保险核保核赔

保险核保核赔

1、2、3、4、

核保是保险公司在承保前对可保风险进行评判与分类进而决核保的意义达到三赢，对保险公司、对客户、对业务员。人身保险核保流程;营销人员的核保、体检医师的核保、核保营销人员核保的注意事项：注意避免道德风险、仿制逆选择、

定是否承保以什么样的条件承保的分析过程。

人员核保、生存调查、

注意投保人的或被保险人的健康状况正确指导投保人填写投保单与有关专项问卷、营销人员报告书要准确详细5、6、

保险医师与临床医师的不同点;面对人群不同、目的不同、判体检医师核保过程中的注意事项;1受检人的身份验证、引导断的结果不同、

受检人如是告知、发现可疑详细记录、体检资料的保密、体检结果的处理7、

专职核保人员核保：在保险公司的核保人员根据前俩个核保环节提供的资料和报告书，经过综合分析觉得是否可以承包或以何种条件承保的过程8、

生存调查的方法：直接调查法与间接调查法间接调查：优点经过查证的见解信息一般较为客观并可减少道德风险和逆向选择，缺点时效慢成本高且如果被客户知悉会引起不必要的误会影响保险公司形象。直接调查的优点：最直接，最经济而且不会引起客户反感缺点受访者有意隐瞒时不宜获得事实真相。9、

核保结论及最终分类标准体：是以标准保险费率承保的被保险人群体的总称。次标准体是指被保险人面临健康或非健康损害因素致使其死亡率超出标准死亡率一定比例以上的投保体的总称。

10、健康因素的评估：年龄、性别、身体机能状况、病史、家族史。11、道德危险：是对被保险人的死亡率产生影响的心理状态，是投保人为了谋取保险金赔偿或者给付而投保，然后促成或者故意制造保险事故骗取保险金的风险。12、逆选择：是指投保人所进行对其自身有利，对保险人及全体保户不利的选择，它是一种对抗保险人危险选择的倾向，逆选择在人身保险中的存在比较普遍。

13、人寿保险的犯罪：故意制造保险事故；捏造保险事故，伪造不真实的保险事故，利用假象榨取保险金；保险事故后的欺诈行为。14、如何避免人寿保险的犯罪

15、职业：人们从事的职业以经济收入为目的专职或者兼职的工作16、职业危险：职业意外危险、健康危险、生活习惯

17、财务核保的信息来源：投保单、业务员报告单、体检医师报告、财务问卷、财务会计报表

18、P加费法（长期均衡加费法）：是指在缴费期间内根据危险程度加收额外风险均衡保费的承保方法。

19、恒常性风险：影响死亡率及重大疾病发病率的风险在投保年期内保持恒定。

20、千分率加费法（短期加费法）：是指在额外风险存在的期间内，按投保风险金额的千分率加收短期保费的承保方法

21、延期法：是指被保险人的风险暂时无法确定需要进一步观察取证，延缓一段时间再做评估。

22、变更法：何时使用变更险种和变更保额两种

23、财产保险核保的程序事前选择：审核单证及投保条件、风险评估、确定承保条件及费率、审批。事后选择：对于投保人隐瞒欺诈等严重违约行为一经发现可以解除未满期契约、拒绝续保24、财产保险风险因素分析：保险财产性能及构造、保险财产的用途、保险财产的环境、保险财产重要防护部位及防护措施状况、检验有无正处于危险状态中的财产、检查各项安全管理制度的制定和执行情况

25、机动车辆：是指由机械动力装置来驱动能在道路和特定场地行驶的各种运载牵引工具及专用车辆的总称。所有权、使用权、租用权、保管权才认为对机动车辆有可保利益，可以为车辆投保。26、企业财产保险是以企业、机关、事业单位、团体为保障主体，以其独有共有或代管的财产为保险标的以保单列明的自然灾害和意外事故为保险责任的保险。

27、企财险中不保财产原因：其价值用货币较难衡量；本身不是实际物资，风险大而且特殊；与国家政府的有关规定相冲突；应属于其他财产保险承保范围。

28、索赔：是指被保险人或受益人在保险标的因发生保险事故而遭受损失或者在保险合同的期限届满时依据保险人签发的保险单，及有关规定向保险人要求赔偿损失或者给付保险金的行为。29、索赔的前提：其损失必须是投保风险意外造成的；必须尽快通知保险人；必须向保险人提供保险承保的证据并说明保险损失的详细情况；索赔必须符合法律规定符合保险的基本原则和保险类型；索赔金额必须恰如其分。

30、索赔程序：出险通知；采取合理的施救保护措施；接受检验；提供索赔单证；领取保险金；开具权益转让书。

31、理赔：是保险人在保险期限内对保险标的因发生保险事故而受的损失或被保险人发生的灾害事故进行处理并给付保险金的活动。

32、人身保险理赔：是保险人按照《保险法》的规定和保险合同的约定对被保险人发生的死亡伤残疾病等事故决定是否承担保险责任，以及如何承担保险责任的处理过程。

33、人保理赔流程：接案、立案、初查、调查、理算、复核审批、结案归档

34、初审的主要内容：审核出险时的保险合同是否有效；审核出险事故是否为保险责任范围内的事故；审核申请人所提供的资料是否完整有效；审核出险人是否需要进行伤残观察；审核出险事故是否需要理赔

35、复核内容及要点：确认（出险人、保险期间、出险事故的原因及性质、保险责任、证明材料的完整性和有效性、理赔计算准确与完整性

36、宣告死亡是指公民下落不明满一定时间，人民法院依据利害关系人的申请，以审判程序宣告该公民死亡的法律行为。37、预付赔款：当发生保险责任事故时,为使被保险人及时得到救治或补偿,按所能确定的最低限额预先支付部分赔款的行为.38、猝死:①死亡急骤，②死亡出人意料，③自然死亡或非暴力死亡

平指平时貌似健康的人，因潜在的自然疾病突然发作或恶化，而发生的急骤死亡。急性症状发生后即刻或者情况24小时内发生的意外死亡。目前大多数学者倾向于将猝死的时间限定在发病1小时内。猝死严格来说应属于疾病死亡范围。

39、宣告死亡的认定：①公民下落不明满4年的，或者因意外事故下落不明满2年，或者因意外事故下落不明，经有关机关证明该公民不可能生存；②经利害关系人申请；③人民法院依照法定程序宣告

40、宣告死亡注意事项：①如投保人为被保险人本人，而导致无法继续交纳保费时，应视具体情况处理。②宣告死亡的被保险人重新出现或者确知其没有死亡，应追回已给付的保险金。③下落不明满４年的被保险人宣告死亡，按疾病死亡给付；若因意外事故下落不明满２年被保险人被宣告死亡的则可按意外死亡给付。41、健康保险是指以被保险人在保险期间内因疾病、分娩、意外伤害所致的医疗费用损失或收入损失为保险责任的保险。

扩展阅读：财产保险核保核赔实训要求

《财产保险核保核赔》实训课（学习指导书）

一、实训目的和基本要求：

通过实训，要求学生掌握财产保险核保流程，熟练保险承保单证及保险理赔单证的填制，能结合财产保险课程所学知识，解决承保和理赔中的具体实际问题。二、实训的原理与方法：

1、教师对核保核赔流程进行讲解。

2、学生参观消防实训基地，掌握火灾保险相关知识。3、学生实地检查，对学院进行风险评估。4、学生填具投保单、保险单。

5、请实务专家介绍承保、理赔具体事项。6、学生填具保险理赔有关单证。

7、到保险公司承保、理赔中心参观学习。三、实训场地：

1、503保险实训教室2、学院

3、湖南防灾教育馆

4、保险实训基地（保险公司）四、实训材料

1、财产保险基本险或综合险投保单2、财产保险基本险或综合险保险单3、财产保险风险问询表4、出险通知书5、赔款计算书6、现场查勘记录7、现场查勘报告8、拒赔通知书

9、预借赔款申请书10、赔款收据

11、空白大纸张、尺子、水彩笔五、实训课时分配：总课时28节

实训一

实训内容：

学院风险分析（针对企财险）步骤和方法：

1、教师讲解火灾及其他风险检查时的要点

2、按学习小组为单位在学院范围内进行风险检查

3、每学习小组将检查出来的风险用系列图形进行描述4、风险检查情况填写《财产保险风险问询表》5、教师对每组绘制的风险说明图进行点评教师讲解内容：

企业财产保险在承保前首先必须对被保险人、保险标的进行风险评估。一、选择被保险人1、道德危险因素

①被保险人的财务状况②被保险人对保险标的是否有保险利益2、心理危险因素

①被保险人的安全管理水平②职工的工作责任心二、选择保险标的

（一）火灾风险的大小1、建筑物

建筑物的建筑等级建筑物的占用性质

建筑物的防火分隔和防火间距建筑物的高度和屋龄防火设施2、其他可燃物

分析被保险单位有无其他可燃物，爆炸品、可燃气体、易燃液体、易燃固体、自燃物品及准自燃物品，主要分析这些可燃物的燃烧爆炸危险特性，分析研究检查被保险人对可燃物在安全生产、储藏、运输等方面是否

严格遵守有关安全管理制度。3、点火源

明火引起火灾：用火不慎

玩火

他人纵火精神病放火

违反安全爆炸规程

②电气火灾：电气线路火灾电气照明火灾电热设备火灾电动机火灾③其他火灾：雷电、烟花鞭炮、摩擦撞击、吸烟、自然等。

（二）其他风险大小

结合学院的情况，分析学院可能发生的风险。附1：风险评估图1、安全检查表

2、系统图

3、鱼刺图

4、心智图

××财产保险有限公司

财产保险风险情况问询表

本风险情况问询表为号投保单的组成部分。投保人应如实、详细填写。投保人：

1、建筑物状况高度层占用性防火措灭火设施及名称结构（米）数质施器材

说明：（1）建筑物的结构指钢筋混凝土（A）、砖木（B）、简易建筑（C）

（2）建筑物的占用性质指写字楼（A）、商场（B）、宾

馆酒楼（C）、娱乐场所（D）、仓库（E）、生产车间（F）、其他（注明）

（3）防火措施指禁止吸烟和使用明火（A）、禁止乱拉乱

接电线（B）、使用防爆型照明灯具和电器设备(C)、装有导除静电装置(D)、装有防雷电装置(E)、其他(注明)

（4）灭火设施及器材指室内消火栓（A）、室外消火栓

（B）、火灾自动报警系统（C）、火灾自动灭火系统（D）、手提灭火器（E）、消防水源（F）

2、仓储物品

（1）主要物品名称家用电器服装百货

燃烧性□易燃易爆□可燃□难燃或不燃□

（2）易燃易爆物品是否存放在独立的危险品仓库内是□否□3、生产状况

（1）原材料、半成品、成品的名称（2）生产工艺采取的是

常温□常压□高温□高压□（3）生产过程为自动化□手工操作□（4）生产过程中有无使用易燃或易爆材料有□名称无□（5）生产过程中有无可燃性气体或粉尘产生有□名称无□

（6）主要危险隐患有几处？座落地点：4、以往损失情况

（1）以往有无发生损失有□无□

（2）暴雨或洪水灾害次，最近一次发生于年月

日，造成财产损失金额元。

（3）火灾或爆炸事故次，最近一次发生于年月

日，造成财产损失金额元事故原因

5、防洪设施及措施

防洪墙□防洪闸门□沙袋□抽水机□

排、蓄水沟、塘有□无□

仓储物品加垫板□汛期建立24小时值班制度□

6、防盗状况

（1）防盗设施及措施

围墙防护设施□防盗警报装置□专职保安员或门卫□

夜间、工休日和节假日均有人值班□出入大门登记制度□

（2）高价物品的保管方法专管有□无□兼管有□无□7、安全生产组织及管理

（1）有无组建消防队专业□义务□无□

消防队的人数20人主要装备、设备消防泵五台

（2）有无建立安全生产责任制或防火安全责任制有□无□

（3）有无安全生产或防火安全管理组织

有□名称无□

（4）有无制定安全操作规程有□无□（5）有无取得由消防部门颁发的消防合格证书

有□无□

保人（签章）

月日

6投年

实训二

实训内容：

参观湖南防灾教育馆步骤和方法：

1、先看火灾电视录像片，了解火灾基本知识、防火基本知识、救火基本知识。

2、参观展览：由讲解员向学生讲解有关火灾安全方面的知识、介绍消防设备和设施

3、学生模拟试验①模拟火灾逃生②模拟火灾灭火方法

实训三

实训内容：核保流程（承保流程）步骤与方法：

1、教师先介绍承保各流程

2、学生填制财产保险基本险或综合险投保单及保险单一、承保程序

1、填具投保单2、验险

3、缮制保险单4、复核签章5、单证流转6、批改手续

二、承保中心主要业务工作1、投保验险工作2、风险评估工作

3、承保信息录入工作4、核保工作5、分保工作

6、超权限业务报单审工作7、出单工作

8、单证管理工作

9、注销保险单、终止保险合同工作

三、承保工作流程

1、投保验险工作流程

①接受投保②验险

③批改申请

2、承保信息录入工作流程

①投保单、批改录入②保险单补录

③其他险种保单的录入3、核保工作流程

①承保权限内核保②自动核保③核保日报表4、分保工作流程

①拟定分保意见

②审核并提交分保意见

③对已办分保的业务及时标识④临分业务的批改

⑤理赔、出险业务报送

5、超权限业务报审工作流程

①报批材料：项目背景及标的情况介绍；

风险评估资料及对风险控制的初

步意见；

项目承保的历史资料和损失记

录；

拟定的承保方案；保险安排建议；

与客户协商、谈判的基本情况；上级部门要求的其他资料

②批复信息下达

③报批业务执行情况的反映④超权限业务承保方案调整⑤超权限义务批改

承保流程图

⑩承保信息岗进行数据分析处理⑨编制、核对核保日报表⑧报合同分保资料⑦出单否是⑤超权限或特殊业务按授权管理要求报审，同时提交承保条件、风险评估情况、初步核保意见以及再保险意见等是否需要临分⑥办理分保手续否是是否超权限④核保员按规定核保③出单员将保单要素及初步承保意见，提交核保员否是是否需风险评估②风险评估①支公司接到投保、批改申请，复核、验险后签署承保意见，交出单员注：虚线以内是属于承保中心的工作流程。出单员承担第①、③、⑦项工作；风险评估岗承担第②项工作；核保岗承担第④、⑤项工作；分保岗承担第⑥、⑧项工作；承保信息岗承担第⑨、⑩项工作。

2、风险评估流程图

支公司接到投保是判断是否需报风险管理委员会、专业评议组风险管理委员会、专业评议组委托常务工作小组进行风险评估否判断是否需做风险评估、承保中心是否要求做风险评估否是收集资料提交承保中心核保实地勘验意见通知支公司提交审核撰写风险评估报告根据风险评估情况，支公司拟定承保意见

3、分保业务流程图

按照有关自留额标准或业务实际情况，核保岗会同分保岗拟定分保的方案不超过本级承保权限，核保岗会同分保岗拟定分保方案超过本级承保权限，核保岗会同分保岗拟定分保方案，连同详细的承保条件和充分的风险评估材料上报上级承保管理部上级公司决定分保方案、进行临分询价，并反馈处理结果拟进行临分的业务报再保险部，进行询价出单编制、上报分保账单和分保材料分保账单送交财务中心

附录1财产保险综合投保单

注意：请认真阅读所附条款如实详细填写投保单××财产保险有限公司

财产保险基本险投保单

投保人：投保单号码：

投保标的项目基本险特约保险标的总保险金额（大写）（小写）

14

以何种价值投保保险金额费率（‰）保险费(元)附加险总保险费（大写）（小写）保险责任期限自年月日零时起至年月日二十四时止有无就本投保标的向其他保险公司投保相同保险？特别约定投保人兹声明上述所填内容（包括投保标的明细表及风险情况问询表）属实，同意以本投保单作为订立保险合同的依据；对贵公司就财产保险综合险条款及附加险条款（包括责任免除部分）的内容及说明已经了解；同意从保险单签发之日起保险合同成立，发生保险事故时，投保人未按约定交付保险费，保险公司不负赔偿责任。地址：开户银行：电话：银行帐号：联系人：行业：邮政编码：所有制财产座落地址：

投保人（签章）共个地址占用性质：年月日

附录2财产保险综合保险单

财产保险综合险保险单（副本）

保险

单号码

鉴于（以下称被保险人）已向本公司投保财产保险综合险以及附加险，并按本保险条款约定交纳保险费，本公司特签发本保险单并同意依照财产保险综合险条款和附加险条款及其特别约定条件，承担被保险人下列财产的保险责任。

保险标的综合险项目以何种价值投保16

保险金额费率（‰）保险费(元)特约保险标的总保险金额（大写）（小写）附加险总保险费（大写）（小写）保险责任期限自年月日零时起至年月日二十四时止特别约定

被保险人地址：电话：邮政编码：行业：所有制：占有性质：财产座落地址：××财产保险有限公司（签章）共个地址

年月日

经（副）理：会计：复核：制单：

被保险人收到本保险单后请即核对，如有错误立即通知本公司。

实训四

实训内容：财产保险核赔流程步骤与方法：

1、教师讲解理赔流程2、学生具体操作流程3、赔案实例学习

一、财产保险理赔程序1、受理事件

①出险登记，填写“出险报案登记”并由被保险人填写“出险通知书”

②查抄单底（或复印保险单）③登记立案2、现场查勘

①查出险时间，看事故是否在保险期限内发生②查出险地点，看事故是否发生在保险财产地址③查出险原因，看事故是否属于保险危险④现场拍照

⑤现场施救处理⑥查对财会账表⑦估计损失金额

⑧索取出险证明及损失清单⑨撰写现场查勘报告3、责任审核

①根据投保情况、报案情况、现场查勘情况综合审核保险人对案件是否应该负责赔偿。②保险合同是否有效

③是否属于保险责任范围④是否属于保险财产⑤是否在保险期限内⑥是否准确定损

⑦是否属于第三者责任⑧索赔是否具有欺诈4、核定损失

①核实受损保险财产的范围

②核实受损财产数量③核实受损财产金额5、损余处理

①合理作价并在赔款中扣除②收回损余物资的手续③损余物资处理前的鉴定④损余物资处理的手续

⑤登记“损余物资回收、处理登记簿”6、赔款计算7、赔付结案

①核对并审批各项单证②签发“赔款通知书”③缮制“赔款批单”

④登记“赔款案件登记簿”二、理赔工作流程

一般赔案查勘定损工作流程1、接到专线信息员调度后，查勘定损人员应及时与报案人联系，确认事故地点并迅速赶赴现场查勘。2、现场查勘由双人完成，抵达现场后，应核实受损标的及地址是否与保单所载内容一致，查明事故原因，对原因不明或有疑点的应会同保户及相关职能部门共同保护现场。3、与保护协商，制定施救方案4、做好现场拍照，并绘制草图

出险地点，现场概貌，受损数量，受损程度5、对照保单进行查账，做好查账记录6、确定受损程度7、公估中介定损

8、缮制保险财产损失清单，签定损失确认书9、向专线反映定损情况10、整理移交定损资料核赔工作流程1、参与查勘过程

2、根据保单，对现场查勘情况及事故证明、检验报

告等有关资料判断是否属于保险责任

3、核定损失范围、程度、金额等是否准确合理4、核定赔款及施救费用等计算是否准确无误5、出具核赔意见

①对于赔案所附资料不齐全或理算错误的，退回相关岗位

②发现有疑点的，提交主任室

③对于不属于保险责任的案件，按拒赔案件工作流程处理

④同意赔付的案件出审核意见后，及时移交，超核赔极限的报上级核赔三、理赔流程图

1、理赔实务操作整体流程图

客户报案支公司95518专线接报案调度理赔/客户服务中心查勘定损岗查勘是转否是否同城范围内出险报案支公司业务岗查勘估损查勘资料移交理赔/客户服务中心查勘定损岗定损查勘定损资料移交理赔/客户服务中心综合岗同城支公司查勘定损资料移交是否同城支公司承保业务支公司业务岗立案、资料配对是是否超权限通知案立客户资料理赔/客户服务中心医疗审核岗审核是否支公司业务岗定损客户资料否是理赔/客户服务中心综合岗立案、资料配对是是否医疗审核医疗审核人员审核否是否医疗审核否支公司业务岗理算理赔/客户服务中心理算岗理算理赔/客户服务中心核赔岗核赔是是否超权限否财务中心或支公司支付赔款业务岗核赔结案

企业财产险业务日报表编号：

(城市/农村)

20年月日保险单(批单)号码

24

起企企保业业险名性期期承保保险金费率保无赔款优待启额（元）（‰）费称质限年月日数件金数额本月合计本月合计本月累计复核制表

保险类别：批单(副本)保险单号码：被保险人：批单号码批文：

25

保险公司盖章

经办人复核登录会计签发批单日期年月日

保险到期（续保）通知书

贵单位号保险单将于年月日到期，

请于到期日前办理续保手续。特此通知。

××保险公司

年月日

保险出险通知书保险险别投保人名称保险单或凭证号码批单号码

保品名称保品所在地航程起讫运输工具字第号字第号27

自经至名称及号次自起保险期限保险金额年月日至止上午出险地点出险日期年月日时下出险情况，主要原因及施救经过：损失估计：保险公司签注意见：赔案编号投保人（或单位）签章报案日期年月日注：1、本通知书应由投保人（或单位）于出险后

立即填写一份经签章后送保险公司。2、本通知书所列有关各栏（“保险公司签注意见”除外）均应由投保人详细填写以便进行处理。

出险案件登记薄立案编号：

28

被保险人保单号码出险日期出险险别运输工具名称及号次出险地点出险原因及损失约计：报案日期抄单日期处理情况年月日年月日联系人现场查勘日期电话年月日查勘人赔付日期年月日记录人年

月日

现场查勘报告被保险人保品所在地保单号码保险金额保险期限险别出险地点出险日期年月日时分出险原因经过：损失情况：查勘处理意见：查勘日期查勘人

预借赔款被保险人

30

年月日

申请书

险别保险单号码保险金额起保险期出险日年月

年月限日期日时止保险责任申请理由及预借金额：损失金额（被保险人盖章）年月日县（区）公司报批意见：

负责人：（盖章）年月日批复意见：年（副）经理：月日注：此表一式三份，一份附赔案卷内；一份计财部门作记账凭证附件；一份公司存查。

拒赔或注销案件报告表

字第号

20年月日赔案号码保户保险金额保险类别保品损失约数保单号码出险或造成事故原因拒赔或注销理由（须详细说明）保户反映负责人经办人制表

拒赔（注销）案件登记簿（）险

日期立案拒案被保险人保拒赔（注单号码销）原因备注月日编号编号权益转让书

你公司签发的第号保险单承保我单位财产，保险金额为人民币，于年月日出险受损.根据

应由第三者负责赔偿损失.除按照保险单条款第条规定,请你公司将上述损失人民币(大写)￥先予赔付.先将追偿权转移给你公司,并协助你公司共同想第三者追偿损失.此致××保险公司被保险人盖章＿月日

财产保险有限公司赔款计算书

被保险人保险单号码保险标的名称保险金额出险原因险别出险日期保险责任期限赔款计算：经办公司意见（盖章）：经理：复核：经办：地（市）公司意见（盖章）：经理：复核：

37经办：省公司意见

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