生育保险实施注意事项

生育保险实施注意事项

生育保险经办注意事项

1、享受生育保险待遇人员判断

生育医疗费：参保职工凭《生育服务联系单》及市民卡（医保卡）到定点医疗机构相应部门作就诊登记。读卡如时提示以下情况不能正常刷卡的，定点医疗机构必须提醒就参保人员做相应措施。

①如提示“未找到生育服务联系单”需要提醒参保人员到计生部门办

理相关手续；或因姓名不匹配，需要到社保中心变更。②如提示“不是正常参保人员”为不能享受生育保险待遇。计划生育医疗费：参保职工必须同时符合两个条件才能享受计划生育医疗费：一符合计划生育条件（医院判断），二正常参加生育保险（读卡系统自动判断）。定点医疗机构必须根据结婚证或单位证明严格审核就诊人员是否符合计划生育条件，并做好相应登记（结婚证留复印件）备查。

2、结算病种的选择

定点医疗机构在做生育保险待遇结算时，必须录入与结算病种相对应的出院诊断，然后结算费用。具体对应情况详见结算病种表。

医疗机构在判定就诊人员属于“因生育引起的引流产”后，不论门诊还是住院都选择“51生育住院”的医疗类别代码。然后再按不同计算病种病种上传。（①生育流引产不足3月sylyc3；②生育流引产3～7月sylyc37；③生育流引产7月以上sylyc7）

3、在定点医疗机构享受生育医疗费待遇，市民卡（医保卡）限本人使用参保职工一律持本人市民卡（医保卡）到定点医疗机构就诊，刷卡享受生育保险待遇。住院期间市民卡（医保卡）由医院保管，无特殊情况不得外借，一旦发生生育住院期间在门诊或普通医保住院发生费用，后果由定点医疗机构承担。

考虑到医院程序改造以及与基本医疗保险经办操作一致，参保男职工未就业配偶享受生育医疗费及参保职工未就业配偶享受生育医疗费，暂由单位经办人员持相关材料到医保中心窗口零星报销。

4、生育并发症合并生育结算

在妊娠期期间因生育并发疾病住院治疗并生育的，或者生育后因生育并发疾病连续住院治疗的。定点医疗机构统一按月以生育住院结算，年终时上报医保中心，审核情况后按项目结算。6、老政策和新政策待遇享受的衔接

以生育时间为结点，12月1日前生育的享受老政策待遇，之后生育的享受新政策待遇。生育结算病种表

ICD10病种文件中的病种名称头位顺产顺产（包括手法助产）臀位顺产正常分娩无指症吸引器分娩助娩产（包括产钳助产、胎头吸引、臀位助产、臀位牵引）无指征臀部牵引分娩难产活婴臀位分娩剖宫产妊娠不足3个月流产；计划生育流引产不足3月妊娠3个月以上、不足7个月流（引）产；妊娠7个月以上引产计划生育流引产7月以上放置宫内节育器取出宫内节育器避孕药皮下埋植(取出)术绝育手术腹腔镜绝育输卵管绝育术后成形术复通手术输精管绝育术后成形术重度先兆子痫重度先兆子痫产前子痫产间子痫子痫产后子痫子痫妊娠搔痒症(妊娠合并肝内胆汁淤妊娠期肝内胆汁淤积症积症)妊娠期急性脂肪肝羊水栓塞人工流产合并羊水栓塞产后出血产后急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭,尿毒症期血管内凝血，弥漫性（DIC）人工流产后播散性血管内凝血弥散性血管内凝血人工流产合并播散性血管内凝血产前播散性血管内凝血产后播散性血管内凝血产褥感染产褥期感染N17.902D6501O08.104O08.105O46.001O72.301O86.401JXSGNXGNNXRGLCHRGLCHCQBSXCHBSXCRQGR111111迟延性产后出血急性肾功能衰竭O04.701O72.201N17.901RGLCHCYXCHJXSGN11脂肪肝产科羊水栓塞K76.001O88.101ZFGCKYSS11O26.604RSSYZ111O15.201O15.901CHZXZX1Z31.002O14.101O15.001O15.101SJGJYZDXZZXCQZXCJZX111Z30.202Z31.001FQJJYSLGJY111放置子宫内避孕器取除子宫内避孕器避孕药皮下埋植(取出)术绝育jhsylyc7Z30.101Z30.502byymzquZ30.201jhsylyc7FZZGNQCZGNbyymzquJY11111生育流引产3～7月计划生育流引产3～7月生育流引产7月以上jhsylyc3sylyc37jhsylyc37sylyc7jhsylyc3sylyc37jhsylyc37sylyc71111无指症剖腹产分娩生育流引产不足3月编码O80.001O80.101O80.901O81.401O82.902O82.903O83.101O72.901sylyc3拼音码TWSCTWSCZCFMWZZXYWZZTBNCHYTWFMWZZPFsylyc3识1111111111标识发症（120天）生育标计划生育生育并生育并发症生育保险经办流程图

产前检查相关科室就诊现金结算生育保险本地本人生育参保人员持相关证明材料到计生部门开具《生育服务联系单》，凭市民卡（医保卡）到定点医疗机构就诊生育住院、因生育引起的流引产参保人员持《生育服务联系单》，在住院登记处办理入院手续手续入院治疗刷卡结算费用报单位，单位经办人员到医保中心办理生育津贴、一次性营养费、产前检查费的申领手续生育并发症办理入院手续计划生育持市民卡（医保卡）及结婚证或单位证明到定点医疗机构挂号相关科室就诊刷卡结算费用提供单位有效账号异地及参保职工未就业配偶生育报单位，单位经办人员到经办窗口办理生育医疗费、计划生育医疗费、生育津贴、一次性营养费、产前检查费的申领手续提供单位有效账号医保中心审核材料后按规定支付计划生育

扩展阅读：生育保险相关注意事项

温馨提示

在日常工作中，有的用人单位或生育职工本人未能准确理解生育保险相关政策，导致产生许多生育保险基金不予支付的费用，我们结合实际情况，整理出以下注意事项，请认真阅读：

1、我局签订的9家协议服务医院为:重庆市第一、三、四人民医院,重庆市妇幼保健院,重庆国宾妇产医院、重医附一、附二院,第三军医大学大坪医院,长航医院。

2、市内跨区进行生育或终止妊娠以及实施计划生育手术的，须在当地的生育保险协议服务机构就医。

3、市内跨区未在当地协议服务机构生育或终止妊娠的，需提供急诊证明。

4、重庆市外生育的职工还需提供单位证明(加盖单位公章)和就诊医院出具的医院等级证明（加盖医院公章）；

5、产前检查费、生育医疗费、生育并发症医疗费以及计划生育手术费从医保基金支付的，生育保险基金不予支付。

6、遗传疾病基因检测的检测机构为“生物芯片上海国家工程研究中心”和“上海裕隆临床检验中心”

7、遗传疾病基因检测的医疗服务机构为重庆市计划生育科学研究所附属医院和各区县人中与计划生育生殖健康服务中心。

8、由生育基金支付的生育并发症类型如下表：（摘自渝劳社发[201*]17号）．．．．．．．．．．．．．．．．．序号产前并发症产时并发症产后并发症1妊娠高血压综合症子宫破裂产褥期感染2妊娠肝内胆汁瘀积症羊水栓塞产后尿潴留3前置胎盘产后出血乳腺炎4胎盘早剥宫颈及阴道裂伤晚期产后出血5母婴血型不合子宫内翻产娠中暑6妊娠糖尿病产科休克产娠期精神异常7急性脂肪肝产科弥散性血管内凝血8妊娠剧吐羊膜腔感染综合症9轮廓胎盘10血管前置11羊水过多12羊水过少13胎膜早破14胎儿宫内发育迟缓9、产前检查费、生育医疗费、生育并发症医疗费以及计划生育手术费不能从医保个人账户支付，否则生育基金不予支付。10、住院费用明细需提供总清单，在医院治疗结束后结账时由医院打印并盖医院收费章。11、终止妊娠类型中按每月30天计算，如：孕16周=16×7÷30=3.73月，为4个月以下流产。（摘自渝劳社发[201*]52号）

12、生育及其并发症和计划生育手术医疗费用符合本市城镇职工基本医疗保险药品目录、医疗服务项目目录等规定的，由生育保险基金支付（摘自《重庆市职工生育保险暂行办法》）。

13、婴儿的医疗、护理、保健等费用生育基金不予支付。（摘自渝劳社办发[201*]126

号）。

14、符合政策生育或终止妊娠指的是：计划内生育第一胎的；符合计划内再生育条件并经市或区县（自治县、市）人口与计划生育行政部门批准的；属于计划内生育但妊娠后流、引产的。（摘自渝劳社办发[201*]126号）

15、产前检查、生育及终止妊娠医疗费按生育的医院等级限额支付，具体如下表：（摘自渝劳社发[201*]17号）序号项目一级医二级医院三级医院院一产前检查300400500二分娩顺产或7个月以上引产1201*4001500或终难产1800201*2100止妊其中剖宫产250030003100娠医宫外孕250030003100疗费怀孕4月以上7月以下流产或650800850引产怀孕4月以下流产150201*5016、计划生育手术费用按医院级别限额支付，标准如下：（单位：元）计划生育手术一级医院二级医院三级医院放置（取出）宫内节455065育器皮下埋植术507080取出皮下埋植术455565其他绝育手术90100110输卵管结扎术400550700输精管结扎术250350500复通手术16001800201*人工流产术150201*5017、生育并发症待遇：限额+累计分段按比例，不分医院等级费用段费用额度支付比例自负比例500以内(含500)50010005001500(含)100080201*002500(含)1000703025003500(含)100060403500以上不封顶505018、产假天数方法：（单位：天）普通生育晚育多(N)胞胎难产(含剖4月以下宫外孕4月以上宫产、产钳人流流\\引产助产、胎头吸吮)90+30+N×15+15153042●女职工产假按自然天数计算，含法定节假日。（摘自渝劳社发[201*]126号）；●“已婚妇女二十四周岁以上生育第一个子女的为晚育”（摘自《重庆市人中与计划生

育条例》）；

●“女方未达到24周岁生育或一方是生育过子女者，不享受晚育待遇”。（摘自《重庆市人口与计划生育条例释义》）19、纳入生育保险支付范围的遗传疾病基因检测项目为：苯丙酮尿症基因检测(智障类)、遗传性药物耳聋基因检测(聋哑类)、地中海贫血基因检测(地贫类)。20、生育结束后，产前检查费、生育及终止妊娠医疗费、生育并发症医疗费及生育生活．．．

津贴一起结算，提供一套资料。21、生育生活津贴计算方法：（摘自《重庆市职工生育保险暂行办法》）生育生活津贴=生育上年本人月平均工资÷30天×产假天数

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