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医院等级评审科室工作汇报

网站:公文素材库 | 时间:2019-05-28 08:18:55 | 移动端:医院等级评审科室工作汇报

医院等级评审科室工作汇报

等级医院评审科室工作汇报

开展医院等级评审,对我科既是一个发展的新机遇,也是一个新挑战。而更重要的是,借这股东风,只要我们严格按照评审标准要求去做,不断提高我们依法执业意识,规范我们的诊疗服务行为,以此为新起点,我科发展建设又将迎来一个新的发展时期。为此,科室立即召开专题会议,专门研究创建三级甲等医院的工作,随后召开等级评审动员大会,发动科室全体员工,立即行动起来,营造等级评审氛围,全面发动,让人人都自觉参与到自查自评工作中来。定期组织医疗质量管理组会议,讨论研究科室医疗质量管理等的相关问题。对发现的问题及时制定整改措施并追踪其效果。实施全程医疗质量管理与持续改进。加强医疗核心制度执行情况及各种登记、记录本的检查完善,并在内涵方面给予相当的重视。在自查自评的基础上,边查边整改,把质量持续改进作为衡量工作的一个重要标准。

在自查自评、边查边整改的同时,三基理论考试、技能考核、医疗卫生法规等的学习也在紧张的进行,这对全科职工增强依法执业意识,自觉规范自己的诊疗服务行为都是一个很大的触动。在不断学习的基础上,我科总结了迎评工作的八要:说话要注意;交待要清楚;检查要仔细;记录要完整;

制度要严格;技术要熟练;操作要规范;诊疗要到位;

等级医院评审活动相关培训学习,持续改进成效、便民服务措施的资料有:1.完善更新科室规章制度;

2.科室自制患者出入院和办理慢性病流程图。3.制作医院附近公交车线路图,便于家属出行和探视。4.放置便民服务箱及患者健康教育宣传栏。

扩展阅读:骨一科医院等级评审科室工作汇报

三级医院评审科室自评工作总结

骨一科

天津市宝坻区人民医院于201*年1月18日启动了三级医院评审工作,对骨一科既是一个严峻的挑战,也是一个发展的机遇,通过三级医院等级评审,促使科室各级员工,更深刻的掌握医疗/护理相关的制度与规范,不断提高我们依法执业意识,规范我们的诊疗行为,并在医疗活动中更好的落实,更好的为患者提供医疗服务。

为此,科室先后2次召开专题会议,专门研究三级甲等医院评审的相关工作,任命李志勇同志为三级医院评审工作联络员,吕守正主任及黄建新主治医师主持部署评审有关的工作,先后8次组织科室员工学习《三级综合医院评审标准(201*年版)》1-6章的169款标准,逐条剖析。具体工作、整改措施及存在的问题如下:

一、在医院自查评审阶段的重点工作

1、201*年2月7日及2月9日,吕守正主任、李志勇副主任、辛国臣副主任、黄建新、吴树文主治医师、王会利护士长为等级评审科室小组核心成员,认真学习条款相关内容,摘选出与我科工作有关的169款标准,并部署科室评审有关的工作。

第1-2章共16款标准----吕守正负责,刘英春协助第3章共22款标准---吕守正、黄建新负责,张政协助

第4章共78款标准---李志勇、辛国臣、黄建新负责,张健、朱斌协助第5章共39款标准---王会利负责,牛万霞、郭彩艳、刘春菊、袁丽娜协助

第6章共14款标准----吴树文负责、殷春芳协助

第1-6章中需要科室职工掌握/熟悉/知晓的相关制度、规范及流程共167项,由吴树文及张健负责整理。

2、201*年2月10-13日,在吕守正主任及黄建新主治医师的主持下,全科职工共6次,逐条款剖析,详细部署每一款标准需要进行的工作,并予以落实。201*年5月4-5日,在第一轮评审结束后,科室集中学习医院反馈的结果,并进行总结及整改。201*年8月30-31日,科室集中学习第二次内部评审的结果,并进行总结及整改。

3、科室定期组织医疗质量及安全管理组会议,讨论研究科室医疗质量及安全管理等的相关问题。对发现的问题及时制定整改措施并追踪其效果。分析科室各项指标完成情况,临床路径及单病种质量,病例、交接班记录等医疗文书书写,核心制度的落实情况,处方、申请单、报告单及抗菌药物的使用等情况,按照PDCA模式。每次对检查出的问题分析原因、制定整改措施、认真执行整改措施并进行检查,做好记录。

4、加强医疗核心制度执行情况及各种登记、记录本的检查完善,并在内涵方面给予相当的重视。通过科室加强质量和安全管理,能够对所有的患者进行告知,患者及家属对病情、诊断、手术方式、手术替代治疗方法的优劣、有关的风险及预后,对输血、贵重器材、药品的应用完全知晓。

5、严格执行查对制度,科室无查对有关的不良事件发生。

6、加强护理质量管理,我科室无跌倒、坠床、压疮等不良事件的发生。7、科室内有不良事件上报的制度及流程,全科员工严格遵守,不良事件的漏报率为0%。

8、加强科室质量与安全管理,各小组认真履行职责,在科主任的带领下,有详细的工作计划及活动记录,科室质量与安全水平持续改进,成效明显。

9、严格执行围手术期预防应用抗生素标准、抗生素分级管理制度、抗生素指导原则、抗菌药物临床应用和管理实施细则,无抗生素滥用、超时限、超级别、越权使用等情况出现。

10、严格遵守医院质控办对临床路径病种管理的有关要求,做到相关疾病100%进入路径,无遗漏,并对临床路径疾病的住院时间、费用、手术时间、手术失血、并发症等指标进行分析,指导临床工作。

11、手卫生相关知识员工知晓率100%,已达到依从性达100%。

12、对需要输血的患者,我科室员工能够100%的遵守有关规定、制度进行临床输血,输血病程记录详细完整。

13、在自查自评、边查边整改的同时,三基理论考试、技能考核、医疗卫生法规等的学习也在紧张的进行,全科职工增强依法执业意识,自觉规范自己的诊疗服务行为。14、严格执行临床路径管理办法,依照《临床诊疗指南(骨科分册)》、《临床技术操作规范(骨科分册)》的标准指导临床工作,所有患者都能达到、合理检查、规范诊断、合理治疗、合理用药,患者满意度逐年提高。

15、加强科室病例质量管理,努力提高病例内涵质量,及时完成住院病例的有关内容,定期请病案管理委员会来科室指导工作,病例评分反馈提示科室内病例质量及内涵逐步提高,无拷贝病例的情况出现,出院病例能按规定及时送达病例管理部门。

16、通过医院等级评审工作,我科总结了临床工作的八要:说话要注意;交待要清楚;检查要仔细;记录要完整;制度要严格;技术要熟练;操作要规范;诊疗要到位。

二、自查自评发现的问题,提出的整改计划与措施和持续改进的成效1、少数新员工对停水、停电、突发事件的应急预案掌握不熟练,经加强对新员工相关方面的学习后,能熟练掌握相关的应急预案。

2、对出院患者的健康教育、预约随访、提高患者健康知识水平、康复锻炼指导的普及率不高,经科室质量管理小组加强管理后,对本市的患者能100%的进行健康宣教,患者自身的健康知识水平明显提高,能很好的配合医生进行康复锻炼。对非本市患者,由于出院后回原籍康复休养,联系电话变更,失随访的比例较大,在今后应加强对非本市患者联系电话及联系地址的登记,确保患者得到良好的出院康复指导。

3、对住院患者,尤其是急性损伤的患者存在过度检查的情况,大型设备的阳性检出率较低,增加了病人的住院费用,增加了住院时间,通过加强三级查房制度及会诊制度,对需要进行的大型设备检查,如CTA、MRI等,逐级请示、细致查体,以及相关学科的会诊,确定其检查的必要性,减少了不必要的大型设备检查,降低患者的住院费用,提高了患者对诊疗的满意度。

4、存在院内会诊不及时的情况,间接增加了邀请会诊科室的医患矛盾,通过加强值班制度,每日设专人负责院内会诊,目前达到了普通会诊当日完成,急会诊北楼5分钟、南楼10分钟完成。

5、现行的临床操作技术规范和临床诊疗指南有些章节内容落后,所描述的治疗方法已被淘汰,需要定期更新。根据学科发展和本院实际情况,科室组织人员查阅最新的文献资料,组织科室职工学习,制定合理的诊疗方案,最大限度的受益于患者,并将学习记录和新制定的诊疗方案纳入科室文件。对采用新制定规范治疗的患者进行登记,并定期追踪、随访,评价其临床效果。

6、对科室质量工作指标分析欠缺,包括各项指标的同比和环比,科室完善了相关质量控制与管理指标的分析,包括:入出院诊断符合率、住院患者出院30天内再入院率、非预期手术例数、CT检查阳性、MRI检查阳性率、大型X光机检查阳性率、急危重症抢救成功率、治愈好转率、清洁手术切口甲级愈合率、死亡率、医院感染现患率、开展成分输血比例、输血适应症合格率、平均住院日、择期手术患者术前平均住院日、病床使用率、病床周转次数、药品收入占医疗总收入比例、患者对医疗服务满意度等。目前能够定期分析各项指标的变化趋势,按照PDCA模式进行总结、改进。

7、存在科室核心制度落实不到位的情况,尤其是疑难病例讨论制度、危重病例讨论制度,通过加强三级查房,落实上述制度在诊疗工作中的落实。存在部分医师在非抢救情况,口头下达医嘱的情况,加强对医嘱制度的质控,严格杜绝非抢救情况医生下口头医嘱,并且要在病例中记录患者的病情变化及治疗效果。对进行术前讨论的病人,根据术中所见、手术方案的改变、术后病情变化,总结讨论中未考虑到的方面,进行分析和总结,并进行相关专业知识的学习,在今后的工作持续改进术前讨论的质量。

8、科室员工都能知晓患者十个安全目标,但在具体诊疗工作中落实的不到位,如查对制度、手卫生规范、鼓励患者参与医疗安全等方面,科室管理小组加强对十个安全目前的落实贯彻,强化诊疗活动的质量。

9、对患者病情评估落实情况不能达到100%,尤其是手术的患者,加强科室员工对评估制度、规范、流程的学习,并将评估的结果作为病情告知内容的一部分,记录在病例中,并告知患者及家属,为患者提供同质化服务。

10、缺乏对“住院重点疾病(髋膝关节置换、椎板切除及脊柱融合手术)”及省级卫生部门规定的其他重点病种(临床路径病种)的监督与评价,我科将重点疾病总例数、30天重返率(再住院与再手术)、死亡率(住院死亡与术后死亡)、安全指标(并发症与患者安全)、死亡例数、术后非预期再手术例数、平均住院日与平均住院费用进行评价,纳入科室文件。

11、缺乏对激素类药物的用药评价情况,无应用激素类药物的分级管理。加强对激素类药物使用指南/规范的学习,严格掌握激素类药物应用的适应证,严格遵守分级管理制度,做到合理应用。

12、对疑难危重患者、恶性肿瘤患者不能达到多学科的综合诊疗,通过加强三级查房、疑难病例讨论制度及危重病例讨论制度,请相关学科进行会诊,并记录在疑难病例讨论记录及危重病例讨论记录。

13、缺乏对住院超过30天的相关评价及管理规定,缺乏评价分析记录。科室加强对住院时间超过30天的病人进行重点查房,分析其住院时间长的原因,有无在诊断、治疗方面存在的缺陷,提出更为合理的治疗措施,在今后的工作中进行改进。

14、缺乏对非计划再次手术的登记及分析,组织科室全体成员学习“非计划再次手术”的相关制度及流程,对科室内所有相关的病人进行登记,并行不良事件上报,认真分析术前准备、手术时机、手术方案、手术操作、术后诊疗护理方面有无过失,降低类似事件的发生率。

三、目前仍存在的问题

1、我科地处京津两大城市的中间,随着道路交通的改善及交通工具的普及,加上科室的影响力所限,重点手术病种手术例数(髋膝置换及脊柱手术)有下降趋势。

2、目前药品供应部门存在供货不及时、断药的情况,药品目录的更新不能及时通知临床科室,如706代血浆等,应及时与药剂科进行沟通。

3、少数患者及家属于医院恶意滋事,扰乱医院的正常秩序,殴打医务人员导致伤残,应加强安保工作。

4、病区环境的管理混乱,在南楼及北楼病区的门口经常有很多的探视家属,吸烟、吐痰、吵闹,影响患者的就医环境及正常的诊疗工作,应与相关部门协商解决。

5、科室人员编制少,临床工作任务繁重,临床医师外出学习及进修机会极少,不利于学科建设及科室梯队人才培养。

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