤30M22点避开送风口175个/m
三、检测注意事项
a)Ⅰ级洁净手术室和辅助用房检测前，系统应运行15分钟，其它洁净房应运行40分钟或以上。
b)此方法监测结果是直接所测的结果，不是换算所得、平皿暴露时间：30分钟送检。
六、环境卫生学及消毒灭菌效果监测--院感办抽检各科紫外线强度时间安排
一月、七月：手术室、骨科、五官科二月、八月：妇产科、内科三月、九月：外科、儿科
四月、十月：放射科、检验科、功能科、供应室五月、十一月：门诊治疗区、发热门诊、急诊科
六月、十二月：门诊外科、门诊骨科、门诊妇科、防保科、五官科、口腔科、康复科紫外线强度监测要求：打开紫外线灯管开关5分钟待其稳定后，放指示卡于灯管下垂直1米中央处，有图案面朝向灯管，照射1分钟，与标准色块对比颜色相同或深于标准色块者为合格，并在卡上填写日期、时间、室间/灯管号、数值等。（以上监测要求于201*年1月1日起实施）
二0一0年十二月三日
扩展阅读：环境卫生学及消毒灭菌效果监测计划及要求(10.12.2日修改)
环境卫生学及消毒灭菌效果监测计划及要求
一、环境卫生学及消毒灭菌效果监测--监测要求
（一）空气细菌培养（科室每月取样，注明抽检室间、编号）
监测室间：治疗室、换药室、检查室、重病室、抢救室、处室、注射室、输液室、抽血室、新生儿病房、烧伤病房、无菌物品室、五官科（口腔）、供应室、内镜室、检验科储血室、手术室及产房（层流净化室间按洁净分级每月每个级别至少抽检一个室间）、防保科（接种室）、高压氧舱及救护车。
（二）物体表面细菌培养（科室每月取样，注明抽检室间）
监测室间：治疗室、换药室、检查室、重病室、抢救室、处室、注射室、输液室、抽血室、新生儿病房、烧伤病房、无菌物品室、五官科（口腔）、供应室、内镜室、检验科储血冰柜、手术室及产房层流空气室间回风口、入风口网的物体表面、各科重点室间的空调网格及空气消毒机网格（每季度一次）。
（三）医务人员手细菌培养（科室每月取样，不能固定监测对象）
监测科室：内科、外科、妇产科（产房）、骨科、儿科、五官科、口腔、手术室、供应室、门急诊、内镜室、检验科、防保科。
（四）医务人员咽试子培养（新生儿、爱婴区（妇产科）、每月取样2人，不能固定监测对象，医护工勤人员均要，每年至少轮抽一次）。
（五）使用中消毒液细菌培养（科室取样、每季一次，在原有的基础上增加含氯消毒剂的监测）（注明名称、生产批号和开启时间）。其中戊二醛每月取样。
（六）内窥镜细菌培养（内镜室及手术室取样，每月一次）
包括：胃镜、肠镜、纤支喉镜、鼻咽喉镜、腹腔镜、胆道镜、膀胱镜、胸腔镜、宫腔镜以及使用中浸泡内镜的戊二醛。注明内镜的编号，要求每季度各型号的内镜均有一次采样监测。
（七）消毒物品（科室取样、每季一次）
包括：湿化瓶及呼吸机管道、麻醉机管道等，注明消毒时间。
（八）汇日低温灭菌炉生物监测（手术室负责、每周一次）。
（九）低温等离子灭菌炉生物监测（供应室负责、每炉次）。
（十）压力蒸汽灭菌生物监测（供应室负责、每周一次，有植入型器械每炉次监测）送检科室：供应室、手术室。
（十一）紫外线灯辐射强度监测（各科室做、根据灯管使用情况及累计使用时间每3-6个月监测一次（累计1000小时后每3个月一次），更换灯管时注明具体时间，并签名）
（十二）一次性灭菌物品、器具（检验科取样、每月一次）
送检科室：手术室（2件）、产房（1件）、口腔（1件）。（专用箱密封运送、注明批号）。
（十三）灭菌物品检测（检验科取样、每月一次）
送检科室：手术室（2件）、供应室（4件、包括低温灭菌及压力蒸汽灭菌炉灭菌的物品）、产房（2件）、口腔科（2件、手机必检）。（专用箱密封运送、注明灭菌日期）。
注明：
1、各科室于每月20号之前完成上述监测，若有监测结果不合格，科室应即查找原因并提出整改措施，记录备案反馈一份到院感办，并在当月重新采样监测至合格。
2、新购或（维修后）灭菌炉、消毒机及更换新的消毒剂需按相关要求监测三次合格后才可以使用。
二、环境卫生学及消毒灭菌效果监测--时间安排
根据医院感染管理相关要求，每月由各科室及检验室负责进行环境卫生学及消毒灭菌效果监测，具体分工及时间安排如下：
（一）科室取样：（到检验科取物品的时间是在监测前一天下午到检验科取用物，以下时间如有更改以检验科及相关科室自行协商为准，要保证在每月20号前完成）
1、儿科、外科：每月10号2、内科、妇产科（产房）：每月11号3、骨科、五官科：每月12号4、手术室、供应室：每月13号5、内镜、防保、检验科：每月14号6、口腔科、门急诊：每月15号科室取样后送检验科时，必须注明送检科室、物品名称、室间等资料。
（二）检验科做取样：（具体时间以检验科及相关科室自行协商为准，要保证每半年一次，在当月20号前完成）社区服务站：龙潭（含口腔）（1、7月）、工业园（1、7月）、金洲（1、7月）。
三、环境卫生学及消毒灭菌效果监测--结果判定
（一）、各类环境空气、物体表面、医护人员手卫生标准：
1、各类环境空气、物体表面、医护人员手细菌菌落总数（见下表）
标准环境医护人员手范围空气物体表面类别5）
cfu/m3cfu/m2（外科洗手统一≤2
cfu/m
I类
层流洁净手术室、层流洁净病房
按层流标准不同级别不同标准≤200
≤5≤5
≤5≤5
普通手术室、产房、婴儿室、早产儿
II类室、普通隔离室、供应室无菌区、烧伤病
房、重症监护室
儿科病房、妇产科检查室、注射室、
III类换药室、治疗室、供应室、清洁区、急诊
室、化验室、各类普通病房和房间IV类
传染病科及病房
≤500
≤10≤15
≤10≤15
2、致病性微生物：
不得检出乙型溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌、沙门氏菌以及其它致病性微生物。（二）、灭菌的物品：要求无菌生长。
（三）、使用中的消毒剂：细菌总数应≤100cfu/ml，致病性微生物不得检出。（四）、消毒后的内镜合格标准为：细菌总数＜20cfu/件，不得检出致病菌；灭菌后内镜合格标准为：无菌生长。
（五）、血液透析：按201*年版要求。（六）、医疗用品卫生标准：
1、进入人体无菌组织、器官或接触破损皮肤、粘膜的医疗用品必须无菌。2、接触粘膜的医疗用品的细菌菌落总数应≤20cfu/g或100cm2，致病性微生物不得检出。
3、接触皮肤的医疗用品的细菌菌落总数应≤200cfu/g或100cm2，致病性微生物不得检出。
四、环境卫生学及消毒灭菌效果监测--项目明细
科室取样（一）
项目科别科室取样使用中消毒剂（季）消毒物品（季）（检验科取样）科室于20号前送以下物品到检验科空气培养（月）物体表面（月）咽拭消毒灭菌手子内镜内镜（月）（月）（月）（月）其一次性灭菌它灭菌物物品（季）品（月）（月）逢3、6、9、12月抽检儿科治疗室、处室、重病室外科治疗室、处室、重病室内科妇科骨科五官科手术室A、B区治疗室、处室、重病室、高压氧舱（不做物表）治疗室、处室1、2、洗婴室、重病室、门人流室治疗室、处室、重病室治疗室、处室、重病室、眼科检查室门五官治疗室清洁区每月抽检1间，净化室间按洁净分级每月每级别至少抽一个室，无菌物品室必检清洁区每月抽检1间，净化室间每月抽2间（产室1、2、家庭产房、手术室、敷料无菌室）除一般物表外，逢3、6、9、12月抽一个重点室间的空调、空气消毒机网格物表医1护1医1护1医1护1医1护1医1护1医1护1医护各1外科洗手2人喉镜每种每月一次1种1种1种1种1种1种1种湿化瓶洗手液湿化瓶洗手液湿化瓶呼吸机洗手液管道湿化瓶洗手液湿化瓶洗手液湿化瓶洗手液湿化瓶麻醉机洗手液管道湿化瓶洗手液洗手液常水纯水22除一般物表外，每月抽一个室间空调及回风口、入风口、传递窗网格物表产房产房1接生洗手1种22敷料包装抽一消毒供无菌室、重点室间空调室、器械包装室、应中心及空气消毒机网格低温灭菌室物表、传递窗除一般物表外，每月1人1人1人手消毒剂、含氯消毒剂4内镜室胃镜及肠镜检查室、储镜室口腔科无菌物品储存室门诊输液室、肌注室、配液室、抽血室一般物表75%酒精胃镜活检戊二醛必检肠镜钳（每月）1种1种1种1种灭菌水洗手液洗手液12手机必检一般物表除一般物表外，逢3、6、9、12治疗室、注射室、月抽1空调及空气消毒机网格急诊科抢救室、处室、观察室、物表救护车（不做物表）血库检验室储血冰箱放疫苗冰箱儿童接种室防保科物表医1护11人1人湿化瓶呼吸机洗手液管道洗手液注明：1、使用中的消毒剂包括：75%酒精、双氧水、0.5%碘伏、安尔碘1、2、3型，手消毒剂、碘酊、安
多福妇科冲洗液、已开的含氯消毒剂。（科内消毒剂轮流抽检，每月至少抽一种，每种每年一至少一次）。
2、科室可根据实际情况进行相应的调整，但必须报院感办批准。3、各科室于每月20号之前完成全部的监测。
（二）院感办取样
1、院感办每月抽检一个重点部门，每季度抽检全院一个项目。2、抽检项目参照环境卫生学及消毒灭菌效果监测制度要求。
五、环境卫生学及消毒灭菌效果监测--洁净手术室、产房空气消毒效果监测
一、监测内容
动态监测：细菌密度；空气的气压差
1、每日通过净化自控系统进行机组监控并记录。
2、每月对非洁净区域局部净化送、回风口设备进行清洁状态的检查，发现问题及
时解决。
3、每月对各级别洁净手术部手术室至少进行1间静态空气净化效果的监测并记
录。
4、每年对洁净手术部进行1次包括尘埃粒子、高效过滤器的使用状况、测漏、零
部件的工作状况等在内的综合性能全面评定，监控并记录。5、每半年对洁净手术部的正负压力进行监测并记录。6、监测分为常规、静态（空态）、动态监测。
二、布点方法及监测标准区布点空气细区布点空气细物体表级别域30分钟菌标准域30分钟菌标准面标准6点千级/Ⅱ级3点325个/m3长边内2点，短边50个/m手术5室单对角线布点内1点万级/Ⅲ级手术1、2、3、6室十万级/Ⅳ级手术3A、7室、手术室的其它室间产房内的全部室间3点75个/m3周手单对角线布点术边区区面积＞30M24点避开送风175个/m口34点每边内1点150个/m35个/m2面积≤30M22点避开送风口175个/m
三、检测注意事项
a)Ⅰ级洁净手术室和辅助用房检测前，系统应运行15分钟，其它洁净房应运行40分钟或以上。
b)此方法监测结果是直接所测的结果，不是换算所得、平皿暴露时间：30分钟送检。
六、环境卫生学及消毒灭菌效果监测--院感办抽检各科紫外线强度时间安排
一月、七月：手术室、骨科、五官科二月、八月：妇产科、内科三月、九月：外科、儿科
四月、十月：放射科、检验科、功能科、供应室、高压氧五月、十一月：门诊治疗区、发热门诊、急诊科
六月、十二月：门诊外科、门诊骨科、门诊妇科、防保科、五官科、口腔科、康复科紫外线强度监测要求：打开紫外线灯管开关5分钟待其稳定后，放指示卡于灯管下垂直1米中央处，有图案面朝向灯管，照射1分钟，与标准色块对比颜色相同或深于标准色块者为合格，并在卡上填写日期、时间、室间/灯管号、数值等。（以上监测要求于201*年1月1日起实施）
二0一0年十二月三日
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