201*年社区卫生服务中心慢性病管理工作总结

201*年社区卫生服务中心慢性病管理工作总结

201*年**社区卫生服务中心慢病管理工作总结

开展社区卫生服务工作，是提高居民健康水平，促进三个文明建设和构建和谐社会的重要保证，是完善卫生服务体系和社区保障体系的重大举措。通过完善社区卫生服务功能网络，广泛开展“卫生进社区”活动，积极而努力做好社区内的慢性病患者管理，是其中的一项重要内容，也是进一步满足社区居民群众的健康需求。下面将我中心201*年的慢性病管理工作情况总结如下：

我中心成立由医生、护士、公共卫生人员组成的团队走进社区、走进家庭，实行主动上门服务和坐堂门诊相结合的模式，定期或不定期主动为慢性病患者建立健康档案、慢性病随访等服务。针对慢性病的危险因素，开展健康知识宣传、健康知识讲座。针对高血压、糖尿病、肿瘤等慢性病的危险因素，制定慢病干预措施，以团队服务模式开展指导，通过改变不健康的生活、行为方式积极开展预防工作，同时督促慢性病患者进行肝肾功能、心电图、血糖及必要的眼底、体格检查检查。

我中心通过开展门诊35岁以上患者首诊测血压制度，共测血压5131人次，健康体检和上门建立健康档案等方法，目前共建立慢病健康档案2741份，同时进行个人慢性病风险、危险因素评估，进行个体化干预，开展生活、心理、用

药指导服务，通过门诊随访、电话和上门随访（每年不少于4次）等方式进行规范化管理，今年开展慢性病规范化管理2478人，规范化管理率90.4%，慢病随访8612人次，通过健康教育讲座、义诊等方式提高居民的慢性病防治意识，共发放慢性病防治资料2万份。通过对慢性病病人的规范化管理，降低了慢性病病人的慢性病复发率和致残程度，提高了慢性病病人的病后生活质量，实现了大病进医院，小病进社区的服务模式，有效解决了社区群众“看病难、看病贵”的问题，以“优质、方便、廉价”的服务，赢得了百姓的初步认可。

本年度中，我中心在慢性病管理方面虽取得了一定的成效，但仍然存在不足之处：团队医生进社区工作开展的还不够深入；健康体检、慢性病管理工作进展缓慢；新建健康档案使用效率不高。以上不足之处我中心将列为今后慢性病管理重点工作，力争有所突破。我们相信，在上级高度重视、部门的正确指导下，社会各界的大力支持本中心，在职工的不断努力下，我中心的慢性病管理工作一定会迈上一个新的台阶。

**社区卫生服务中心二一二年一月五日

扩展阅读：201*年慢性病管理、老年人管理项目管理工作总结

XX201*年慢性病管理、老年人管理

项目管理工作总结

201*年，在区委、区政府、区卫生局的正确领导和大力支持下，我中心坚持以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，认真坚持新时期卫生工作方针，以科学发展观统领全局，认真贯彻落实省、市、区卫生工作会议精神，始终坚持“预防为主，防治结合”的方针，本着对党和人民高度负责的态度开展慢性病工作。现将一年来的工作总结如下：

一、制定方案与工作部署根据我区实际情况，制定了《

XX201*

年实施基本公

共卫生项目慢性病管理项目执行方案》，要求全区各卫生院、社区卫生服务站（中心）全面开慢性病管理与老年人管理等项目工作。各卫生院、社区卫生服务站（中心）进行汇总上报区疾控中心；区疾控中心汇总后上报市CDC与区卫生局，实行月报表制度。

二、积极组织培训，增强业务知识

201*年5月22日、12月17日举办二期慢性病病管理、老年人管理项目培训班，参会人员为各卫生院、社区卫生服务站（中心）等单位的老年人管理人员与慢性病管理人员的单位领导一名和管理项目工作人员一名，共有155人次参加培训。局领导在会上要求各有关单位要根据实际情况，制定可行性工作方案，明确工作职责，层层抓落实，分工到位,做好我区慢性病管理工作。

三、加强督导检查，落实工作开展到位

（一）、根据《关于开展基本公共卫生服务慢性病管理和老年人健康管理工作督导检查的通知》要求，卫生局组织疾控中心有关人员于201*年7月到各单位进行慢性病患者管理项目进行督导检查，检查的内容主要为工作建档数量、质量及完成指标情况。督导人员当场向检查单位分管工作负责人及有关人员提出存在问题及整改建议，能立即整改的要立即整改，不能立即整改的，要制定工作计划，逐步实施整改。

XX卫生局《关于开展201*年上半年城市

社区卫生绩效考核的通知》要求，按照《XX基本公共卫

(二)、根据

生服务慢性病管理和老年人保健项目考核评估标准》内容，区卫生局组织考核组于201*年11月7日至28日对我区城市社区卫生服务中心开展的慢性病管理和老年人保健两个基本公共卫生服务项目进行了考核。考核结果为1、31家单位都已开展慢性病管理和老年人保健工作，但均没做到首诊测血压血糖制度上墙及登记造册工作；建档、管理工作开展较好的有

XX服务中心、XX卫生服务中心。2、国贸社

区慢性病与老年人体检结果未能及时计入体检表，随访率较低。3、各社区发现的慢病患者未能及时建档管理（随访），资料整理不规范，未能及时做好分类整理及随访工作。4、作。5、负责慢性病管理和老年人保健工作的人员同时担负其他多项工作，并且人员调动幅度大，难以保证工作质量；同时经费到位时效及经费使用情况均影响工作质量。（三）我中心5月份组织人员开展了卫生院、社区服务站（中心）抽查工作，落实项目工作任务，督导各基层医疗单位保质保量的完成项目要求。

（四）12月份参加市CDC组织的督导检查，督导各单位完成的工作情况，从中发现各单位的不足之处，对差的单位要求其进行整改。四、工作成绩

XX社区、XX社区、因领导调换未能及时规范的开展工在201*年我区重点抓好慢性病患者建档数量及质量，两者缺一不可。在年初认真做好慢性病项目管理工作的布，今年举办二期慢性病管理项目实施方案培训班，详细讲解慢性病管理项目方案，要求各实施单位要按方案的内容开展管辖区内的慢性病管理工作。区卫生局领导并在培训班强调了工作要求，实行责任制，各卫生院院长为项目工作实施单位负责人，各项目执行单位针要随时查找自已存在问题并及时整改，按照方案要求估算工作目标是否达到要求，管理是否规范，随访工作是否到位，强调加大工作力度，特别是工作开展不力的单位，务必采取整改措施，有计划有步骤开展实施，使我区到年终能完成工作指标。截止12月25日，高血压管理人数4688人，管理率为13.66%,规范管理率为72.23%；糖尿病管理人数为1490人，管理率为17.36%，规范管理率为80.81%；老年人管理人数为7967人，管理率为17.45%;我区慢性病管理指标与项目管理要求指标有一定差距，仍需进一步加强工作力度。

五、积极开展宣传活动

在9月1日“全民健康生活方式日”、10月8日“高血压日宣传日”、11月14日“联合国糖尿病宣传日”等宣传日开展宣传活动，发放宣传资料约8500份，全区悬挂宣传横幅30条，卫生局还制作了210000多份宣传资料，发放到各卫生院、社区服务站（中心）。要求各单位要采取悬挂横幅、发放宣传资料、免费义诊、录像等形式多样的宣传方式开展活动并进行汇总。并进一步增强群众防病治病的意识。六、加强经费使用管理。

根据督导检查的实际情况，按照各单位所完成的工作量及质量为标准来下拨项目经费。我区卫生局已按文件要求已将各管理项目经费分配到各实施单位，要求各单位要做到专款专用。七、存在问题

（一）认识与宣传力度不够

各实施单位对项目管理工作不够重视，宣传力度不够，群众参与积极性不高，上门建档、年体检工作和随访工作存在一定困难，致使我区项目管理工作受到一定的影响；（二）老年人病人管理率、高血压病人管理率、糖尿病人管理率都达不到年目标要求；

（三）有部分社区服务站（中心）没有设立专人负责资料的收集、汇总和管理致使资料比较散乱，较难找到；（四）慢性病管理工作起步晚，人员专业技术不高，经验不

足，社区管理人员流动性较大，未做好人员交接工作。

（五）部分的实施单位缺少技术人员和设备不足，使辅助检查项目难易开展；

（六）档案质量不高。档案信息与体检表内项目填写不完整，漏项、缺项、错误填写较多。八、下一步工作安排

（一）提高认识、加大宣传与督导力度

通过宣传、吸引、再宣传，提高我区广大群众防病意识，使其自愿参与到公共卫生服务中来，加强督导检查，促使我区慢性病管理工作较快、有序、规范发展；

（二）加强病人的筛查、随访、体检等工作，尽快提高我区慢性病管理率，确保达到目标要求；（三）加强规范管理；

（四）加强基层医务人员的慢性病防治知识培训，提高防治管理技能。

（五）开展项目工作管理电子信息化建设，加强软件管理，使项目管理工作规范、信息化。（六）对开展慢性病患者管理项目不力、行动缓慢的单位进行通报批评，并追究领导及相关人员的责任。

XX疾病预防控制中心

201*年12月30日

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