大中专院校代办零星报销申请单

大中专院校代办零星报销申请单

扩展阅读：学生报销医疗费通知

根据穗医管〔201*〕13号文件关于开展大中专院校代办参保学生基本医

疗费报销工作的通知

一、代办申报办法

（一）参保学生填写《大中专院校代办零星报销申请单》（见附件2），连同居民医保卡、有效身份证件原件（备查）以及居民医保卡正反面复印件、医疗费收据（发票）原件、医疗费用明细清单、病历复印件一同报学校医保管理部门申办零星报销。

（二）学校医保管理部门对学生提交的资料进行审核确认后，除居民医保卡、有效身份证件原件外，将其余提交资料收集整理，并在《大中专院校代办零星报销申请单》上盖章后将回执交参保学生。资料整理后按门诊（含门诊特定项目和指定慢性病门诊）和住院两类分别存放。

（三）学校按月填报《大中专院校代办零星报销申报表（门诊）》（见附件3）和/或《大中专院校代办零星报销申报表（住院）》（见附件4），并各打印一式两份，加盖公章后与学生提交的材料一同送学校所属行政区域的市医保局直属分局，集中办理零星报销。二、注意事项

（一）提交的代办零星报销资料一经受理，不再退回。（二）申报费用经审核后，符合规定的医疗费用由医保基金按比例支付，于受理后45个工作日内将支付金额直接划入参保学生的居民医保卡，划账信息不另行通知。

（三）在校学生寒暑假期间、因病休学期间，回到户籍所在地，或外地实习等期间在当地公立医疗机构住院、门诊特定项目及指定慢性病治疗发生的基本医疗费用，可由学校按本通知要求集中办理零星报销，或由学生直接向市医保局各直属分局申办零星报销。

（四）报销时请带齐上述证件并详细填写“大中专院校代办零星报销申请单”，前往校医院审核。（申请单可在下载）大中专院校代办零星报销申请单NO:参保人姓名有效身份证件手机号码费用类别居民医保卡号证件号码费用发生时间段□门诊（请选择：□1.普通门（急）诊□2.门诊特定项目□3.指定慢性病门诊）□住院发票总金额（大写）市医保局：本人现提出城镇居民医保基本医疗费用医保待遇零星报销申请，已向（学校名称）提交有效身份证件、居民医保卡及病历复印件进行校验核对，同时附上以下零星报销资料，承诺所提供的关于参保及就诊医疗信息的复印件等均为真实的资料，并请将报销后的医疗费划入居民医保卡对应的银行帐户。资料类型：□医疗费用专用收据（发票）张□居民医保卡正、反面复印件□医疗费用开支明细清单□病历复印件□其他资料：。参保人签名：申请时间：年月日学校意见：本校已校验该参保人有效身份证件、居民医保卡及病历复印件，并收齐以上零星报销申请资料。学校盖章：年月日备注：1.参保人的门诊费用和住院费用不能在同一份申请单中填写。2.本表格可到广州医保管理网下载（网址：）。回执参保人提交零星报销资料如下:□医疗费用专用收据（发票）张□居民医保卡正、反面复印件□医疗费用开支明细清单□病历复印件□其他资料：。

学校盖章：年月日

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