创建“三乙”医院工作总结
创建“三乙”医院工作总结
自4月1日晚召开创建三级乙等中医医院誓师动员大会以来，全院干部职工积极行动、齐心协力、加班加点，全力以赴开展创“三乙”各项工作。现将强化学习阶段工作总结如下：
一、加大宣传力度，营造创建氛围。一是通过横幅、医院网站专栏和《温岭中医院报》、《管理快讯》等载体宣传创“三乙”工作。在门诊楼前打出“统一思想振奋精神锁定目标举全院之力争创三级乙等中医医院”大红横幅；院报及时刊出创三乙专刊，不定期编印《创三乙快讯》，及时向广大职工通报、公布创建活动进展情况，努力营造人人参与创建、人人关心创建的活动氛围。二是层层召开动员大会。4月1日晚，召开全院职工创三乙动员大会，邀请市卫生局潘立平局长到会鼓劲讲话。医院领导陈福春、罗克勤等做动员讲话，李正祥、徐道昆两位副院长公布创建工作实施方案和督察方案。随后各片区负责人做表态发言。4月2日后，各科室、各片区、党员、团员相继召开动员大会，努力做到全员动员、全员知晓、全员参与。尤其是泌尿科、彩超室、麻醉科及时召开科务会（4月5日），大家在科主任、护士长的带领下，认真对照等级医院评审标准，进行指标量化，目标分解，责任到人。三是全院党员和青年团员分别发出“创三乙、我行动、作表率”的倡议书。“身先以率人，律已以服人”，充分发挥模范带头作用，展现了中医院人良好形象。
二、外出学习取经，提出整改措施。医院组织部分职能处室负责人到浙江省中医院、嘉兴中医院、台州医院路桥院区、台州中心医院参观学习，重点学习等级医院创建工作经验，每位同志都带着工作重点去虚心学习，认真观摩，部分同志还仔细做笔记，撰写心得体会，自查差距、自找措施及建议。4月6日，麻醉科4名医师到台州中心医院麻醉科实地考察学习；7日下午，放射科5位同志到台州医院放射科参观学习；13日、15日两天下午，急诊科一行10人到市二院、台州医院路桥院区观摩急诊案例脑溢血、急性呼吸衰竭病人的模拟演练。回来当晚，他们及时与科室同事分享了观摩心得，并邀请ICU主任胡人匡来科示教心肺复苏技术。15日下午，内窥镜室组织人员到台州中心医院内镜中心参观学习。医院领导还加强与上级医院的联系沟通，获取评审标准和迎评资料。医院先后邀请台州医院麻醉科彭从斌主任、宁波市明州医院刘志勤副院长来院调研，指导“三乙”创建工作。
三、健全医疗制度，加强质量管理。医院先后制定和完善了《三级查房考核制度》、《临床用血管理规定》、《危重病人报告巡查制度》以及检验项目外送制度、病人转院制度、病人退费管理规定、手术安全管理规定等。护理部完成了《护理制度》、《岗位职责》、《各班工作职责》、《护理突发事件应急预案、流程》（初稿）的编写工作。为控制医药占比，按照等级医院评审标准，医院下发了《关于进一步加强抗菌药物使用管理的通知》，对抗菌药物使用指征、三线抗菌药物审批步骤等具体事项进行细化，促进合理用药。医院还调整成立了新一届感染管理委员会，并对各位成员的职责和分工、我院院感管理三级结构及职责进行完善细化。院感科梳理完善了院感相关规章制度及流程、应急预案。
四、强化创建意识，积极开展工作。各部门、各片区不为困难止步，寻求办法而勇行，不等不靠，全力以赴，对照评审标准创新工作举措。医院成立了以陈福春院长为组织的创建三级乙等中医医院领导小组，下设片区工作小组和办公室。各临床科室纷纷对照等级医院评审标准和《创“三乙”实施方案》，召开科务会，制定本科室实施计划和奖惩细则，成立创建工作小组，分解任务到人，明确责任到人，并及时开展自查，及时与“三乙办”沟通，围绕难点问题，寻求指导。大部分科室已经着手开始完善规章制度、落实质量管理、准备技术病历和中医单病种病历工作。急诊科从调整急诊布局、添置急救设备13台（套）、组织人员到上级医院进修急诊管理着手，有序开展创建工作。外一科从开展三级医师查房演练开始，演练选取了多发性肋骨骨折、肺癌两例病人。首先由住院医师汇报病人病情、体格检查及重要的化验指标，主治医师归纳总结病情，指出下一步诊疗措施，薛洁皓、汪光云两位主任医师分析了病人病情，并对病人目前的诊疗和护理工作进行点评。查房后全科一起对查房存在的问题进行了剖析并提出了改进计划。院感科从人员院感知识培训着手。13日晚，院感科举行《中医特色诊疗项目中的医院感染管理与控制》专题讲座，规范10多项中医特色诊疗项目的医院感染防控标准。丁美君主任结合《浙江省中医医院等级评审标准（201*版）》医院感染管理与持续改进部分标准，从人员要求、诊室环境、操作原则等方面对该院中药熏蒸、推拿、针灸、刮痧、贴敷等10余项中医特色诊疗项目的院感防控提出了具体要求。着重规范了医护人员“手”卫生措施，要求医护人员按“六步洗手法”严格执行。随后还对后勤保洁人员进行消毒隔离知识培训，对手术麻醉人员进行院感知识培训。门诊部重点开展医务人员应知应会教育。14日，制作了100余份《门诊医师创建知识应知应会试题》，下发到门诊各科室。要求各门诊医师对照创建标准，规范自身行为，充当创建工作主力军。
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西安市结核病胸部肿瘤医院优质医院创建工作总结
为贯彻落实，根据《卫生部关于开展优质医院创建工作的通知》（卫医管发201*44号）及《西安市优质医院创建工作实施方案》（市卫发发201*403号）的精神，按照省卫生厅和市卫生局统一安排和部署，我院领导高度重视，紧紧围绕“以病人为中心，以保障安全，提升质量，改善服务，提高效率”这一主题，认真推进优质医院创建工作，现将我院优质医院创建工作总结如下：
一、加强组织领导，确保任务落实。
201*年8月，优质医院创建工作在我院全面展开，院领导班子对此高度重视，把创建工作作为落实公立医院改革任务，改进医院内部管理，提高运行效率，促进医院发展，维护医患利益的大事来抓，放在各项工作的首位来安排，专门成立了以院长为组长的医院优质医院创建工作领导小组，统一领导全院优质医院创建工作。设立了优质医院创建工作办公室，确定了创建区域优质医院的工作目标，制定印发了《西安市结核病胸部肿瘤医院创建优质医院工作实施方案》，并根据卫生部《三级综合医院评审标准（201*年版）》制定了任务分解表。建立了院领导分工负责，优质医院创建工作办公室居中组织协调，医疗、护理、门（急）诊、感染、行政、后勤6个督导组具体督导检查的工作机制，把各项指标分解到科室，科室落实到个人，保证了工作的顺利进行和有效开展，形成了层层落实责任，人人承担任务指标，个个投身创建工作的良好氛围。二、深入宣传动员，统一思想。
全院参与是开展活动工作的基础，为了提高职工对开展创“优质医院”活动的认识，先后召开了中层干部会、科会等层层动员，广泛宣传，同时通过黑板报，宣传栏，横幅和电子屏幕等形式，对开展创“优质医院”活动的目的，意义要求进行宣传，使全院干部职工明确了优质医院创建工作的重要意义、目标任务和具体要求，积极主动的参与到优质医院创建活动中。
三、按照创“优质医院”活动的要求扎实开展工作。
1、积极改进服务态度，改善群众看病就医感受。为了深化服务工作，树立现代服务理念，我院进一步深入开展了“服务年”活动，坚持“以病人为中心”的服务理念，积极以推进全程优质服务，打造服务品牌：一是改善窗口服务，努力做到服务态度良好，积极倡导服务文明用语，坚决杜绝服务禁语，杜绝生、冷、硬、顶、推现象。要求医护人员要增强人文关怀意识，大力倡导人性化服务，处处体现人文关怀，提高服务技巧，努力提供温情服务。二是加强分诊管理，导医服务，优化服务流程，缩短了患者就诊等候时间。不断完善门诊服务中心的服务设施，改进服务方法，服务内容更加符合患者需求。三是大力推进预约挂号，方便群众就诊，我院实行了网上免费预约挂号，在我院网站上建立了网上实名制专家预约挂号系统，患者可以根据需要选择科室、医生和要预约的日期和时间，让广大群众享受到方便快捷的提升医疗服务。四是进一步落实惠民、便民、利民措施，维护患者利益。医院改变经营理念，强化公益性，积极落实惠民医疗政策，履行社会责任，对符合要求的城市低保患者减免医疗费用，明显减轻了患者的医疗费用的负担。
2、积极推进优质护理示范工程，切实转变护理人员的服务理念，提升护理服务水平和质量。开展了以“技能好、会沟通”为重点的护理人员的业务培训工作，明显提升了年轻护士技术操作能力和人性化服务水平，护理服务得到了患者的充分肯定。严格探视和陪护管理，病房陪护率由30%下降至10%，为住院患者创造了整洁、安宁的住院环境。实行护理服务人文化，推出“八个一”、“七到”、“五主动”和“四心换四心”等服务。开展服务礼仪培训，提升了服务形象。深入开展提升服务活动，各科室针对工作特点制定具体服务措施，重点是用积极的态度解决和处理患者反映的问题，坚持首问负责制和首遇负责制，对于患者的疑问和诉求采取急事急办、特事特办、专人专办的原则，着力解决患者核心需求。
3、加强质量管理，规范诊疗行为。
通过开展“医疗质量万里行”、“十项基础质量达标”及“三好一满意活动”不断强化质量安全意识，增强质量安全技能，提高质量安全水平，持续改进医疗质量。认真落实“患者十大安全目标”，制订病员转科交接制度、腕带管理制度、特殊药品管理制度、无主患者身份识别流程、疑问医嘱澄清流程、危急值报告登记流程、住院患者跌倒坠床风险评估表、不良事件上报制度等新制度和流程，确保患者各项安全措施落实到位，明显减少了不良事件的发生。狠抓核心制度落实，保证医疗安全。医院严格落实首诊负责、三级医师查房、疑难病例讨论、危重患者抢救、会诊、术前讨论、死亡病例讨论、病历书写规范、交接班等核心制度，下大力气对运行病历和应知应会知识掌握情况进行检查督导，反复整改存在问题。切实加强手术分级管理，进一步修订了手术分级制度，明确了各级医师手术范围，使我院手术分级更趋合理及规范。同时我院新制订了手术资格准入制度，成立西安市结核病胸部肿瘤医院手术技能评审小组，对手术医师实行准入和淘汰制，进行动态管理。为了保证手术部位的正确，防止“开错刀”的发生，医院还制订了手术部位确认标识制度与规范、手术安全核查制度及手术风险评估制度，严格执行重大手术上报审批制度，通过以上制度的执行，进一步加强了手术安全，确保了手术质量和医疗安全。
4、积极开展临床路径试点工作。成立了成立领导小组及临床路径专家委员会，下发了《西安市结核病胸部肿瘤医院开展临床路径试点工作实施方案》，根据我院的实际情况，确定了10个实施临床路径的病种。为顺利推进临床路径试点工作，我院先后多次举办说明会，让医生、护士和其他科室人员明确各自的角色和职责，并推选出本科室的个案管理员，具体负责本科室临床路径的各项工作。通过临床路径的实施，实现了医疗服务诊疗护理常规的标准化，进一步规范临床诊疗行为，提高工作效率和内涵质量，提高了医疗质量。
5、积极开展抗菌药物临床应用专项整治活动，进一步加强抗菌药物临床应用管理，优化抗菌药物临床应用结构，提高抗菌药物临床合理应用水平，规范抗菌药物临床应用，促进抗菌药物临床合理应用能力和管理水平持续改进，提高了医疗质量。活动前后医院抗菌药物各项指标对比差异显著，住院患者抗菌药物使用率平均为17.2%；住院患者抗菌药物使用强度平均为12.06DDD；门诊患者抗菌药物处方比例则仅为2.1%，各项指标均符合要求。
6、加强医院感染管理工作，保障医疗安全。医院感染科与各科室签订了医院感染管理目标责任书，结合医院实际统一编印了《医院感染管理制度汇编》及《科室医院感染管理手册》，提高了可操作性，并将其落实到日常诊疗工作中。感染科每月进行现场督导检查、监测、分析，加强对手术室、供应室、内窥镜等重点部门和部位的感染控制工作，严格把好一次性物品采购、使用、回收等环节管理，院感科还每月下发工作通报、每季度下发简报，通报医院感染管理工作状况，促进医院感染管理质量持续改进，确保医疗安全。
7、积极落实费用控制各项措施，减少医疗费用的不合理增长，减轻患者医疗负担。医保办制定了专门实施方案，将医保费用控制与临床科室和医务人员奖惩直接挂钩，使控制医保费用与每个医务人员的利益直接相关，医务人员合理控制费用的意识明显增强，减少了不必要的重复用药、重复检验检查，促进了合理医疗、合理检查，减少了浪费，医疗费用得到合理控制。
8、加强医德医风教育，大力弘扬高尚医德，严肃行业纪律。一是进一步贯彻落实《医务人员医德医风考评制度》、《各类人员道德行为规范》等制度，提高全院医务人员的职业道德素质。二是认真抓好医德考评制度的落实，进一步细化了工作指标和考核标准，及时研究解决在落实医德考评制度中遇到的共性问题，通过现场推进、监督检查等形式，促进医德考评标准更加科学、程序更加规范、方式更加有效、结果更加真实、运用更加广泛，真正建立起对医务人员有效的激励和约束机制。三是加大正面宣传力度，树立先进典型。坚持以正面教育为主，加大对医德高尚、医术精湛、敬业奉献先进典型的宣传力度，深入开展宗旨意识、职业道德和纪律法制教育，引导广大医务人员树立良好的医德医风。四是做好治理医药购销领域商业贿赂工作，杜绝“红包”、“回扣”现象。我院规范了采购程序，严格执行招（议）标制度，制订了药品采购、设备采购、物资采购等工作程序，并规范了采购审批流程，建立了长效管理机制。坚持轮岗制度，对药品、物资、设备管理部门的采购和库管等关键岗位工作人员进行了轮岗交流，有效预防腐败的发生。9、加强医院信息化建设，加快实现医院管理的现代化、科学化和规范化。医院对信息化建设工作非常重视，成立了以院长为核心的医院信息化建设领导小组，按照“整体规划，分步实施”原则，医院制订了五年信息化建设规划，完善了有关信息化建设管理的配套制度、办法，保障了网络信息安全和业务的连续开展。目前，医院已经建成以经济管理为核心的医院信息管理系统（HIS），目前正在建设以电子病历为核心的医院临床信息管理系统，包括检验管理信息系统（LIS）、合理用药管理系统，病历质量管理系统等十多个子系统，同时对临床路径管理、抗菌药物使用等模块进行调研准备，按照规划已经上报全院级PACS预算建设计划，未来计划建设无线网络，实现移动查房、移动办公，远程会诊等功能；按照规划目标，我院将实现数字化平台整合，建成畅通的数字化医院。
总之，通过创“优质医院”活动的开展，使我们深刻认识到医疗质量和安全以及持续改进的重要意义，更加激发了我院医务工作者爱岗敬业，无私奉献，恪守医德，诚信守法的工作热情，我们将以此作为今后工作的新起点，提升为患者服务的能力和水平，促进医院各项工作的持续发展，努力把我院建设成为国内一流的具有特色的现代化结核病专科医院。
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