保险公司在核保与理赔方面的经营管理

保险公司在核保与理赔方面的经营管理

加强承保与理赔管理促进持续与稳健经营

摘要：结合这学期修的保险核保与理赔课程，对保险公司在核保与理赔方面的管理进行分析。保险公司经营活动由一系列相互联系、彼此制约的环节组成，包括营销、承保、理赔、合同维持、理赔、投资、计划与统计等。承保与理赔相互影响、相互促进，做好核保与理赔方面的经营管理，对于提高保险公司的经济效益和社会效益都具有十分重要的意义。

关键词：【承保】【理赔】【经营风险】【管理】

保险公司经营活动由一系列相互联系、彼此制约的环节组成，包括营销、承保、理赔、合同维持、理赔、投资、计划与统计等。保险公司的经营活动是经营过程和管理过程的统一。保险公司经营管理是为实现保险经营的合理化和取得最佳经济效益而对保险经营各环节及要素进行计划、组织、指挥、协调和监督的过程。保险公司经营保险业务有很多原则，其中一般原则有经济核算原则，随行就市原则，薄利多销原则。而特殊原则包括风险大量原则，风险选择原则，风险分散原则。

风险大量原则是保险经营的首要原则，但是保险经营中除了满足数量上的要求外，还必须满足质量上的要求，如果将大量的不符合保险公司承保要求的风险也予以承保，就会使保险公司的赔付率增加，影响保险公司的利润和财务稳定。而在理赔环节保险公司需要对出险的案件进行现场勘察，责任审定、赔款计算，最后向被保险人支付赔款，从而发挥保险经济补偿的职能与作用。理赔可以对承保业务和风险管理的质量进行检验，发现保险条款、保险费率的制定和防灾防损工作中存在的问题和漏洞，为提高承保业务质量、改进保险条件、完善风险管理提供依据。而且保险理赔对于保险公司信誉也是至关重要的。因此保险公司做好核保与理赔方面的经营管理，对于提高保险公司的经济效益和社会效益都具有十分重要的意义。

一、在承保方面的管理

承保是指保险人接受投保人的申请并与之签订保险合同的全过程。保险公司的承保程序包括制定承保方针、获取和评价承保信息、审查核保、做出承保决定、单证管理、续保等步骤。在整个过程中，主要存在着以下几个方面的风险：

(1)逆选择投保。由于受利益的驱动和资产保值的需要,有的投保人总是选择那些防灾能力差、风险大的标的向保险公司投保,致使保险公司赔款的概率明显加大,少数的甚至是承保后每年必赔。

(2)押宝式承保。由于无序和恶性竞争,也由于保费任务的压力,有的保险人为了扩大保险市场份额,在竞争中保持或取得优势地位,就象有的商店搞“跳楼大甩卖”一样,大幅度降低费率、实行高比例退费,以争揽业务,使某些承保几乎变成了一种赌博行为。一旦大面积出险,很容易招致企业倒闭或破产。

(3)超出能力承保。经济领域中没有无限责任保险公司,任何一个保险公司不论规模大小和组织形式如何,其承保能力总是有限的。保险人若超出自身资金、技术、人员等条件的限制,不管风险大小都敢承保,盲目地接受风险,随时都可能招致灭顶之灾。

(4)降低条件承保。保险公司接受风险是有条件、有限制地承保,是保险人借以控制风险程度的有效方法。如果由于竞争的原因忽视或放宽承保条件,无疑会增加标的的风险程度。如目前有些投保的企业非常困难,连保费都交不起,但有的保险人为了增加业务量,也为他们承保,以至保险市场上有了用赔款冲保费的情况。

(5)以赔促保。有的保险人为了“吸引”保户,抢、拉业务,在展业中先赔偿保户未保险财产的损失,然后再要其投保,使保险标的的不确定风险变成必然风险。

(6)赠与保险。即保险人无需投保人支付保险费即让其获得保险保障。这种形式虽有广告效应,但却使自己担载了很大的风险。

(7)承保质量不高。有的展业人员不看帐本、不看货物承保,保险人不坚持核保核赔制度,一旦出险,往往对不该赔的也赔了。

在管理方面，还存在着承保过程中存在众多的违规操作违反承保权限即授权规定，擅自承保超额标的、高风险标的。实务操作不规范，承保不验标的、不作风险评估、投保单填写不规范。盲目实行“包干赔付”和“无赔款退费”，违规支付手续费，擅自降低费率，跨地域承保，越“界限”承保，无条款承保，接受非法中介业务等。而且承保风险控制水平低。目标导向单一，缺乏风险选择。风险管理理念不强，未能建立起有效的风险管理信息系统，风险管理决策缺乏信息支持，风险管理理论滞后，风险管理人才不足。

在面对着这些风险的经营环境下，保险公司需要对可保财产进行认真的风险评估,通过评估确定承保范围、确定相应的保险条款,并明确保险人应负的责任。对高风险标的必须经专家评估并落实分保。同时,要严格把好核保、核赔关,建立核保、核赔专人负责制。要建立和坚持双人查勘制,做好查勘记录,如实划定保险责任和赔款金额并认真审核;要善于识别和防止形形色色的骗赔案,坚决杜绝道德风险的发生,以维护和保障保险双方的合法权益。

加强对承保风险控制,首先要强化成本意识,限制高亏损的险种,坚持“承保有利润”。对那些一保就亏,但政策性强、承保后对促进其它险种发展有好处的险种,也要坚持有条件的逐步开办。其次,应科学设定各级核保人的核保权限,做到分级多层次控制承保风险。这可以通过限定各级核保人的最高核保金额、核保标的范围和核保险种范围来实现。第三,应坚持验标承保,以便及时发现风险,实施相应的承保方针。第四,核保业绩应同核保人的经济利益挂钩,以增强核保人的责任心。第五,要认真抓好对代理人、营销员的业务培训、纪律教育和严格管理。第六,从技术的角度来看,还应科学应用各种承保方法以控制风险,如合理确定免赔额、限额承保、附条件承保、加费承保和拒保等。建立核保核赔制度,要立足于展业,着眼于理赔,寓制度于监督之中,使规范化管理形成相互制约、相互服务的有机整体,提高管理水平。

二、理赔环节的管理

保险的基本职能是补偿，而补偿的表现形式就是理赔，理赔的准确与否、及时与否、对保户的方便与否是保户最关心的、实实在在的内容。理赔是优质服务的出发点和归宿，也是保户满意与否的根本标准。而在理赔环节的管理过程中。主要的问题表现在以下两个方面：

(1)外部的骗赔。我国目前的商品市场上,假货层出不穷,诈骗屡见不鲜。保险市场亦不例外,骗赔的案例不断出现。当前骗赔的形式之复杂,手段之狡猾,数额之惊人,行动之胆大,令人瞠目结舌。有监守自盗式的骗赔,有少保多要式的骗赔,有提供假单证的虚假式骗赔等等。总之,外部的骗赔对保险公司的威胁越来越大。

(2)内部原因。第一,理赔制度不健全。有的虽有规章制度但也流于形式,核赔核损往往一个人说了算,为以赔谋私、虚假理赔提供了可乘之机。第二,人情赔款。因各种各样的原因,不少保险公司都或多或少地存在人情赔付的现象,虽然在某些情况下难以避免,有一定的合理因素,但其危害性却不容低估。第三,理赔人员业务素质不高。有的不具备相关的保险、法律、金融、会计、机械制造等方面的专业知识,在实际工作中不能合理定损和准确理算赔偿金额。第四,理赔人员思想政治素质偏低。有的不负责任,查勘现场不及时,致使有利的证据丧失;有的以赔谋私,为了谋取个人利益,不惜牺牲公司的利益,还有极少数的甚至内外勾结,与外部骗赔的人员共同作案。

除了存在的风险，在此环节的管理过程中，保险公司还存在着理赔审批环节多，理赔工作透明度差，核定损失不恰当，理赔规程和统一监管标准缺失等问题。

加强对理赔风险控制方面,对于公司经营的稳定性是至关重要的。主要是要严格按规范的操作程序进行。一是理赔人员受理案件后应及时填写出险登记,记录被保险人名称、出险地点、出险时间、出险原因、险别、损失标的以及估计损失金额,同时请被保险人填具出险通知书。二是坚持双人查勘制度,尽快进行现场查勘,确定是否属于保险责任范围内的灾害事故,并现场拍照,绘制现场平面图,查阅有关财务帐表,缮制现场查勘报告。三是有关职能部门和领导在审批案件时要认真把关,遇有疑点应及时查清,同时,该报批的案件要报批,不得越权审批案件。四是“防”字当先,与保户一起落实防灾措施,搞好防灾防损工作。五是要强化内控机制,如对理赔人员实行定期不定期的换岗交流。六是要做好计算机系统的控制,防止同一个标的在多处投保特别是多处超额索赔。

随着保险业的发展，保险公司业务改革过程中，其承保与理赔环节会暴露出一系列问题。比如:低估保险标的实际风险;在实际操作中违反承保操作规程，搜自降低费率;对承保风险控制水平低，风险管理理念不强，风险管理信息系统落后。在理赔管理环节中缺乏对被保险人的指导，使被保险人在索赔过程中处于十分被动的地位;在赔案处理过程中审批环节多，效率低下;理赔工作透明度差。

出现问题的原因是多种多样的.从主观上来说，传统的经营风险管理意识薄弱;片面追求保费收入而忽视承保利润的经营理念一时难以改变。从客观上来说，公司未建立标准的承保风险评价体系;理赔服务方法、手段落后;管理系统不完替;理赔人员素质待提高等等。而承保与理赔环节存在的问题会对公司造成了极大的负面影响。直接影响表现在:忽视风险管理，给公司业务经营带来巨大危害;传统的理赔方式无法适应目前的市场需要，导致理赔难度增大，赔付率升高。如果处理不好，这些问题会进一步影响保险业务的可持续发展和社会公信度的提升。

所以，保险公司需要采取各种措施，完善公司对承保与理赔环节的管理。对承保与理赔管理环节的优化则应从以下几个方面着手:.设立统一的承保风险评价体系;建立费率厘定标准体系:完善大型风险项目再保险机制;确立理赔管理在市场竞争中的核心优势地位;建立专业损失评估标准，及时、准确确定损失;采取各种措施，加快理赔速度。并且要严格执行财务制度,足额提取各项准备金,要加强对保费的管理,及时收缴存储保费,防止截留和挪用保费等现象的发生。切实加强内控机制的建设,健全各业务部门的自我约束机制,使之成为业务工作的组织者和监督者。应将自我监督工作是否到位作为考核业绩的一项重要内容。内部审计监督工作,要发挥其应有的作用，促使公司经营向着预定目标发展。

参考文献：[1]吴尚忠，《浅谈财产保险公司在承保、理赔中的安全经营》,《保险研究》1998年第8期[2].刘宽，，《保险公司服务的核心内容一理赔》，《中国保险管理干部学院学报》201*年第l期[3].高卫东，《承保风险与核保制度》，《中国保险》1999年第7期.[4].减家瑞，《中国保险缺什么》，《中国保险报》201*年12月27日第四版[5]陈麟辉,李宏祥,《财产保险公司面临的经营风险及特征》《,保险研究》1998年第5期

扩展阅读：保险核保与理赔考试重点

1.核保：是风险选择的过程，是实现保险经营中盈利目标的主要手段，是保险企业管理水平与状况的重

要标志。是寻求与标的的风险状况相适应的承保条件的过程。

2.核保工作原则：1）实现长期的承保利润2）以风险控制为基础，实施科学决策3）谨慎运用公司的承

保能力4）实施规范的管理5）有效利用再保支持6）通过风险改善建议，降低损失发生率和严重程度增强与客户的关系。

3.核保工作的的主要内容：1）承保选择：一是尽量选择同质风险标的的承保，从而使风险在量上得到测

定，以期风险平均分散；二是淘汰那些超出可保风险条件的保险标的。（承保选择包括事前选择和事后选择。事前选择使保险公司处于主动地位，若发现问题，公司可以根据具体的风险状况决定拒保或附条件承保；事后选择是保险公司对保险标的的风险超出核保标准的保险合同做出淘汰的选择）2）核保控制：保险人对投保风险作出合理核保的选择后，对承保标的的具体风险状况，运用保险技术手段，控制自身的责任和风险，以合适的承保条件予以承保。

4.保险公司控制道德风险主要措施：控制保险金额，避免超额保险，控制赔偿程度。

5.保险公司控制心理危机的主要措施：控制保险责任，设定免赔，实施共同保险，订立保证条款，设置

优惠条款等。

6.风险：是收益或损失的不确定性。7.风险特征：客观性，偶然性，可变性

8.损失频率=实际损失额/危险单位数；损失程度=实际损失额/发生事故件数

9.大数法则：当试验次数不断增加，事件发生频率接近一个常数时，其差额接近于零。保险的运作是集

合大量损失风险单位来降低损失发生的不确定性，从而准确预测风险的损失发生率，在此基础制定保费。

10.风险基本要素：1）风险因素（实质风险因素，道德风险因素，心理风险因素）2）风险事故3）损失11.可保风险：保险人可接受承保的风险，即符合保险人承保条件的风险，是风险的一种形式。

12.可保风险条件：1）大量同质的风险存在2）损失必须是确定的或可以测定的3）损失必须是意外的4）

保险对象的大多数不能同时遭受损失5）保险费必须经济合理13.保险利益：投保方对保险标的所具有的在法律上承认的经济利益。

14.最大诚信：投保人与保险人如实告知各自掌握的关于保险标的及保险条款的信息。

15.投保人告知内容：1）在签订合同时，投保人必须主动把有关保险标的的风险状况和其他重要事实告知

保险人2）合同订立后，如果保险标的的风险增加，应及时通知保险人3）若发生保险事故，投保人应及时通知4）如果有重复保险，要通告保险人5）在保险标的所有权发生转让时，投保人必须告知。16.理赔：在接受客户索赔、进行现场查勘与取证的基础上，展开保险责任审定、赔款理算，最终达致赔

付损失的决定或因损失不属保险责任而拒绝赔偿。

17.保险理赔功能：1）可以使被保险人遭受的损失及时得到补偿2）对核保和风险管理的质量进行检验3）

可提高保险企业信誉，扩大保险在社会上影响促进保险业务发展。

18.理赔工作原则：1）要树立为生产服务，为群众服务指导思想2）重合同、守信用、依法办事、3）坚

持实事求是，贯彻“八”字理赔原则“主动，迅速，准确，合理”

19.保险理赔任务：1）确定标的损失原因2）准确界定保险责任3）确定保险标的的损失程度和损失金额

4）确定被保险人的赔偿金额。

20.损失补偿范围与程度基本界定原则：以实际损失为限；以保险金额为限；以保险利益为限

21.损失补偿原则的几点阐释：补偿原则是保险合同最重要的原则，使用时应予以注意以下几点：1）在保

险财产遭受部分损失后仍有残值的情况下保险人在进行赔偿时要扣除残值2)若保险事故由第三方引起，保险人在赔偿被保险人的损失后取代其行使对第三方责任的追偿权3）在善意的重复保险情况下，如果各保险人的保险金额总和超过保险标的的价值，采用分摊原则分摊损失4）在不足额保险的情况下，对被保险人所遭受的损失采取比例补偿方式赔偿

22.定值保险合同：保险合同当事人将保险标的的保险价值事先约定，并在合同中给予载明作为保险金额的保险合同，当有损失发生时，按预先约定的保险金额赔偿，不论当时保险标的的价值如何。23.代位求偿权：保险人取代被保险人向第三者索赔的地位

24.被保险人权利与义务：1）保险赔偿前，被保险人需要保持对过失方起诉的权利2）不能放弃对第三者

责任方的索赔权3）由于被保险人过错致使保险人不能行使代位求偿的权利的，保险人可以相应扣除保险赔偿金4）被保险人有义务协助保险人向第三方责任方追偿5）被保险人已经从第三者取得损害赔偿的，保险人赔偿保险金时，可以相应扣除被保险人从第三者已取得的赔偿金额

25.代位求偿适用范围：1）保险人代位求偿的对象是对保险标的损失负有责任的第三方，但是保险人对被

保险人的家庭成员及组成人员的过失行为造成的损失不能行使代位求偿权2）代位求偿权不适用于人身保险

26.近因：造成保险标的损失最直接、最有效的、起决定性作用或起支配性作用的原因

27.意外伤害保险构成要素：1）人身伤害必须是意外事故造成的（三要素：意外发生，非本意的；外来原

因造成的；突然发生的）2）必须有伤害的客观事实3）意外事故与遭受伤害之间有着内在必然的联系28.意外伤害保险与一般财产保险的区别：1）意外伤害保险不是“补偿”性保险，保险事故发生时，保险

人按保险金额赔付，不会从补偿的角度考虑赔付是否合适2）保险人赔付以后，不能以代位求偿权向第三方追偿，即使事故是第三者责任造成的也是如此。3）不存在投保不足或超额投保的问题4）投保人可以指定保险金受益人

29.意外伤害：指外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件

30.风险选择：保险公司根据保险标的的不同风险水平进行审核、筛选、分类，以决定是否签发保单以及

如何签发保单的过程

31.风险选择过程：分为选择和分类。选择是保险公司评估每件投保申请并确定被保险人风险程度的过程。

分类是将被保险人分配到损失概率与其最接近的被保险人一组。进行风险选择最主要原因是保险标的的风险水平客观上存在着差异

32.人寿保险进行风险选择时考虑的因素：健康、职业、业余爱好和生活习惯等

33.健康因素：被保险人在投保时的身体状况，包括既往病史、家族病史、当前是否已患有某种疾病以及

该疾病可能的发展状况

34.职业因素：保险公司进行风险选择和分类时需要考虑的重要因素

35.优质风险组：预期死亡率明显低于平均水准且风险程度也低于平均水准的人群

36.标准风险组：也称标准风险体，指保险公司能够以标准费率接受的被保人群，即保险公司认为这一人

群的死亡率与预期平均死亡率是大致相符的

37.次标准风险组：也成次标准体，指风险程度较高不能按照标准费率承保，但可用附加特别条件接受的

被保人群

38.不可保风险组：包括拒保和延期，是保险公司不能接受的被保人群

39.逆选择：认为其损失可能性大于平均几率的人比认为其损失可能性等于或小于平均几率的人会更积极

投保的选择倾向，是投保人所进行的对其自身有利，对保险公司及其他投保人不利的选择

40.逆选择防止方法：首先解决信息不对称问题，其次可以通过投保年龄的限制、保险金额的限制、体检

的实施、缴费方式及保险期间的限制等加以限制

41.核保的过程：销售人员的危险选择（第一次危险选择）、体检医师的危险选择（第二次）、生存调查的

危险选择（第三次）核保人员的危险选择（第四次）

42.通过良好的核保，寿险公司在运营上可达到以下目的：1）避免逆选择，健全经营2）提高工作效率3）

减少保险纠纷4）利于提高客户服务质量，开拓保险市场

43.建立保险公司体检机构的优点：1）体检中心的体检结论更具有准确性为核保提供的资料更具价值2）

可以简化体检手续，缩短时间，适当控制费用，顺畅体检程序，提高核保效率3）为客户提供良好地体检环境和优质的体检服务避免和减少交叉感染的可能，给投保客户以良好的感受，利于提高公司形象44.特约体检医院存在的不足：1）临床医生对保险学知之甚少，不了解首先核保需求是什么，只能按照临

床医学观点审查，对核保不利2）体检费用较昂贵3）目前我国医疗体制不完善，存在漏洞且找关系出具假结果、假证明的事件时有发生4）在医院进行体检很难按照公司的要求对待客户

45.生存调查：简称生调，指保险合同成立前或复效时，由寿险公司进行调查人员收集被保险人的各种资

料，为决定保险合同的成立或复效提供依据的活动。

46.生存调查的目的：1）防范道德风险与逆选择2）维护寿险经营的稳健性3）促使客户如实告知4）规

范业务

47.生存调查中应注意的问题：1）生存调查人员对调查准备要详尽2）进行生存调查拜访时，先做好打交

道工作，再渐渐引进主题3）拜访时间一般和客户预约，可由客户决定，或提供时间给客户，不反对的话即可进行，也可采用突然袭击式4）生存调查的最佳地点为被保险人的住宅，因为从被保险人住宅的环境及装潢可以了解其生活基本状况及教育程度

48.核保员核保：核保人员根据业务人员的报告和投保单再次进行审核，判别是否可以承保或者以何种方

式进行承保的过程

49.次标准体的承保：1）加收保费（加龄法，增收额外保费法，职业加费）2）附加特别约定或批注3）

削减保险金法4）保险期限缩短法

50.延期承保：当被保险人危险因素的程度不明确无法给予准确合理的风险评估时，核保人员通常采用暂

时不予承保，即延期处理。

51.拒保体：被保险人的预期死亡率超过了通常规定的范围，其危险程度超过了次标准体

52.核保对年龄的具体做法1）为了保护未成年人的利益，并从保险原理出发，对未成年人有最高身故保

额的限制2）对40岁以上的投保者，需要进行比较系统的健康核保，尤其是对于首次投保者，应首先考虑其投保动机3）由于年龄过高的的被保险人风险较大，保障价值也小，故对最高投保年龄加以限制。这同时也是避免逆选择和道德风险的需要

53.体重指数（BMI）：BMI=Kg/M2(体重/身高的平方)，正常值为18~25，超过25为超重，超过30为肥胖，

低于17为体重不足

54.道德风险：对被保险人的死亡率产生影响的心理状态，是投保人为了谋取保险金赔偿或给付而投保，

然后促成或故意制造保险事故，骗取保险金的风险。

55.意外险的合理最高保额可高于寿险的原因：1)意外险应包含高残的医疗费用和被保险人晚年的生活费

用，不仅仅是子女的生活费用或遗产2)意外事故具有突发性被保险人意外身故比疾病身故给家庭带来的经济损失更大

56.保单持久性：一张保单或一批保单保持持久的生效状态

57.导致不佳保单持久性的主要原因：1）收入：低收入的保单所有人更可能出现保单失效情况2）职业：

低技能的工人显示有更高的保单失效率3）地址变更4）以前的失效情况5)缴费方式：月缴保费方式提示有更高可能的保单失效6）保险计划：定期险比起普通的人寿险来说有更频繁的保单失效58.危险职业者：在统计学上其意外伤害事故的发生率比正常人群的意外事故发生率显著增高的人59.人寿保险基本种类：定期寿险，终身寿险，两全保险60.定期寿险：在约定的保险期间内提供保障的寿险产品61.终身寿险：提供终身保障的寿险产品

62.两全保险：无论被保险人在保险期末生存还是死亡，保险人都要给付规定的保险金

63.健康险：被保险人在保险合同有效的期间内，如遭受意外伤害事故或患保险责任范围内的疾病，保险

公司则按照保险条款的约定，对因此而发生的医疗费用支出、住院津贴等以及失能收入减少承担给付保险金责任的保险

64.健康险的特点：1）以被保险人为受益人2）以疾病的发生率和意外伤害事故的发生率为保费计算的基

础3）逆选择较其他寿险多4）为了控制逆选择和道德风险，保险期限多为一年，少数为三年以上，且往往都会有或长或短的健康观察期限；理赔时往往有一定的免赔额65.意外险的特点：1）保险费的计算是根据保险金额的损失率而定2）保险金额的给付数额与伤害程度和

实际损失基本一致3）保险期限短，一般不超过1年4）保费低廉

66.重大疾病险核保考虑因素：1）与重大疾病有关的现病史2）与重大疾病有关的既往史3）吸烟与饮酒

等的特殊嗜好4）目前身体状况5）与重大疾病相关的家族史或遗传倾向6）年龄7）性别8）与重大疾病有关的职业因素

67.特殊人群核保时需注意的其他情况：1）兄弟姐妹之间保险差别较大2）子女的身故保额超过父母3）

为被收养者投保4）被保险人间断居住在两个家庭（如父母离婚时）5）被保险人有体格或智力发育异常6）病史记录中有频繁的或者原因不明的外伤或皮肤青紫淤血等（可能是家庭暴力结果）68.团体保险：使用一份总的保险单承保一团体中全部或部分符合投保资格的成员的一种保险形式，该保

险通常由一个组织（一个雇主一个机构）来投保

69.合格团体的原则：1）合格团体必须是已存在的团体，团体必须不是为了保险的目的而组织的2）成为

团体成员的条件必须清楚，必须有明确的资格定义，以排除某些单纯为了获取保险而加入团体的人3）为了保证风险的合理分布，团体有最低成员人数要求或者最低参保比例要求（定力最低人数目的在于1.减少投保团体的逆选择2.风险分摊，减少管理费用）4）全部投保，投保条件要求的一个最普通的例子是要求所有现时在岗、全职工作人员参加5）保险金额相等，或者保险计划中各成员利益等级合理分配，其利益必须有如实合理的标准确定6）时间统一7）团体保险的保单持有人应该够做一些人事管理以及直接与保险计划相关的管理工作8）团体中的成员要富有流动性，有固定的新成员来源前景9）参加团体保险的团体必须是长久存在的团体和稳定的团体

70.团体保费由单位全部负担保费的优点：1）简化办理的手续2）节省签约和管理费用3）税收上的优惠

4）全部员工参加保险5）单位对保险具有较大的控制力

71.团体保险费由单位和员工共同分担保费的优点：1）可增加保费2）增加员工的兴趣3）单位比较能够

充分运用保费分摊部分4）员工对保险具有教大的控制力

72.团体投保大团体的优势：1）团体死亡率和残疾率更接近精算基础2）赔付情况比较稳定，赔付率波动

少而小3）保费中管理费用所占比例小

73.团体保险费率厘定的三个原则：1）充分的保费以能满足管理费用及保险金给付之需要2）保费公平合

理每一被保团体的费率与其风险一致3）费率具有市场竞争性

74.免体检保额：一个团体保险的单个成员不经过个人体检核保而直接被接受参加保险的最高限额75.保险医学：建立在人身保险基础上，以医学理论和技术为基础，结合保险学，数理统计学，风险管理

学法律等相关学科在人身保险中综合运用的一门交叉性边缘学科

76.数值评点系统的100%（基本点是100）代表正常或标准风险，代表身体健康、财务稳健且有正常保险

需求的人。一般死亡率在75%~125%之间的被视为优质或标准风险，125%以上的被视为次标准体或拒保体

77.保险医学与临床医学区别：1）保险医学研究对象为参保人群，侧重估算预期寿命，研究目的是对死亡

率的影响，观察期较长2）临床医学的研究对象为患病人体，侧重于改善生存发展，研究目的是疾病的治疗和控制，观察期间是患者期间78.一般血压值超过180/110mmHg，通常要延期

79.心血管疾病的核保中投保寿险及重大疾病险的核保：血压控制较好、心电图、肾功能及眼底检查结果

正常者可加费承保；严重高血压、发病年龄较早如30岁前即患高血压、有并发症的拒保；恶性高血压一律拒保

80.冠心病分为五种临床类型：1）隐匿型冠心病2）心绞痛3）心肌梗塞4）心力衰竭和心律失常5）猝死

性冠心病

81.心肌炎核保资料：病例、体检资料（心电图，胸片）、最近的心电图检查、心脏病问卷

82.心肌炎核保要点：多数一过性病史已痊愈的投保者可标准承保。现患者拒保，完全康复不足六个月甚

至时间更长者需延期承保，完全康复时间较长，根据情况可以加费承保或标准承保。有并发症者视情况决定是否承保或加费承保

83.心肌病：是指伴有心肌功能障碍的心脏疾病，包括扩张型心肌病、肥厚型心肌病、限制型心肌病和致

心律失常型右室心肌病

84.心肌病的愈后不良，核保通常的方式是拒保

85.呼吸系统疾病核保体检资料：胸片、心电图、血常规、肺功能测试

86.病毒性肝炎：甲肝HAV，乙肝HBV，丙肝HCV，丁肝HDV，戊型肝炎，肝炎肝硬化，慢性HBsAg携带者87.感染年龄是评价乙型肝炎病毒携带者风险的最重要指标

88.贫血：在移动容积的循环血液内红细胞计数、血红蛋白量以及红细胞压积均低于正常标准者。其中以

血红蛋白最为重要，成年男性低于120g/L（12.0g/dl），成年女性低于110g/L（11.0g/dl），一般可认为贫血

89.保全：又称契约保全或保单保全，是指为保持保险单的效力而进行的一系列售后服务工作

90.理赔后的核保：1）附加险续保的核保2）新保的核保3）附加险理赔或拒赔后发现主险承保时的问题，

对主险重新核保，有时涉及其他有效保单4）主险理赔或拒赔后发现发现主险承包时的问题，对主险重新核保

91.人身保险投保单：保险人事先制订好的供投保人提出保险申请时采用的一种书面凭证92.保险单：保险人向投保人出具的同意接受投保人申请保险的书面凭证

93.暂保单：即临时保单，指保险人或者其保险代理人虽然同意承保但又不能即刻出具保险单或者其他保

险凭证

94.保险凭证：简化了内容和格式的保险单

95.人身保险合同区别于一般保险合同的特征：1）是有名合同2）是要式合同3）是附和性合同4）是有

偿合同5）是有偿合同6）是最大诚信合同

96.人身保险合同法律特征：1）主体具有自然属性2）保险金具有定额给付性3）保险期限具有长期性4）

关系人中包括受益人5）保险费具有储蓄性6）保险事故发生具有规律性7）保险费的收取具有非讼性8）不存在超额保险、重复保险和代位求偿

97.保险责任：保险人对于约定之保险事故所致的损害负给付保险金的责任

98.保险责任构成要件：1）被保险人在保险期限内遭受了合同约定的保险事故2）事故造成了被保险人损

害的后果3）保险事故与损害后果之间存在因果关系

99.意外事故特征1）意外须是非本意的行为2）意外必须是外来、突发且剧烈的事故3）意外必须是偶然

发生的事故

100.法定免责事由：保险法强制条款所规定的保险人责任免除事项，具体为1）违反告知义务2）保险欺

诈3）故意行为4）自杀行为5）犯罪行为

101.受益权：由被保险人或投保人指定的受益人在保险事故发生时直接向保险人行使的保险金的请求权102.受益权法律特征：1）主体是享有保险金请求权的受益人2）受益权只有在保险事故发生时才能转化为

现实的权力3）受益权不受受益人的行为能力及保险利益的限制

103.受益权与继承权的区别：1）取得方式不同（受益权是受让取得，继承权是通过继承享有遗产的分割

权）2）法律适用不同（受益权取得使用《保险法》，无需偿还被保险人生前债务；继承权在继承遗产范围内有为被继承者偿还债务的义务）3）受益权不能继承（若受益人先于被保险人死亡，受益权不能转给其他继承人。受益人为一人时，按法律规定，保险金作为被保险人的遗产）

104.受益顺序：1）原始受益人2）后继受益人3）法定继承人（法定受益人）4）未指定受益人或指定受

益人先于被保险人死亡或放弃、丧失受益权的，被保险人的法定继承人为当然受益人。各受益人中，原始受益人优于后继受益人，后继受益人优于法定继承人

105.特殊情况下受益人的处理：1）未指定受益人的根据《保险法》六十四条规定，作为被保险人遗产，

有保险人向被保险人的继承人履行给付义务2）投保人投保时指定受益人的，后又遗嘱变更受益人的，需书面通知保险人才有效，否则，保险人仍按照原保单指定的受益人给付保险金3）受益人故意谋害被保险人而丧失受益权的。若无其他受益人，作为被保险人遗产处理。若该受益人为继承人中其中的一个，由其他继承人继承。若只有一名继承人且为受益人的，收归国库。受益人丧失受益权，投保人已经交足两年保费的，保险人应当向其他权利人，退还保单现金价值4）共同灾难。当被保险人与受益人同时遇难，不能证明其死亡之先后，推定为受益人先死亡，保险金归属于被保险人的遗产5）失踪后的死亡推定。公民下落不明满4年，或因意外事故下落不明，从事故发生之日起满两年的，其利害关系人可向人民法院宣告他死亡6）团体人身保险合同受益人。受益人只要被保险人以书面的形式同意即可。

106.保险代理人特征：1）保险代理是一种民事代理，具有民事代理法律特征2）是基于保险人授权的委托

代理3）后果由保险人承担

107.保险法律责任：刑事法律责任、行政法律责任、民事法律责任

108.理赔时效规定：《保险法》规定，对属于保险责任的，保险人应当在与被保险人或受益人达成肌肤协

议后10天内，履行给付保险金义务。保险合同对保险金额及给付期限有规定的，保险人应按照合同约定给付保险金。保险人自收到给付请求和有关证明、资料之日起60日内，对给付保险金的金额不能确定的，应根据已有资料或证明可以确定的最低数额先予支付，最终确定给付金额后，应给予差额109.理赔调查基本原则：1）迅速及时原则（是调查工作的基本要求，是及时、准确、合理、及时结案的

基本保障，是服务质量的重要指标）2）实事求是原则（应当做到收集、分析、研究、审查证据过程中力求客观、全面，并做到有错必纠，有漏必查；不能先入为主，不能偏听偏信，调查人员需克服心理倾向和心理偏见）3）遵守法制原则4）保守秘密原则

110.证据的几种形式：书证、物证、视听资料、证人证言、当事人陈述、鉴定结论、勘察笔录111.证据的分类：1）原始证据与传来证据2）直接证据与间接证据3）本证与反证

112.政局审核要点：1）审核证据的数量是否充分，文件是否齐备2）审核证据材料是否具有客观真实性3）

审查证据材料之间是否具有一致性4）审查证据材料中鉴定材料的科学可靠性113.采证原则：1）客观性原则2）最佳证据原则3）证据关联性原则4）排除性原则

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